舒　晴　赵素芳　焦　璐　郭海建　刘　俊



结肠息肉癌变的相关危险因素及内镜治疗随访结果分析

舒晴赵素芳焦璐郭海建刘俊

目的探讨大肠息肉癌变的相关危险因素及内镜下手术方式对复发率的影响。方法收集我院2012年1月至2015年6月行结肠镜检查的患者资料，对于经病理证实为大肠息肉并上皮内瘤变的患者一般情况、内镜下息肉性状、不同内镜治疗方法的选择及术后随访进行回顾性分析。结果在我院进行结肠息肉内镜治疗患者中，发现息肉合并上皮内瘤变的共91例。其中合并高级别上皮内瘤变44例，合并中低级别上皮内瘤变47例，两组性别、年龄、便血、吸烟史、息肉数、息肉大小及pitpattern分型比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。经内镜行EMR或ESD治疗后随访48周，合并高级别上皮内瘤变组有14例复发，其中13例为经EMR治疗患者，1例为ESD治疗患者；合并中低级别上皮内瘤变组，有10例复发，均为EMR治疗。结论男性、年龄＞45岁、吸烟、有家族史、多发息肉及pitpatternⅢL及Ⅳ型是结肠癌的高发因素。无论是高级别还是中低级别上皮内瘤变，采用ESD方法治疗，其复发率均小于EMR方法。

肠息肉；腺瘤；上皮内瘤变；癌变；内镜治疗

【Abstract】Objective To investigate the risk factorsof cancerization of colorectal polyp and the effect of endoscopic therapy on the recurrence rate.M ethods The information of the patients，who underwent colonoscopy and diagnosed as colorectalpolypswith intraepithelialneoplasiaby pathology from 2012 to 2015，was collected from ourhospital.A retrospectiveanalysiswasmade for the patients′general condition，polyp characters，endoscopic therapy selected and the follow-up data.Results A total of 91 cases of colorectal polypswith intraepithelialneoplasiawere found，including 44 casesof high-grade intraepithelialneoplasiaand 47 casesofm id-low-grade intraepithelialneoplasia.The patients′gender，age，hematochezia，smoking history，polypsnumber&size and pitpattern of two groupswere compared，the differencewas statistically significant（P＜0.05）.A fter treatmentw ith EMR or ESD，a 48-week follow-upwas taken.Therewere 14 patients in high grade intraepithelialneoplasia group w ith recurrence，including 13 patients treated w ith EMR and 1 patient treated w ith ESD.W hile 10 patients had a recurrence inm id-low-grade intraepithelialneoplasia group and all of them were treated with EMR.Conclusion Male，age over 45 years old，smoking，family history，multiple polypsand IIIL and IV pitpattern were high risk factors of colon cancer.The recurrence rate of ESD treatmentwas lower than EMR treatmentnomatter they were the high grade or low grade intraepithelial neoplasia.

【Key words】Colorectal polyps；Adenoma；Epithelialneoplasia；MalignantTransformation；Endoscopy

大肠癌的发生可经历息肉-腺瘤-癌变的系列演化过程，一般认为由息肉发展为大肠癌需10～15年的时间［1］。研究表明，通过结肠镜检查及时发现息肉并行内镜下治疗，可阻止腺瘤癌变的演化过程，明显降低大肠癌的发生率［2］，因此推荐对结肠腺瘤患者常规行结肠镜检查进行监测［3］。

资料与方法

一、一般资料

收集本院2012年1月至2015年6月住院行结肠息肉内镜治疗的患者资料共计91例，均为病理证实腺瘤性息肉合并上皮内瘤变。合并高级别上皮内瘤变患者44例，男性27例（61.4%），年龄（54.41± 12.82）岁，BM I为（21.70±3.59）kg/m2；合并中低级别上皮内瘤变47例，男性18例（38.3%），年龄（49.57±8.91）岁，BM I为（21.89±2.26）kg/m2。两组性别、年龄比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1、表2。

二、入选标准

1.纳入标准

标本均经病理诊断为结肠腺瘤性息肉合并高级别上皮内瘤变组和合并中低级别上皮内瘤变组；完善患者资料及电话告知随访，高级别上皮内瘤变组术后3、6、12月个随访一次，观察手术部位；中低级别上皮内瘤变组术后6、12个月随访。

2.排除标准

排除遗传性非息肉性大肠癌、家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病和资料不完整者。

3.息肉部位判断标准

右半结肠息肉是指脾曲近侧的结肠息肉，左半结肠息肉是指位于脾曲（包括脾曲）远端的息肉。

4.息肉内镜分类

采用当前国内外较广泛应用的光镜下山田分型；色素内镜下工藤pitpattern分型。

三、仪器药品

所有患者行常规结肠镜检查，肠镜型号为OlympusCF-Q160，AI、CF-Q240AI、CF-Q260AI，并备有高频电发生器、电凝电切圈套器、钛夹、HOOK刀、IT刀、透明帽、及活检钳等。及时用10%甲醛固定送病理科，行石蜡包埋，苏木素-伊红（HE）染色，病理形态学观察，按WHO诊断标准复查切片。

