安小娟，李显文，杨孟雪，杨波，李凤萍，叶凡豪（遵义医学院附属医院内分泌科，贵州遵义563003）

·病例分析·

2型糖尿病酮症酸中毒合并重度急性高磷血症1例报道

安小娟，李显文△，杨孟雪，杨波，李凤萍，叶凡豪
（遵义医学院附属医院内分泌科，贵州遵义563003）

糖尿病，2型；糖尿病酮症酸中毒；高磷血症；病例报告

糖尿病酮症酸中毒可合并严重低磷血症，罕见合并有严重高磷血症，急性高磷血症可致继发性甲旁亢、钙磷沉积变化、维生素D代谢障碍、肾性骨病，与冠状动脉、心瓣膜钙化等严重心血管并发症密切相关，但临床医生往往对血磷代谢异常重视不够。近期本科收治1例2型糖尿病酮症酸中毒合并急性重度高磷血症患者，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料患者，男，60岁。1年前开始出现典型糖尿病症状及双下肢水肿，于2014年6月1日入本院多次查血糖后明确诊断为“2型糖尿病”，规律以精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（优泌乐25）早餐前15min20U、晚餐前15min 16U皮下注射；二甲双胍0.5 g，口服，每天3次；罗格列酮4mg，口服，每天1次，进行降糖治疗，但未规律检测血糖。1个月前开始出现视物模糊、视力下降，双下肢肌肉酸痛；半个月前感乏力症状明显；10 d前自行停用胰岛素治疗，逐渐出现口渴、多尿等症状加重，感呼吸有异味，为进一步诊治而就诊，近来无恶心、呕吐，无气促等不适，无口周及指（趾）尖麻木及针刺感，无手足抽搐。近期无质子泵抑制剂使用史，无过量维生素D治疗史，无静脉注射或口服高磷药物史，无血液系统肿瘤史，无骨痛、贫血病史。入院查体：体温36.4℃、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压135/71mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）、体质量93 kg、身高168 cm、体质量指数31.14 kg/m2、腰围145 cm、臀围105 cm，肥胖体型，神志清楚。全身皮肤及黏膜无黄染、出血点，肢端皮肤干燥，全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽无充血，舌质稍干，扁桃体无肿大，甲状腺不大，心、肺、腹查体未见异常。双下肢轻度水肿，双下肢可见密集的色素沉着，无腱反射亢进，双足背动脉对称减弱。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规、大便常规、肝肾功能未见异常。尿常规：尿葡萄糖+++，尿酮体++。24 h尿微量清蛋白8.46mg。血气分析：pH7.383，实际碳酸氢根：17.0mmol/L，剩余碱-6.6、二氧化碳分压：29.2mm Hg。入院后多次查电解质结果显示磷升高明显（表1）。尿酸：449μmol/L。血脂：三酰甘油28.65mmol/L，总胆固醇16.65mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇3.52mmol/L。空腹血糖：11.82mmol/L，餐后2小时血糖：13.47mmol/L。空腹C肽：328.3 pmol/L，餐后2小时C肽：327.6 pmol/L。糖尿病自身抗体阴性。糖化血红蛋白：14.10%。心肌酶：肌酸激酶（CK）445U/L，α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）：220U/L。血渗透压：318mOsm/L，尿渗透压：791mOsm/kg，血淀粉酶：56U/L，尿淀粉酶：201U/L。维生素D＜3.00 ng/mL。全段甲状旁腺激素：58.4 pg/mL。红细胞沉降率：2mm/h。皮质醇未见异常。甲功游3项未见异常。腹部彩色多普勒超声（彩超）提示脂肪肝。双下肢动静脉彩超未见异常。甲状腺彩超提示甲状腺低回声结节。心电图显示正常。诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性高血压2级很高危险组、单纯性肥胖、高磷血症原因待查、脂肪肝、维生素D缺乏症、色素性紫癜性皮肤病、高脂血症、甲状腺结节、原发性痛风（缓解期）。

表1　患者入院后电解质相关指标变化情况（mmol/L）

1.2方法与结果降糖采用优泌乐25和二甲双胍进行；酮症酸中毒采用对症补液治疗；改善循环采用银杏达莫；降压采用左旋氨氯地平片进行治疗；调脂采用苯扎贝特分散片、荷丹片；保肝采用还原性谷胱甘肽；维生素D缺乏采用维生素D2注射液。患者入院前3 d多次检测血磷水平一直较高，最高达5.59mmol/L，血钙未见明显降低，患者并无特殊不适。住院期间经对症补液，降血糖后，患者血磷逐渐下降恢复至正常（未采取针对性降磷药物），出院时磷0.91mmol/L，钙2.15mmol/L，镁0.96mmol/L。

