黄琳娟，李聪，余琴（重庆医科大学附属第一医院妇科，重庆400000）

·论著·

宫腔镜取环困难患者调查及原因分析*

黄琳娟，李聪△，余琴
（重庆医科大学附属第一医院妇科，重庆400000）

目的回顾性分析宫腔镜下取环患者的流行病学因素，发现困难取环的高危因素，以利于临床对取环方式的优化选择。方法选取该院2015年9～12月门诊宫腔镜下困难取环患者145例，统计患者的年龄构成、住址差异、绝经时限、取环原因，发现宫腔镜下取环的高危因素。结果所有患者均成功取环，无并发症发生。非主城区患者［57.24% （83/145）］较主城区患者［42.76%（62/145）］多，差异有统计学意义（P＜0.05）；宫腔镜下取环患者多集中在30～44岁［46.21%（67/ 145）］；采用宫腔镜取环的绝经时段集中于绝经1～5年［35.29%（18/51）］和绝经10年以上［31.37%（16/51）］者；宫腔镜下取环的主要原因为绝经［35.17%（51/145）］，其次为出血性疾病［28.28%（41/145）］，再次为节育器嵌顿或断裂［20.69%（30/ 145）］，最后为取环失败［15.86%（23/145）］。结论对于取环高危因素及可能并发内膜器质性病变的患者而言，宫腔镜优于临床传统的取环和盲视诊刮术，对于高危因素的患者推荐选择。

宫内避孕器排出；宫腔镜；绝经后期；数据收集

【Abstract】Objective To retrospectively analyze the epidemiological factors in the patients with removal of the intrauterine device（IUD）by hysteroscopy to find the high risk factors for difficult removalof IUD in order to optimize the clinicalselection of IUD removalmodes.Methods A total of 145 cases of hysteroscopic IUD removal in our hospital from September to December2015were collected.The age structure，address difference，time limit of menopause，causesof IUD removal were statistically analyzed for finding the high risk factors and guiding the clinical selection of IUD removalmethods.Results All cases were successful in IUD removal with out complication soccurrence.The non-urban patients［57.24%（83/145）］were more than the urban patients［42.76%（62/145）］，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the patients with hysteroscopic IUD removal were concentrated in 30-44 yearsold［46.21%（67/145）］；the time period forhysteroscopic IUD removalwas concentrated in 1-5 yearsaftermenopause［35.29%（18/51）］andmore than 10 yearsaftermenopause［31.37%（16/51）］；menopause［35.17%（51/145）］and hemorrhagic disease［28.28%（41/145）］were themost common factors，followed by IUD incarceration or breakage［20.69% （30/145）］，finallywas the failure of IUD removal.Conclusion For the patientswith high risk factorsand the possibility of complicating endometrial lesions，hysteroscopy is better than the clinical traditional removal and blind curretage，which are recommended and selected for the patientswith high risk factors.

【Key words】Intrauterine deviceexpulsion；Hysteroscopes；Postmenopause；Data collection

宫内节育器（IUD）是我国女性最常用的避孕方式，在临床上广泛使用。由于IUD嵌顿、粘连、残留、穿透子宫等并发症导致取环困难，需在宫腔镜下取出［1-2］。有统计发现，20%～50%的女性在放置IUD后，会出现上述子宫异常出血症状，尤其是经量增多，常高达15%～40%［3］，严重影响女性的生活质量。异常子宫出血、腰腹疼痛、带环妊娠等节育器并发症也常常成为宫腔镜下检查及取环等操作的临床适应证。随着宫腔镜检查及手术的临床普遍推广及成熟掌握，宫腔镜检查对于门诊患者的处理有越来越大的优势。宫腔镜具有创伤小且可以直视宫腔内病变的特点，在诊断的同时，可以进行取环和止血治疗，出血量较小、取环及止血成功率高、术后恢复快，近年在临床上广泛应用［4］。随着健康知识的普及和避孕方式的选择，节育器嵌顿/断裂等并发症的

