李　卫田志强张重阳周立芳



清热利胆中药结合十二指肠镜治疗胆总管复发结石的临床疗效

李卫1田志强2张重阳2周立芳2

目的探讨清热利胆中药结合十二指肠镜治疗胆总管复发结石的临床疗效。方法选取2012年1月至2014年1月于我院治疗的160例复发性胆总管结石患者为研究对象，根据治疗方法的不同分为观察组与对照组，每组80例。两组患者均先行十二指肠镜治疗，在此基础上，对观察组添加清热利胆中药治疗，比较两组术后胆汁引流量、治疗前后总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶与淀粉酶水平以及腹痛、发热、黄疸等临床症状积分。结果术后第1天两组胆汁引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3、5、7天，观察组胆汁引流量多于对照组（P＜0.05）；治疗后两组TBIL、ALT、AST与AMY水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组降低幅度优于对照组（P＜0.05）；两组腹痛、发热、黄疸积分均较治疗前有所降低（P＜0.05），且观察组降低幅度优于对照组（P＜0.05）。结论清热利胆中药结合十二指肠镜治疗胆总管复发结有利于胆汁的引流，降低总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、淀粉酶水平与临床症状积分。

胆总管结石；十二指肠镜；清热利胆中药；疗效

十二指肠镜介入治疗已成为治疗胆总管复发结石的首选方法，且随着内镜的不断改进和医师操作技术的提高，大多数胆总管复发结石均能通过内镜治愈［1］。胆总管复发结石在中医中属于“急黄”、“胁痛”、“高热”等症的范畴。在内镜治疗的基础上实施中医辨证治疗，能够加快黄疸消退、促进肝功能改善与胆汁的分泌等，术后持续服用清热利胆中药可减少结石的复发［2］。基于此，笔者以我院160例胆总管复发结石患者为研究对象，在十二指肠镜治疗的基础上，对其中80例患者增加清热利胆中药治疗，以探讨两者联合使用的治疗效果，现报道如下

资料与方法

一、临床资料

选取2012年1月至2014年1月于我院治疗的160例胆总管复发结石患者为研究对象，根据治疗方法的不同分为对照组与观察组，各80例。对照组男性47例，女性33例；年龄23～68岁，平均年龄（42.4±9.3）岁；病程1～18月，平均病程（8.2±1.2）月。观察组男性43例，女性37例；年龄21～70岁，平均年龄（43.1±10.3）岁；病程2～18月，平均病程（9.1±1.3）月。两组性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、纳入排除标准［3］

纳入标准：①经十二指肠镜取石、开腹胆道探查术、腹腔镜胆道探查取石治疗后复发胆总管结石者；②入院前未采取其他治疗者；③对此次研究知情并签署知情同意书，能够积极配合者。排除标准：①身体状况差，对内镜检查不耐受者；②合并十二指肠、幽门、食管狭窄，阻碍十二指肠镜进入者；③存在凝血功能障碍，食管下段静脉曲张、肝硬化者；④合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病者，近期颅内出血或脑梗塞者。

三、治疗方法

两组患者均行十二指肠镜治疗：患者取左侧卧位，在十二指肠镜的直视下探寻十二指肠乳头，明确乳头开口形状，观察十二指肠降段是否存在憩室，并观察其与乳头的关系。插管成功后，经内镜逆行性胆管造影术检查，确定结石的分布、数量、大小与形状，明确胆总管的走形与直径大小。根据乳头与结石的具体情况，行内镜取石治疗或十二指肠乳头括约肌切开术；对于内镜取石存在困难的患者可先行经内镜鼻胆管引流术，待患者症状有所缓解后再行腹腔镜治疗；十二指肠乳头括约肌切开术后，再根据结石性质选择适宜的取石方法，如：气囊导管取石、网篮取石、碎石等；对于结石较大无法行内镜取石治疗者，可采用内镜逆行性胆管引流术。观察组在此基础上增加清热利胆中药治疗。基础方药物组成：虎杖、柴胡、鸡内金各15 g，郁金、栀子、木香各10 g，青皮、黄芩、大黄各12 g，海金沙20 g。肝胆湿热证在基础方上添加45 g茵陈，肝气郁结证添加20 g川楝子，热毒雍积证增加30 g金银花与12 g黄连，同时大黄增加8 g，肝郁脾虚证增加当归15 g，白术、黄芪、茯苓各30 g，焦神曲、焦麦芽、焦山楂各10 g，同时去除大黄。手术前后1周内水煎服用，每日1剂。

四、观察指标

术后胆汁引流量，治疗前后总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）与淀粉酶（AMY）水平以及腹痛、发热、黄疸等临床症状积分。根据症状轻重程度计分，无记0分，轻记1分，中记2分，重记3分。

