吴　欢，贺　凡，石统东（重庆医科大学附属第二医院感染科，重庆400010）

原发性肝脏非霍奇金淋巴瘤1例

吴欢，贺凡，石统东△
（重庆医科大学附属第二医院感染科，重庆400010）

肝；淋巴瘤，非霍奇金/诊断；淋巴瘤，非霍奇金/治疗；病例报告

淋巴瘤是原发于淋巴造血组织的恶性肿瘤，最常见侵犯部位为淋巴结、胃肠道、脾脏和骨髓，而原发性肝脏非霍奇金淋巴瘤（primary non-hodgkin′s lymphoma of the liver，PNHLL）是一种极其罕见的淋巴瘤，发病率约占非霍奇金淋巴瘤的0.016%，约占结外淋巴瘤的0.400%［1］，其临床表现多种多样及缺乏特异性实验室检查、影像学表现，因此，诊断较困难，误诊率高，疗效较差，预后不佳。2015年10月本院收治1例PNHLL患者，现结合相关文献分析报道如下。

1　临床资料

患者，女，36岁。2015年9月无明显诱因出现轻度腹胀、食欲缺乏（食量较前减至1/2）、间断发热（热峰为39℃），于当地医院就诊，上腹部CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查提示肝脏多发占位性病变。肝组织活检提示肝组织慢性炎症，其间见大片坏死，未见肿瘤成分。免疫组织化学（免疫组化）检查：CK （-）、EMA（-）、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP，-）、CD68 （3+）、LCA（3+）、CD56（-）、Ki-67（2+，阳性细胞数10%）。肝功能检查提示轻度异常，AFP轻度升高。给予对症治疗（具体用药情况不详），患者自觉腹胀、食欲缺乏较前加重，伴乏力，无发热，遂于2015年10月12日收入本院感染科。患者体质量未见明显减轻，乙型肝炎病史14年，无嗜酒、输血史。入院时查体：步入病房，神志清晰，无慢性肝病面容、肝掌和蜘蛛痣，全身皮肤、黏膜无黄染、瘀点和瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺未见异常，腹部膨隆，无压痛和反跳痛，肝脏肋下约8 cm，剑突下约10 cm，边缘欠光滑，质硬，活动度差，脾脏肋下未触及，无移动性浊音，肝区有叩击痛，肠鸣音约5次/分。入院后完善相关辅助检查：血常规红细胞3.39×1012L-1，血红蛋白92 g/L，平均红细胞比容78.7 fL，平均红细胞血红蛋白23.7 pg，平均红细胞血红蛋白浓度301 g/L，白细胞13.59×109L-1，血小板计数323×109L-1，提示小细胞低色素贫血。乙型肝炎两对半检查：乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒e抗原、抗乙型肝炎病毒核心抗体均为阳性。肝功能检查：天门冬氨基酸氨基转移酶78 U/L，碱性磷酸酶244 U/L，γ-谷氨酰转移酶169 U/L。AFP 2.04 μg/L。骨髓细胞检查提示缺铁性贫血，未发现肿瘤细胞（图1）。再次进行上腹部增强MRI、薄层CT扫描提示肝脏多发占位，门腔间隙及右心膈角区淋巴结显示。结合患者临床表现、影像学资料考虑诊断为肝占位性病变待查：（1）多发性良性结节性增生？（2）肝纤维瘤？（3）肝包虫病？（4）高分化肝细胞癌？给予谷胱甘肽、艾迪、参芪扶正注射液、胸腺五肽（胸腺喷丁）、恩替卡韦等保肝、抗肿瘤、改善免疫功能、抗乙型肝炎病毒等对症治疗，并在B超引导下行肝脏穿刺活检术，病理检查诊断为肝恶性肿瘤（图2）。MRI检查提示肝实质内见多发结节及团块状稍长T1稍长T2信号影，其内信号不均，内见条片状更长信号影，增强期病灶呈边缘强化，中央内呈轻度不均匀强化，其内见条带状低信号（图3）。免疫组化检查：CK（-）、Vim（-）、AFP（-）、CK19（-）、CK8（-）、CK18（-）、CD34 （-）、癌胚抗原（-）、LCA（3+）、CD3（-）、CD20（3+）、NSE （-）、CgA（-）、Syn（-）、S-100（-）、HMB45（-）、CD99（-），考虑为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。遂转入本院血液科采用“氟达拉滨、环磷酰胺、地塞米松”化疗方案治疗，2周后无明显不适反应出院随访。

图1　骨髓细胞检查（苏木精-伊红染色，100×）

图2　肝组织病理检查（苏木精-伊红染色，40×）

图3　上腹部MRI检查

2　讨　论

非霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴器官和结外淋巴组织的恶性肿瘤，其中PNHLL极为罕见，可发生于任何年龄，男性发病率较高，病因不详。据文献报道，可能与机体免疫力下降或免疫缺陷有关［2］。与乙型肝炎病毒感染是否有关尚不明确。可能起源于肝巨噬细胞和转化的淋巴细胞，B细胞来源占62%～87%［3］，本例患者肝组织检查诊断为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。PNHLL起病急，进展快，易向高度恶性转化。PNHLL的早期诊断是影响预后至关重要的因素，因此，如何提高PNHLL早期诊断率是临床医生所面临的问题。