发生却未见显著减少，既往多集中在围绝经期和绝经后女性，随着二胎政策的出台，对于生育期群体中困难取环也呈上升趋势［5］，本研究聚焦宫腔镜下困难取环患者的构成，旨在发现节育器并发症的相关高危因素，以利于临床对于节育器并发症的预防。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2015年9～12月门诊宫腔镜下困难取环患者145例，均为门诊宫腔镜检查及操作，无一例住院，选择月经干净3～7 d实施，对于不规则阴道流血患者随时行宫腔镜检查，绝经后女性无月经要求。所有患者均签署取环同意书，通过分析患者的年龄构成、住址差异、绝经时限及取环原因等，对上述原因做出流行病学分析，本研究的个人信息资料均征得患者同意，并如实记录宫腔镜检查报告单。

1.2方法

1.2.1术前准备治疗前对患者年龄、住址、安环年限、类型等详细询问，并采用妇科B超检查，确定IUD的位置及与子宫的关系，术前对患者行妇科常规、白带常规、血常规、尿常规、血生化、凝血功能及心肺功能等检查，排除手术禁忌证患者。绝经后女性术前半小时放置卡前列醇栓1mg于阴道扩张宫颈。

1.2.2宫腔镜检查患者取膀胱截石位，对外阴、阴道及宫颈进行常规消毒，采用宫颈局部利多卡因麻醉处理，放置宫腔镜，依次对宫颈、宫腔形态、子宫内膜及输卵管的开口情况进行观察，观察是否出现子宫内膜息肉、宫腔黏膜下肌瘤及宫腔粘连等病变，同时对IUD的位置、嵌入部位及范围进行观察。对IUD具体情况明确后选择最佳取环办法。

1.2.3手术方法保留形状完整节育器可经准确定位后进行钩取，也可在宫腔镜下，通过操作孔将异物钳插入，夹住节育环的游离端推出子宫腔；对于内膜病变可能者，先描述宫腔形态及内膜病变部位、特点及与节育器关系后再行取环术，取环后在宫腔镜直视下定点活检；对于残断环取出后要在宫腔镜下对宫内情况进行探查，观察是否仍存在节育器残留。

1.2.4宫腔镜手术疗效所有患者均成功取环，术后出血少，无穿孔等并发症发生，其中31例患者同时实施诊断性刮宫与病理性检查，排除恶性肿瘤的可能，同时发现子宫内膜息肉8例，黏膜下肌瘤5例，功能失调性子宫出血17例，子宫内膜癌1例。术后无畏寒、发热、阴道大出血等并发症发生。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者住址分布及年龄构成情况本研究中主城区患者62例（42.76%）、非主城区83例（57.24%），二者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究宫腔镜下取环年龄25～78岁，平均（41.00±7.26）岁，其中生育年龄占64.83%（94/145），绝经后占35.17%（51/145）。宫腔镜下取环患者多集中在30～44岁，占46.21%（67/145），而小于30岁者仅占7.59%（11/145），见图1。

图1　宫腔镜取环不同年龄阶段分布

2.2绝经后患者绝经时限分析共计51例绝经后患者，绝经1年内宫腔镜取环者占15.69%（8/51）；采用宫腔镜取环的绝经时段集中于绝经1～5年和绝经10年以上者，第1个高峰（绝经1～5年）占35.29%（18/51），而在绝经5年以上需宫腔镜取环者显著减少，绝经大于5～10年取环者占17.65%（9/51），第2高峰（绝经10年以上）多为年龄在60岁以上患者，占31.37%（16/51），其中70岁以上有6例，见图2。

图2　绝经后宫腔镜取环的绝经时限分布

2.3患者取环原因分析宫腔镜下取环的主要原因为绝经，占35.17%（51/145）；其次为出血性疾病，占28.28% （41/145）；再次为节育器嵌顿/断裂，占20.69%（30/145）；最后为取环失败，占15.86%（23/145），见图3。

图3　宫腔镜取环的原因分布

3　讨论

宫腔疾病在宫腔镜检查直视下操作，可以更加准确地诊断和治疗，对于困难取环这一计划生育相关性疾病尤为适用［6］。临床上长期单纯通过计划生育工作者经验取环，无法保证取环过程顺利、不出现损伤，存在一定的盲目性，导致IUD取出时存在断裂、残留等风险。宫腔镜下取环则保证手术在视野下进行，最大限度地降低了手术风险。术前通过宫腔镜对宫腔形态的全面了解，IUD的种类与子宫肌层及内膜的关系，及时发现IUD与子宫内膜是否粘连或是否嵌顿入宫内肌层，有效减少了取环过程中出血、损伤等并发症，因此，对于术前有高危因素的患者，推荐宫腔镜直视下取环，在不增加患者痛苦的同时，减少计划生育相关性并发症的发生。