五、统计学处理

利用SPSS 19.0软件对所有数据进行处理。正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，釆用χ2检验。偏态分布的数据表示为中位数，组间比较运用独立样本非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组术后胆汁引流量比较

术后第1天两组胆汁引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3、5、7天，观察组胆汁引流量多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组术后胆汁引流量比较（±s，mL）

表1　两组术后胆汁引流量比较（±s，mL）

注：*与对照组比较，P＜0.05。

组别n后第7天对照组80 353.64±65.81 378.94±77.46 422.75±94.27 473.42±102.46观察组80 343.51±72.16 471.85±95.24*523.46±104.32*556.84±116.59* t值-0.92 6.76 6.40 4.80 P值-0.3550 0.0000 0.0000 0.0000

表2　两组治疗前后TBIL、ALT、AST与AMY水平比较（±s）

表2　两组治疗前后TBIL、ALT、AST与AMY水平比较（±s）

注：*与治疗前比较，P＜0.05；#与对照组比较，P＜0.05。

组别n TBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）AMY（U/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组80 80.32±48.61 19.74±6.26*178.15±50.84 34.72±6.25*150.24±40.33 33.95±5.14*228.24±80.51 84.54±13.56*观察组80 78.71±50.03 12.53±2.24*#182.46±58.54 32.52±5.24*#153.15±45.26 33.31±4.24*#278.33±87.86 48.42±18.85*#

表3　两组治疗前后临床症状积分比较（±s，分）

表3　两组治疗前后临床症状积分比较（±s，分）

注：*与治疗前比较，P＜0.05；#与对照组比较，P＜0.05。

组别n腹痛发热黄疸治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组80 2.56±0.23 1.75±0.26*2.51±0.37 1.45±0.32*2.14±0.17 1.56±0.21*观察组80 2.64±0.21 0.56±0.22*#2.53±0.36 0.86±0.16*#2.31±0.20 0.74±0.12*#

二、两组治疗前后TBIL、ALT、AST与AMY水平比较

治疗后两组TBIL、ALT、AST与AMY水平均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组降低幅度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、两组治疗前后临床症状积分比较

两组治疗后腹痛、发热、黄疸积分均较治疗前有所降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组降低幅度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

讨论

以往临床主要采取开腹手术治疗胆总管复发结石，手术难度较高，同时多次开腹对患者带来了极大的痛苦。随着微创技术的不断发展，将十二指肠镜用于胆总管复发结石的治疗中，有效避免由再次开腹手术所带来的创伤与痛苦，术后无切口感染、肠梗阻、腹腔粘连等并发症的发生，对年老患者、肥胖患者、心肺功能较差的患者均适用，且缩短了患者住院时间，减轻了家庭经济负担［4-5］。

胆总管结石属中医“高热”、“急黄”、“胆胀”等症范畴，病灶位于肝胆，以胆石为病，导致肝无法疏泄，胆道不通畅，从而引发腹痛［6］。加上湿热壅阻，肝郁气滞，对胆腑的通降以及肝脏的疏泄功能造成影响，导致胆汁在胆道内郁结，湿热内生，久经煎熬最终便形成了结石。因此，中医治疗以疏肝利胆、清热为原则［7］。经内镜鼻胆管引流术将炎性胆汁充分引流出来，以缓解胆道压力，在此基础上，结合清热利胆中药治疗，有助于胆汁分泌、改善肝功能、促进炎症反应与黄疸的消退。在本次研究中，观察组术后第3、5、7天胆汁引流量多于对照组，且治疗后TBIL、ALT、AST、AMY水平与腹痛、发热、黄疸等临床症状积分改善效果均优于对照组，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。清热利胆方中以茵陈作为君药，该药苦寒，归肝、胆经，具有清利湿热的作用；栀子苦寒，归肝、胃、三焦经，具有清泄三焦祛除湿热的作用；大黄苦寒，归肝、胃、大肠经，具有清热泻火的作用［8-9］；柴胡疏肝利胆；海金沙具有清利湿热的作用；虎杖与鸡内金具有除湿利胆、健脾消积的作用；山楂不但具有健脾消积的功效，同时还具有消坚化石的作用，应用于胆结石的治疗十分合适［10］；郁金、木香、青皮三味药均具有理气止痛、疏肝解郁的功效，由诸药组成的清热利胆汤，共同起到疏肝利胆排石的作用，同时辨证加减其他中药材，使得治疗更具目的性，提高治疗效果［11-12］。

综上所述，在胆总管复发结石患者的治疗过程中，以十二指肠镜治疗为首选方案，在此基础上增加清热利胆中药治疗，有利于胆汁的引流，降低TBIL、ALT、AST、AMY水平与临床症状积分，值得临床应用。

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（本文编辑：姚永莉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.046

061001沧州中西医结合医院1外五科；2外二科

（2015-11-23）