朱振杰，许清泉，黄晓波，洪　扬，杨庆亚，王　澍，安立哲，徐　涛

(北京大学人民医院泌尿外科， 北京　100044)



·论著·

糖尿病患者经皮肾镜取石术后发生全身炎症反应综合征的危险因素分析

朱振杰，许清泉△，黄晓波，洪扬，杨庆亚，王澍，安立哲，徐涛

(北京大学人民医院泌尿外科， 北京100044)

目的：分析合并糖尿病的尿路结石患者在经皮肾镜取石(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)术后发生全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的可能危险因素。方法： 回顾北京大学人民医院泌尿外科2006年6月至2015年12月期间，因尿路结石行PCNL术且术前诊断为2型糖尿病的患者资料，分析患者的临床特征与术后SIRS之间的相关性。符合条件的患者共461例，其中男性281例，女性180例，平均年龄57岁，术后137例(29.7%)患者出现SIRS。根据术后是否发生SIRS，将患者分为两组，比较两组患者的各项临床参数的差异。结果： 与未发生SIRS的患者组相比，发生SIRS的患者组术前白细胞计数(×109/L)更高[7.76 (4.00～17.96) vs. 6.31 (2.00～17.40)，P<0.001]；术前血糖(mmol/L)更高[7.30 (3.08～19.90) vs. 6.40 (3.42～16.78)，P<0.001]；手术时间(min)更长[75 (20～270) vs. 60 (20～200)，P<0.001]；相应的住院时间(d)也更长[12 (2～46) vs. 11 (3～29)，P=0.019]。术前血糖偏高的患者术后SIRS的发生率高于术前血糖控制在正常范围内的患者[35.1% (100/285) vs. 21.0% (37/176)，P=0.001]；鹿角形结石的患者术后SIRS的发生率高于非鹿角形结石的患者[38.8% (33/85) vs. 27.7% (104/376)，P=0.042]；术前合并尿路感染的患者术后SIRS的发生率高于无感染患者[36.8% (50/136) vs. 26.6% (81/304)，P=0.032]；两组间年龄、性别、体重指数(bodymassindex，BMI)、术前血红蛋白水平、是否输血、手术时间与术后SIRS发生率的差异无统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示，术后SIRS发生与患者的性别、术前是否合并尿路感染以及是否为鹿角形结石无显著相关性，而与术前白细胞计数高于正常(OR=3.194，95% CI：1.531～6.666，P=0.002)、手术时间大于60min(OR=1.635，95% CI：1.088～2.456，P=0.018)以及术前血糖水平有显著相关性，术前血糖控制在正常值范围内(3.3～6.1mmol/L)的患者与术前血糖>7.1mmol/L的患者相比，PCNL术后SIRS的发生率差异有统计学意义。结论： 对于合并2型糖尿病的尿路结石患者，PCNL术后SIRS的发生与患者术前白细胞水平、手术时间、术前空腹血糖水平存在显著相关性。术前白细胞计数升高、手术时间大于60min、术前空腹血糖较高的患者PCNL术后发生SIRS的风险增加。

肾造口术，经皮；全身炎症反应综合征；糖尿病，2型；血糖

近年来，经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)已经成为上尿路结石，特别是大于2cm的肾结石或输尿管上段梗阻的复杂结石患者的治疗首选方式，其伴随的术后并发症也逐渐引起重视。

感染是PCNL术后最主要的并发症之一，如处置不当可能引起败血症甚至感染性休克而危及生命。术后全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)是多器官功能障碍的发病基础，是临床上脓毒血症的重要预警信息,预防SIRS的发生对于患者手术的成功进行及术后恢复有重要意义。临床病例研究表明，糖尿病是PCNL术后SIRS发生的独立危险因素[1]，而《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》特别指出，PCNL术前需要控制血糖水平，但对于具体控制程度没有详细说明，而术前血糖影响术后感染的具体机制仍有待研究。

本研究对461例尿路结石合并糖尿病行PCNL术患者的临床资料进行了回顾性分析，探究糖尿病患者PCNL术后SIRS发生的危险因素及其与术前血糖控制的关系，寻找降低糖尿病患者PCNL术后SIRS发生的可能方法，为预防糖尿病患者PCNL术后发生SIRS提供依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

回顾分析北京大学人民医院泌尿外科2006年6月至2015年12月期间，因尿路结石行PCNL术且术前诊断为2型糖尿病的患者资料，入组资料详实的共计461例患者，其中男性281例(61%)，女性180例(39%)，患者年龄27～81岁，平均年龄57岁。患者平均体重指数(bodymassindex,BMI)26.3kg/m2；术前空腹血糖3.08～19.90mmol/L，中位值6.67mmol/L；术前平均血红蛋白125.3g/L；术前血肌酐11～576μmol/L，中位值78μmol/L；手术时间20～270min，中位值65min；总住院时间3～46d，中位值12d。