表1　两组一般情况比较

表2　临床症状比较结果［n（%）］

四、息肉内镜治疗方法

对超过2 cm的有蒂或亚蒂息肉多采用先用尼龙绳套扎，再用EMR治疗，若术后有残蒂出血，则打钛夹止血。对于广基息肉或侧向发育息肉，根据患者具体病变情况采用EMR或ESD。

操作医师均为内镜治疗经验超过10年的专科医师。

EMR：长蒂息肉先以1：10 000肾上腺素靛胭脂生理盐水注射后，以圈套尽量靠近管腔侧切除息肉，创面以金属夹夹闭。部分蒂较粗息肉先以尼龙绳圈套基底。所有切除病灶均取出送病理。

ESD：病变以靛胭脂染色，染色后确定边界，以氩气于病灶边界处标记，注射针用1：10 000肾上腺素靛胭脂生理盐水行多点黏膜下注射，使病变充分抬举，应用HOOK刀沿病灶边缘标记外侧切开黏膜，使用IT刀沿黏膜下层进行剥离，剥离过程中多次黏膜下注射，尽量完整剥除，部分较大病灶使用圈套器分片切除，剥离过程中及剥离过后使用热活检钳或氩气刀止血，处理创面。部分创面以金属夹夹闭，所有切除病灶均取出送病理。

五、统计学处理

采用PASW 18.0统计软件分析数据。计量资料用x±s描述，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料用频数及率描述，两组或多组间率的比较采用χ2检验，非正态分布资料采用秩和检验。相关因素分析采用Logistic回归分析［3］。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、结肠息肉癌变危险因素的单因素分析

将性别、年龄、BM I、临床症状（便血、腹痛、大便性状改变、消瘦）、吸烟史、大便OB、家族史、息肉部位、息肉数、息肉大小、分型及pit pattern分型等结肠息肉癌变的相关因素进行单因素分析发现，两组性别、年龄、便血、吸烟史、息肉数、息肉大小及pit pattern分型比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1、2。结果表明，男性、年长、有便血、有吸烟史、多发息肉、息肉＞2 cm、pitpattern分型ⅢL及Ⅳ型更容易发生癌变。

二、结肠息肉癌变危险因素的多因素分析

进一步将以上因素进行多因素Logistic回归分析显示，男性、年龄＞45岁、吸烟、有家族史、多发息肉及pitpatternⅢL及Ⅳ型是结肠息肉癌变的高发因素（OR值均＞1，P值均＜0.05），见表3。

表3　结肠息肉癌变危险因素的多因素分析

三、两组不同内镜治疗方法随访48周复发情况

对两组患者进行内镜下治疗（EMR或ESD），随访48周，观察其复发情况。

高级别组复发14例，其中男性11例（78.6%），年龄（50.86±12.98）岁，BM I为（23.17±3.73）kg/ m2，采用EMR治疗，13例复发（92.9%），ESD治疗，1例复发（7.1%）。

中低级别组复发12例，其中男性10例（83.3%），年龄（51.67±8.97）岁，BM I为（22.68± 1.89）kg/m2，采用EMR治疗，10例复发（83.3%），ESD治疗，2例复发（16.7%）。

两组性别、年龄、BM I比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。无论是高级别组还是中低级别组，采用ESD方法治疗，其复发率均小于EMR方法（P均＜0.05），见表4。

表4　两组不同内镜治疗方法随访48周复发情况

讨论

Fealon和Vogelstein在大量实验研究的基础上，提出了著名的“大肠腺瘤到癌顺序演变的分子遗传学模式”［4］，说明大多数结直肠癌是由腺瘤性息肉癌变而来。多数大肠癌的发生是一个系列演变的过程，包括结肠上皮的增生、腺瘤的形成、最后演变成浸润性癌。通过内镜下切除腺瘤，终止腺瘤癌变过程，可预防大肠癌的发生［5］。而腺瘤性肠息肉占全部结直肠息肉的l/2～2/3，其中腺瘤的大小、形态、解剖部位、病理组织学类型及不典型增生程度等又是大肠腺瘤癌变的潜在因素。腺瘤的生长是一个缓慢的发展过程，文献报道腺瘤大小、上皮内瘤变和癌变的发生率相平行［6］；据统计，腺瘤直径＞2 cm、组织类型为绒毛状腺瘤、病理检验发现不典型增生以及形态学为广基腺瘤的病变癌变率显著增高。研究表明腺瘤的癌变率为1.4%～9.4%，由腺瘤发展到侵袭性结肠癌需要7～10年。而大肠息肉发生率高，探讨哪些病变更容易癌变对指导临床治疗有重要意义。