2　讨论

糖尿病酮症酸中毒是一种常见的内科急症，也是糖尿病最常见的急性并发症之一，发生电解质紊乱是常事，但发生严重高磷血症罕见。

正常血浆磷波动在2.5～4.5mg/dL（0.81～1.45mmol/L）之间。健康人每天的磷摄取量为1 g左右，60%～70%由小肠吸收。血浆内游离磷能从肾小球滤出，滤出的磷80% ～90%在肾小管被重吸收，仅10%～20%由尿排出体外。这部分由尿排出的磷，约占每天体内磷外排量的70%；另外30%由肠道排泄。体内磷代谢的动态平衡主要由甲状旁腺激素、1，25-二羟基维生素D3、降钙素等来调节维持。钠依赖转运途径是肠道磷吸收主要方式之一，钙途径由NPT2b蛋白以3Na+∶1 HPO42-的比例，以最大亲和常数（Km）为10mol/L将磷从肠腔刷状缘外转至基底侧。以往研究发现，钠依赖转运途径约占总磷转运量的30%～80%。目前已经发现有许多因子可直接或间接调节NPT2b的表达和（或）肠道磷的钠依赖转运途径。有研究发现，代谢性酸中毒时机体为了恢复酸碱平衡，肠道NPT2b的表达增加，同时钠依赖肠磷吸增多［1］，可导致血磷水平升高。

严重急性高磷血症的原因多与肾功能减退，同时机体过量摄入磷酸盐有关［2-3］，其他相关文献报道高磷血症也可见于急性肿瘤溶解综合征、甲状旁腺功能减退症、假性甲状旁腺功能减退症、维生素D过量、多发性骨髓瘤所致假性血磷增高、近期使用质子泵抑制剂、代谢性酸中毒等，高磷血症可引起异位钙化包括血管平滑肌钙化、骨重建紊乱等［4］。

酮症酸中毒时，由于渗透性利尿、摄入减少及细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出现低血磷症。但罕见合并有严重高磷血症，如果处理不当会导致患者救治失败。患者糖尿病酮症酸中毒诊断明确。入院后检测电解质可见血磷水平升高明显，最高达5.59mmol/L，患者既往无血液系统肿瘤史，无过量维生素D治疗史，无静脉注射或口服高磷药物史，无骨痛、贫血病史；故该患者急性高磷血症暂不考虑上述相关疾病所致。患者入院后多次查肾功能正常，无急性或慢性肾功能衰竭，故患者血磷水平升高也不考虑肾衰竭所致血磷排泄障碍所致。为明确高磷血症原因，进一步查甲状旁腺激素未见异常，故不考虑甲状旁腺疾病所致。经过对症大量补液、降血糖治疗后患者血磷逐渐恢复至正常，考虑其急性高磷血症可能与以下方面有关：患者糖尿病酮症酸中毒症状较轻，脱水不明显，电解质丢失不明显，血渗透压稍增高，酸中毒时，肠道NPT2b的表达增加，同时钠依赖肠磷吸增多，酸中毒可引起细胞破损，细胞内磷可释放进细胞外等因素有关。加之患者1个月前有双下肢肌肉酸痛病史，入院后查肌酶水平升高，不能除外横纹肌溶解所致血磷升高。

血磷急剧上升至3.23mmo/L以上时可危及生命。一旦发现高磷血症应限制磷的摄入，增加磷的排泄，并针对其基础疾病采取治疗措施。急性高磷血症的治疗可输入葡萄糖溶液，同时加用胰岛素及排钠的利尿剂，如有肾功能减退可给予血液透析治疗。慢性高磷血症可口服能与磷结合的药物以减少磷的吸收。若血清钙显著降低，出现手足抽搐等低钙血症的症状，可给予10%葡萄糖酸钙10～20mL静脉注射，并根据低钙血症的程度决定以后的用量。

［1］Stauber A，Radanovic T，Stange G，etal.Regulation of intestinal phosphate transport.II.Metabolic acidosis stimulates Na（+）-dependent phosphate absorption and expression of the Na（+）-P（i）cotransporter NaPi-Ⅱb in small intestine［J］.Am JPhysiol Gastrointest Liver Physiol，2005，288（3）：501-506.

［2］刘大为.危重病医学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2000：294-295.

［3］梅晓蓉，潘慧君，张晓微.维持性血液透析患者高钙及高磷血症的护理体会［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4（7）：423-424.

［4］Shanahan CM，Ctouthamel MH，Kapustin A，et al.Artetial Calcification in chronic kidney disease：key roles for calcium and phosphate［J］.Circ Res，2011，109（6）：697-711.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.065

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1009-5519（2016）08-1276-02

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（2015-12-17）