本例患者以“腹胀、食欲缺乏、乏力”为主要表现，肝脓肿、肝癌、肝血管瘤等疾病也会出现类似表现，因此，PNHLL患者多无特异性临床表现，易造成误诊。在实验室检查方面，PNHLL可表现为肝功能异常［4］，肿瘤标志物对PNHLL无特异性。有学者认为，血清乳酸脱氢酶（serum lactate dehydrogenase，LDH）的动态变化可作为原发性肝脏淋巴瘤（primary hepatic lymphoma，PHL）的诊断指标，LDH升高可能提示预后不良，因此，LDH可作为诊断和判断预后的辅助指标。本例患者肝功能轻度异常，AFP、癌胚抗原均阴性。在影像学检查方面，CT成像上PNHLL主要表现为肝内孤立、多发性病变和弥漫性肝脏浸润。周建军等［5］认为，PHL为缺乏血供肿瘤，增强后动脉期大部分病灶强化不明显，门脉期及延迟期轻度强化或边缘强化或双期均不强化。关于PNHLL 的MRI检查特征的相关文献报道很少，但MRI表现仍有一定特点，表现为T1WI为低信号，T2WI信号多样，对诊断具有一定价值。本例患者CT检查提示肝内见多发结节状及团块状低密度影，增强期呈边缘强化；MRI检查提示肝实质内见多发结节及团块状稍长T1稍长T2信号影，其内信号不均，内见条片状更长信号影，增强期病灶呈边缘强化，中央内呈轻度不均匀强化，其内见条带状低信号。

依据临床症状、实验室检查及影像学表现很难诊断PNHLL。因此，PNHLL的最终诊断需依赖组织病理学检查结果。肝组织活检术是目前诊断PNHLL最常用的手段，需注意以下几点：（1）对肿瘤中心出现液化坏死灶者应采集肿瘤边缘部位；（2）尽可能多部位采集肿瘤组织活检；（3）若标本病理检查结果不理想，必要时可再次取活检。而对无法行经皮肝组织活检术的患者可行经颈静脉肝组织活检术，据相关文献报道，经颈静脉肝组织活检术可有效获取足够组织标本，且并发症发生率和病死率与经皮肝组织活检术相似［4］。免疫组化、基因重排等辅助技术可进一步明确PNHLL组织学分型。因此，肝组织活检对确诊PNHLL及制订化疗方案具有决定性意义。

目前，PNHLL最佳治疗方案仍不明确，通常以手术切除及放、化疗等治疗手段为主。Avlonitis等［6］对PNHLL患者术后生存时间的研究结果表明，有手术指征的患者行手术切除可改善患者生存时间，生存时间0～123.6个月，中位15.3个月；对惰性淋巴瘤常采用放、化疗相结合，进展不能控制者可试用氟达拉滨、环磷酰胺方案，对侵袭性淋巴瘤多采用环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松方案，最近研究发现，在治疗B细胞型淋巴瘤的方案中添加利妥昔单抗可增加完全缓解率和无病生存时间，其临床毒性是临床可接受的［7］。需结合患者具体情况决定个性化治疗方案。本例患者影像学检查提示肝脏占位病变为多发性且累积左、右叶，不考虑手术切除，行氟达拉滨、环磷酰胺、地塞米松化疗方案后出院，需继续随访观察患者预后及生存期。

总之，PNHLL是十分罕见的恶性肿瘤，不易与多发性良性结节样增生、肝纤维瘤、AFP阴性肝癌、转移性肝脏肿瘤等疾病相鉴别，因此，对不明原因发热、肿瘤标志物检查阴性、影像学检查表现为肝占位性病变缺乏血供的患者应高度怀疑PNHLL，应及早行肝组织活检术，争取早发现、早诊断、早治疗，改善患者预后。

［1］Miyashita K，Tomita N，Oshiro H，et al.Primary hepatic peripheral T-cell lymphoma treated with corticosteroid［J］.Intern Med，2011，50（6）：617-620.

［2］Tsuruta S，Enjoji M，Nakamuta M，et al.Primary hepatic lymphoma in a patient with Sjögren′s syndrome［J］.J Gastroenterol，2002，37（2）：129-132.

［3］马元吉，陈恩强，王娟，等.原发性肝脏淋巴瘤的研究进展［J］.世界华人消化杂志，2010，18（26）：2790-2793.

［4］Haider FS，Smith R，Khan S.Primary hepatic lymphoma presenting as fulminant hepatic failure with hyperferritinemia：a case report［J］.J Med Case Rep，2008，2：279.

［5］周建军，丁建国，周康荣，等.结外淋巴瘤：影像学共性特征与病理的关系［J］.临床放射学杂志，2007，26（6）：618-622.

［6］Avlonitis VS，Linos D.Primary hepatic lymphoma：a review［J］.Eur J Surg，1999，165（8）：725-729.

［7］Winter MC，Hancock BW.Ten years of rituximab in NHL［J］.Expert Opin Drug Saf，2009，8（2）：223-235.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.066

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1009-5519（2016）06-0959-02

△，E-mail：shitongdong@cqmu.edu.cn。

（2015-11-25）