绝经是困难取环的主要因素之一，围绝经期或绝经后妇女雌激素水平明显下降，生殖器官萎缩，节育器在宫内相对过大，容易出现节育器嵌顿、断裂或异位情况，加大了取出的难度［7］。经数据统计分析后发现，在绝经1～5年和绝经10年以上2个年龄阶段取环者最多，分析其原因可能存在以下影响因素：对于绝经10年以上的老年女性，年龄多数大于60岁，妇科及全身体检知识缺乏，对绝经后需要取环这一基本医学常识缺乏，自身无相关的意识和主动求医的愿望，只有当出现相关并发症，如不规则子宫出血或宫内感染的情况下才就诊，延误了最佳取环时间，同时节育器作为异物增加了子宫内膜病变感染等风险。对于绝经1～5年患者，多数患者安环期间无任何不适，误以为在绝经后无须取环，以至于在今后1～2年常规体检时发现宫内存在节育器时，还存在侥幸心理，需临床医生或计划生育工作者反复告知取环的必要性后方决心取环，这一现象提醒医学工作者，需要在中老年人群中不断普及绝经后取环这一基本医学知识。尤其对于远离城市、医疗资源相对稀少的偏远地区人群，普及绝经后尽早取环的知识，让患者在围绝经期通过当地计划生育服务机构知晓取环事宜。本次调查数据也显示，围绝经1年内困难取环比例较低，说明这一时间段取环相对容易，绝大多数在盲视取环下完成，节约医疗成本。

年龄因素中，生育年龄占困难取环的64.83%，同时也发现取环原因中，出血性疾病成为较绝经后第2位主要因素。通过宫腔镜检查，不仅了解节育器是否是导致不规则子宫出血的原因，更能清晰地了解宫内膜病变的情况，包括子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、功能失调性子宫出血及恶性病变。在直视下定点活检，提高病理检查准确率，本次病例统计中，对于病变患者的诊断率达100%，进一步显示了出宫腔镜的优势：显著优于盲目诊刮，尤其对于早期病变、微小病变有明显的诊断意义。同时由于二胎政策的开放，宫腔操作如反复人工流产，易导致宫颈管粘连、宫腔粘连，导致宫腔相对狭小，进而导致节育器异位至肌层、取环嵌顿/断裂等并发症的发生，有生育要求的患者如有反复人工流产等宫腔操作史、经量减少等宫腔粘连可能性者，可考虑宫腔镜下了解宫腔形态和内膜情况再行取环，增加对于内膜的客观评价，也可以对有再生育要求的患者进行孕前检查和评估［8］。

目前来说，IUD仍是我国妇女最常用的避孕方法之一。多种原因造成的取环困难，如嵌顿/断裂、残留、移位、宫腔粘连及绝经后子宫、宫颈萎缩等，特别是节育器嵌入子宫肌层后往往造成环断裂或取出困难，为计划生育工作者带来困难和风险［9］。因此在临床工作中，妇女保健相关机构做好放环妇女相关知识的宣传教育工作，将按时取环的必要性及重要性告知妇女，同时医护人员可为妇女建立档案信息，定期随访［10］，并定期对IUD的情况进行检查，定期更换，避免放置时间过长引起粘连、嵌顿等现象产生；在生殖器萎缩前取环，降低取环的困难度。

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（收稿稿日期：2016-01-24）

Investigation on patientsw ith difficult removalof intrauterinedeviceby hysteroscopy and reason analysis*

Huang Linjuan，Li Cong△，YuQin
（Department of Gynecology，FirstAffiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.002

A

1009-5519（2016）08-1124-03

国家自然基金青年基金资助项目（81100399）。

黄琳娟（1987-），硕士研究生，主要从事妇产科临床工作。

△，E-mail：b05104@126.com。