Atkin等［7］认为男性是高危腺瘤发病的危险因素，可能与男性吸烟、饮酒较多、精神压力大等有关。本文通过分析了息肉患者的临床症状、息肉类型与上皮内瘤变和癌变关系，得出结论男性、年龄＞45岁、有便血、有吸烟史为结肠癌的高危因素。结肠镜下示多发息肉、息肉直径＞2 cm及pitpattern分型ⅢL及Ⅳ型更易发生癌变。

消化内镜下的微创治疗手段目前已广泛应用于消化道良性病变、癌前病变及早期消化道肿瘤的治疗。EMR及ESD已成为内镜下治疗消化道肿瘤的重要手段。EMR相比ESD操作难度小，时间短，可能发生出血、穿孔并发症少，多用于带蒂或亚蒂息肉治疗。但切除的复发率较高，术前需结合黏膜染色及NBI了解息肉边界，注射后用圈套器尽量整块一次切除，定期复查对于EMR治疗的息肉更为有意义。ESD对于早期肿瘤，内镜下治疗与外科根治性手术取得相似的效果，上海长海医院ESD一次性整块切除率为95.2%，组织学完全治愈率为90.5%［8］。但手术时间长，操作难度大，对于人员、器械要求高，患者住院时间长及费用较高，多用于侧向发育肿瘤或pitpattern开口Ⅳ型，术后复发率明显低于EMR。本文中侧向发育肿瘤均采用ESD，由高年资消化专科医生操作，平均时间超过1 h。ESD治疗组术后复发率明显低于EMR组，更适合用于内镜检查倾向早癌诊断患者。

结肠息肉术后随访研究表明，大肠息肉术后1、3、5年的复发率分别为10.9%、38.2%、52.6%，结肠息肉术后1、3年的累积复发率分别为13.8%、60%，其中具有恶性倾向的息肉发病率为2.5%和31%。流行病学调查也显示直肠和乙状结肠大息肉摘除后14年未随访者，结直肠癌发生率明显增高。然而结肠镜下切除腺瘤样息肉，并在结肠镜随访过程中及时切除复发及再发腺瘤，可使大肠癌发病率降低76%～90%。对于结肠息肉术后患者，我们建议患者术后3月、6月、1年时各复查一次肠镜，以后根据上次复查结果决定下次复查时间，以此达到及早发现复发或（和）新生息肉，并及时给于内镜下切除，预防和阻断其癌变。在临床工作中，做好内镜治疗患者的随访、建档及宣传教育很重要。

［1］Muto T，Bussey HJ，Morson BC.The evolution of cancerof the colon and rectum［J］.Cancer，1975，36（6）：2251-2270.

［2］Nishihara R，W u KA，Lochhead P，et al.Long-Term Colorectal-Cancer incidence andmortality after lower endoscopy［J］.N Engl J Med，2013，369（12）：1095-1105.

［3］Lieberman D，Rex DK，W inawer SJ，et al.Guidelines for colonoscopysurveillance after screening and polypectomy：a consensus update by the USMulti-Society task force on colorectal cancer［J］.Gastroenterology，2012，143（3）：844-857.

［4］Fearon ER，Vogelstein B.A geneticmodel for colorectal tumorigenesis［J］.Cell，1990，61（5）：759-67.

［5］Fitzgerald RC，OnwuegbusiBA，Bajaj-ElliottM，etal.Diversity in the oesophageal phenotypic response to gastrooesophageal reflux：immunological determ inants［J］.Gut，2002，50（4）：451-459.

［6］W inawer SJ，Zauber AG，O′Brien M J，et al.Random ized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of new ly diagnosed adenomatouspolyps.The National Polyp StudyWorkgroup［J］.NEngl JMed，1993，328（13）：901-906.

［7］AtkinWS，SaundersBP.Surveillanceguidelinesafter removalof colorectaladenomatouspolyps［J］.Gut，2002，51（Supp l5）：V6-9.

［8］施新岗，李兆申，徐丹凤，等.内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（10）：574-577.

（本文编辑：南清振）

Analysisof the risk factorsand the effectof endoscopy for the colorectal polyp cancerization

SHU Qing，ZHAO Su-fang，JIAO Lu，GUO Hai-Jian，LIU Jun.
Departmentof Digestive Disease，The Second PeopleHospitalof Shenzhen，Shenzhen 518000，China

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.008

518000深圳市第二人民医院消化科

刘俊

（2015-08-26）