内镜下胃黏膜肾上腺素注射联合金属钛夹治疗溃疡性上消化道出血的临床研究

2016-09-03孙金锋张智高高瑞莲

现代消化及介入诊疗 2016年1期

孙金锋张智高高瑞莲

孙金锋1张智高2高瑞莲2

目的观察胃镜下胃黏膜肾上腺素注射联合金属钛夹治疗溃疡性上消化道出血的疗效，探讨其优点与操作注意事项。方法将2013年7月至2014年9月入选的108例溃疡性上消化道出血患者据就诊日期单双号分为胃镜治疗组（57例）与常规治疗组（51）例，胃镜组于入院12 h内行胃镜下胃黏膜注射肾上腺素联合钛夹止血，常规组予静滴质子泵抑制剂、生长抑素，口服去甲肾上腺素冷生理盐水等内科止血，比较两组止血效果、输血例数与平均住院时间。结果胃镜组术中即时止血率100%，2例胃镜下血管裸露患者术后48 h内发生再出血，该行外科止血，5例溃疡面较大者出现钛夹脱落。常规组10例内科止血效果不佳者改行胃镜止血措施，8例成功止血，2例改行外科止血。治疗中，胃镜组输血比例（1.8%）明显低于常规组（11.8%）（P＜0.05）；治疗48 h后两组总体止血效果构成差异显著（P＜0.05），胃镜组总体有效率（96.5%）显著高于常规组（84.3%）（P＜0.05），平均住院时间［（5.4±1.7）d］显著低于常规组［（7.7±2.1）d］（P＜0.05）。结论胃镜下胃黏膜注射肾上腺素与放置金属钛夹治疗溃疡性上消化道出血具有协同止血作用，较常规内科药物止血效果明显提高，且极大减轻了外科手术率。

溃疡；上消化道出血；胃镜；肾上腺素；钛夹；止血；再出血

上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道疾病引起的出血，其中胃、十二指肠溃疡性出血约占上消化道出血的40%～60%［1］。溃疡性出血主要是由溃疡底部动脉曲张导致的假性动脉瘤发生破裂引起，少数由溃疡侵蚀溃疡底部动脉引起。溃疡性出血处理不及时可危及患者生命，及时止血是该病治疗的关键。溃疡性消化道出血常规治疗有药物止血、输血及外科手术止血等手段，近年来，伴随内镜技术的普及，胃镜下止血因其止血快、创伤小而逐步成为临床治疗溃疡性出血的重要手段［2］。笔者在胃镜下行胃黏膜肾上腺素注射联合金属钛夹治疗溃疡性上消化道出血，并与常规内科止血疗法的效果进行了对比，现将结果报告如下。

资料与方法

一、资料来源

选取本院消化内科2013年7月至2014年9月间收治的108例溃疡性上消化道出血患者为研究对象。消化溃疡诊断标准参照文献［3］。入组标准：年龄＜60岁，患者入院表现为呕血或柏油样便，行无痛胃镜检查诊断为上消化道溃疡性出血。排除标准：食管、胃底静脉丛曲张性出血患者、癌性出血、Dieulafoy病患者。