手术时间源自患者手术麻醉单记录，以5min为最小单位，记录自肾穿刺开始作为起点至手术结束的时间。结石大小以术中测量统计，其中体积较大充满整个肾盏系统的鹿角形结石共计86例，占18.4%。手术所见结石部位，左肾219例，右肾177例，左输尿管12例，右输尿管15例，左、右肾同次手术10例，左肾及左输尿管20例，右肾及右输尿管8例。

461例中432例手术后结石彻底清除，结石清除率93.7%，不能彻底清除的原因有患者不能耐受较长时间、感染严重以及结石部位隐匿。术后出现发热者(体温大于37.4 ℃)266例(57.7%)，其中132例(28.6%)体温大于38 ℃。

1.2手术方法

手术前日完善术前准备，清晨行全血细胞分析及血生化检查，记录术前白细胞计数、血红蛋白、空腹血糖以及血肌酐数值。

硬膜外麻醉成功后，患者先取截石位行手术侧输尿管插管并留置导尿，然后变换体位为俯卧位，B超检查手术侧肾脏位置、结石位置、结石大小及数目、肾积水情况，了解患者肾盂、肾盏结构以及肾脏与周围脏器的关系。根据结石位置，于11肋间及肋缘下，腋后线与肩胛线间选择合适的穿刺点进行穿刺[2]。

B超实时引导下用18G穿刺针于第11肋间(肋间通路组)或肋下(肋下通路组)穿刺目标肾盏，见尿后拔出针芯，置入导丝。在导丝引导下用筋膜扩张器从8F(1F=0.33mm)开始扩张至16F，此时置入输尿管镜，确认进入集合系统，扩张器位置是否合适，必要时调整筋膜扩张器及导丝的位置，尽可能将导丝置入输尿管上段，更换金属同轴扩张器继续扩张至建立24F通道。放置肾镜，采用瑞士EMS第3代气压弹道联合超声碎石系统清除结石。结石清除完毕后检查各肾盏无结石残留，从尿道外口拔除输尿管导管，肾镜下顺行置入斑马导丝，于斑马导丝引导下放置双J管，留置14～20F肾造瘘管。

手术次日行全血细胞分析、血生化检查，记录血红蛋白水平。术后3～5d行泌尿系统腹部X线平片(kidney-ureter-bladder，KUB)或B超检查，如无任何结石残留则为结石取净，如结石已清除，夹闭肾造瘘管24h后患者无疼痛及发热则拔除肾造瘘管[3]。患者术后当日给予广谱抗生素，常用者有哌拉西林舒巴坦、依替米星以及头孢哌酮等[4]。

1.3SIRS的诊断标准

SIRS的诊断标准为：(1)体温超过38 ℃或低于36 ℃；(2)心率超过90次/min；(3)呼吸大于20次/min或PaCO2小于32.25mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(4)术后白细胞计数超过12×109/L或低于4×109/L；上述4项标准中任意2项符合者则判断为SIRS诊断成立。术前血常规及血生化指标均来源于手术前1～2d清晨采外周血检查结果，术前血糖值均来源于手术前1～2d清晨空腹采外周血检查结果。

1.4统计学分析

应用SPSS20.0软件进行统计学分析，连续变量经正态性检验，符合正态分布者采用均值±标准差表示，采用t检验分析，对于不符合正态分布的变量，与有序分类变量一起采用中位数(最小值，最大值)表示，采用Mann-Whitney秩和检验分析；无序分类变量采用卡方检验。采用单因素及多因素Logistic回归分析，筛选单因素分析存在统计学差异(P<0.05)的变量，纳入多因素Logistic回归分析(Enter法)，评估糖尿病患者各临床变量与发生术后SIRS的相对危险系数，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

461例接受PCNL术的患者中，137例(29.7%)术后出现SIRS，9例(1.9%)患者术后需要输血。对于出现SIRS的患者，结合细菌培养结果调整使用抗生素，辅以对症、支持治疗，炎症最终都得到控制，没有死亡病例出现。我们以是否出现SIRS为标准，将患者分为发生SIRS组和未发生SIRS组，比较两组之间的临床数据，包括患者性别、年龄、BMI、术前空腹血糖、术前血糖是否正常(3.3～6.1mmol/L)、术前血红蛋白、术前血肌酐、手术时间、住院时间、是否输血等。

各临床参数中，年龄、BMI指数、术前血红蛋白经检验符合正态分布，采用独立样本t检验，术前白细胞、术前血肌酐、术前血糖、手术时间以及住院时间不符合正态分布，选择Mann-Whitney秩和检验分析，具体结果见表1。

与未发生SIRS的患者相比，发生SIRS的患者术前白细胞计数(×109/L)更高[7.76 (4.00～17.96) vs. 6.31 (2.00～17.40)，P<0.001]，术前血糖(mmol/L)更高[7.30 (3.08～19.90) vs. 6.40 (3.42～16.78)，P<0.001]，手术时间(min)更长[75 (20～270) vs. 60 (20～200)，P<0.001]，相应的住院时间(d)增加[12 (2～46) vs. 11 (3～29)，P=0.019]。术前血糖控制不佳的患者术后SIRS发生率高于术前血糖控制在正常范围内的患者[35.1% (100/285) vs. 21.0% (37/176)，P=0.001]，鹿角形结石的患者术后SIRS的发生率高于非鹿角形结石的患者[38.8% (33/85) vs. 27.7% (104/376)，P=0.042]，术前合并尿路感染的患者术后SIRS的发生率高于无感染的患者[36.8% (50/136) vs. 26.6% (81/304)，P=0.032]。