入组后随机分为胃镜组（57例）与常规组（51例），两组患者性别、年龄、溃疡部位、镜下出血表现等信息比较未见显著性差异（P＞0.05），见表1。

二、治疗方案

胃镜组：患者入院12 h内在心电监护下采用Olympus H260型胃镜行胃黏膜肾上腺素注射并金属钛夹止血。具体为：胃镜下用8%去甲肾上腺素盐水冲洗出血部位，确定溃疡部位，围出血病灶选择4～5个注射点，采用OlympusMD8注射针围溃疡周围黏膜下基底部注射1：10 000肾上腺素生理盐水，每个注射点注射量1～2mL，至病灶周围黏膜发白、隆起，总量控制在10m L左右，直至镜下冲洗病灶表面无活动性出血。在确保局部视野清晰前提下，选用Olympus X-610-135型金属钛夹，经胃镜活检通道置入Olympus HX-110QR钛夹推送器，镜下确保肽夹与出血部位周围组织垂直接触，对准出血灶两侧，按压操作杆，收紧并离断钛夹，将病灶连同周围组织紧箍；若出血部位血管裸露，可在血管的两侧进行夹闭处理。钛夹的数量据溃疡大小、长度及是否伴血管暴露决定，本研究中每例患者置入钛夹1～5枚。置入钛夹后，经内镜喷洒生理盐水，观察5m in，确认止血后退镜。术后禁食24 h，常规使用奥美拉唑等药物，术后48 h内复查胃镜，观察是否有再出血及钛夹是否脱落。

常规组：患者胃镜确诊后，给予常规药物止血。具体为：静滴奥美拉唑40mg溶于100m L生理盐水静滴，每日2次；奥曲肽500mg溶于500m L生理盐水静滴，每日两次；口服8%去甲肾上腺素冷生理盐水200m L，1次/h。期间密切关注患者血压、脉搏等生命体征，每日监测两次血红蛋白含量。

三、观察指标

止血标准［4］：胃管引流抽出清亮胃液，无血性液体，血压、脉搏复常，血红蛋白、红细胞计数稳定，呕血、柏油样便消失，大便潜血试验转阴。

再出血［5］：达到显效或有效标准后，再次出现血性胃管引流物或呕血、柏油样便，心率复增，血压、血红蛋白进行性下降等。

止血效果判定［6］：①显效，治疗24 h内成功之血；②有效，48 h内成功止血；③无效，48 h后胃管引流液血性，或再次呕血或柏油样便，血压不稳，再出血病例视为止血无效。总体有效率=（显效+有效）/例数×100%。

四、统计学方法

结果

采用Microsoft Excel建数据库，SPSS 19.0软件进行统计学处理。定量数据比较采用t检验，构成比数据比较采用χ2检验，不满足条件者采用四格表数据fisher精确概率法求取P值，单项有序列联表数据比较采用Mann-Whitney U秩和检验，P＜0.05视为差别有统计学意义。

胃镜组术中即时止血率100%，胃镜组术后胃镜复查发现：5例溃疡面较大者（溃疡直径1.8～2.1 cm）出现钛夹脱落，脱落部位出现新鲜血痂附着，未伴明显出血迹象，未做特殊处理；2例胃镜下血管裸露患者术后48 h内发生再出血，后经外科手术止血。常规组入院48 h后仍有10例保守治疗后活动性出血迹象明显，给予胃镜组治疗方案，8例成功止血，2例胃镜下发现出血部位伴血管暴露，考虑内经处理可能诱发大出血，直接改行外科止血。两组患者均未出现死亡病例，也未见术后消化道穿孔等并发症及明显药物不良反应。

治疗过程中，对血红蛋白低于70 g/L者行输血处理，胃镜组输血比例明显低于常规组（P＜0.05）；48 h后两组总体止血效果构成差异显著（P＜0.05），胃镜组总体有效率显著高于常规组（P＜0.05），而平均住院时间则显著低于常规组（P＜0.05）。两组患者治疗结果见表2。

表1　两组患者基础信息比较

表2　两组患者止血效果、输血比例、平均住院时间比较

讨论

溃疡性上消化道出血是内科危急重症，失血过多可导致昏厥或休克，抢救不及时可危及生命。胃酸分泌过度是溃疡及溃疡性出血的主要原因之一，传统内科治疗方法是服用质子泵抑制剂、H2-受体阻滞剂、生长抑素等止血药。质子泵抑制剂以奥美拉唑、泮托拉唑等药物为代表，能强烈抑制胃酸分泌，有效降低胃内酸度，维持胃内pH值大于6.0以上，阻断胃酸对溃疡面的腐蚀作用，获得良好的止血环境；并能恢复血小板凝集功能，恢复凝血反应。奥曲肽是生长抑素代表药物，能刺激胃粘液分泌保护胃黏膜，还具有收缩内脏血管，促进血小板凝聚和血块收缩的止血作用［7］。临床常联合质子泵抑制剂、与H2-受体阻滞剂用于各种类型上消化道出血的治疗。虽然质子泵抑制剂等药物的应用大为提高了上消化道止血效果，但仍有5%～10%的严重消化性溃疡患者仅用药物治疗难以止血［8］，仍坚持内科治疗延误了诊治时间，对这部分患者传统手段需外科手术止血或内镜电凝止血［9］。

伴随内镜技术的发展，胃镜下治疗上消化道出血的止血方法有药物喷洒、药物注射、电凝、微波烧灼、曲张静脉套扎、放置止血夹等。笔者据多年临床经验认为，对溃疡性上消化道出血采用1：10 000肾上腺素多点注射的方法可有效控制出血，该法利用肾上腺素强烈收缩局部小动脉、小静脉的压迫止血原理来达到止血目的，同时肾上腺素可以促进血管内血小板的凝集和微血栓的形成，一并发挥止血作用［10］。钛夹止血是一种有效的胃镜下机械止血法，利用特制金属钛夹闭合产生的机械力，对出血血管与周围组织实施机械压迫性“缝合”，从而阻断血流，达到止血目的。文献报道［11］，金属肽夹治疗静脉曲张性上消化道出血即时止血率约为93.2%～100%，且不会压迫局部组织变性坏死。本研究中，胃镜组患者先行肾上腺素注射后，待出血减慢或基本停止后再行钛夹夹闭，可以确保镜下视野，充分暴露出血位置有助于准确使用钛夹，本研究中达到了100%的即时止血率。张文礼［12］报道镜下肾上腺素注射联合钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血的再出血率（2.9%，1/34）显著低于单纯钛夹组（19.4%，6/ 31）。同时，钛夹又可弥补单独注射治疗易再出血的不足，沈婷［13］报道胃镜下钛夹联合氯化钠、利多卡因、肾上腺素注射治疗Dieulafoy病的即时止血率（96.4%，27/28）明显高于单纯注射止血率（73.3%，22/30），本研究胃镜下即时止血率（100%）与再出血率（3.5%）与上述研究接近。与常规药物止血对比发现，胃镜组止血总体有效率显著高于常规组，且常规组10例止血无效者采用该法的止血效果亦达到了80%，其止血效果明显优于传统内科药物止血手段，且有效避免了创伤更大的外科手术止血方法。

文献报道，经胃镜下止血失败原因主要与溃疡面积、休克及活动性出血有关［14］，金属夹难以夹紧病灶．可能是造成再出血及脱落的主要原因［15］。本研究中，胃镜组有2例胃镜下血管裸露患者术后48 h内发生再出血，改行外科止血，5例溃疡面较大者出现钛夹脱落。有鉴于此，笔者认为，在胃镜下操作过程中需注意以下方面，一是若对镜下出血血管直径大于3mm以上者［16］或血管暴露者，最好不做胃镜下止血，而直接行外科手术止血，否则易引发再出血甚至大出血。二是镜下视野清晰后放置钛夹。注射肾上腺素待出血基本停止，视野清除前提下，有利于确定病灶位置，且有助于钛夹放置数量。二是选择理想夹闭位置，准确释放钛夹。第一枚钛夹释放时务必将出血病灶置于待夹闭组织中央，垂直对准病灶血管并释放钛夹，且勿用力过大，否则易造成钳夹角度不理想或过早脱落。

综上所述，胃镜下胃黏膜注射肾上腺素与放置金属钛夹治疗溃疡性上消化道出血具有协同止血作用，较常规内科药物止血效果明显提高，且极大减轻了外科手术率。因此笔者建议，对无胃镜检查禁忌的溃疡性上消化道出血，可首选胃黏膜下肾上腺素注射联合金属钛夹止血方案。

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