两组间年龄、性别、BMI指数、术前血红蛋白水平、是否输血与术后SIRS的发生率差异无统计学意义。

对各参数与术后发生SIRS的相关性进行单因素和多因素Logistic回归分析，术前白细胞按照是否正常分为正常组(白细胞计数为4×109～10×109/L)和升高组(白细胞计数>10×109)，手术时间分为<60min组和>60min组。为研究术前血糖范围的影响，将患者分为术前血糖控制良好组(术前空腹血糖3.3～6.1mmol/L)、术前血糖控制不佳组(血糖>6.1mmol/L，<10.1mmol/L)，按照每1mmol/L将血糖控制不佳组进一步细分为5组以及血糖>10.1mmol/L组，具体变量赋值见表2。

单因素分析中具有相关性的有术前血糖控制情况、术前白细胞水平、术前是否合并尿路感染、是否为鹿角形结石以及手术时间，纳入多因素Logistic回归分析，OR值均以赋值为1的参数作为基准1，结果见表3。

多因素Logistic回归分析结果显示，术后SIRS发生与患者性别、术前是否合并尿路感染以及是否为鹿角形结石无显著相关性，而与术前白细胞计数高于正常(OR=3.194，95% CI：1.531～6.666，P=0.002)、手术时间大于60min(OR=1.635，95% CI：1.088～2.456，P=0.018)有显著相关性。特别需要指出的是，相对于术前血糖控制在正常范围以内(3.3～6.1mmol/L)的患者，血糖7.1～8.1mmol/L(OR=2.322，95% CI：1.279～4.218，P=0.006)、8.1～9.1mmol/L(OR=2.322，95% CI：1.099～5.837，P=0.029)、9.1～10.1mmol/L(OR=2.801，95%CI： 1.100～7.133，P=0.031)和>10.1mmol/L(OR=2.457，95% CI：1.179～5.123，P=0.016)与术后SIRS的发生均有显著相关，只有血糖6.1～7.1mmol/L组(OR=1.024，95%CI： 0.549～1.912，P=0.940)没有显著相关，即相对于术前血糖正常的患者，除血糖6.1～7.1mmol/L组以外，术前血糖在7.1mmol/L以上的各组SIRS的发生率均比血糖正常组高2.322～2.801倍。

表1　术后未发生SIRS与发生SIRS患者间的临床数据比较

*becauseofthemissingdateof21patients’preoperativeurinaryexamination,thedateof6patientswithSIRSoccurredand15patientswithoutSIRSoccurredarenotincludedintheanalysisofurinarytractinfection.SIRS,systemicinflammatoryresponsesyndrome;BMI,bodymassindex.

3　讨论

PCNL作为上尿路结石治疗的重要方法，已经成为较大肾结石以及输尿管上段结石患者的首选治疗手段。虽然PCNL作为微创手术，具有手术创伤小、取石率高、恢复速度快等诸多优点，但由于术中尿液内的细菌极易随肾盂内高压倒灌进入血液，因而PCNL术后患者发热、感染等全身并发症极为常见，严重影响了患者术后的恢复。同时，因术后感染引起的抗生素使用增加及术后住院时间延长，也造成了大量医疗资源的浪费。

近年来，随着SIRS定义的发展与完善，SIRS已经逐渐取代术后发热，成为术后脓毒血症的重要预警指标。SIRS若控制不当，容易向脓毒血症发展，严重者发展为多器官功能障碍，危及患者生命。文献报道中普通患者PCNL术后SIRS的发生率差异较大，Draga等[5]的研究报道数据为11.2%，Wei等[1]的回顾性研究中，SIRS的发生率高达35.3%，刘联承等[6]回顾分析了1 572例PCNL术后感染情况，SIRS的发生率为25.8%。本研究中461例患者术后SIRS的发生率为29.7%，考虑到所有患者均合并2型糖尿病，术后感染的发生率应相对较高。

表2　研究变量赋值

WBC,whitebloodcell.

随着PCNL技术的推广，对于结石患者PCNL术后SIRS发生的研究也备受关注，国内外对于其危险因素进行了大量病例回顾性研究[7-12]，这些研究中，手术时间、术前是否预防性应用抗生素、通道数目、是否输血、是否合并尿路感染、是否合并糖尿病、复杂结石都被认为可能与术后SIRS发生相关。由于各项研究样本数量及患者情况存在差异，以上各项因素在不同的研究中与SIRS的相关性略有差别，但手术时间、合并糖尿病以及术前感染作为术后SIRS发生的重要影响因素已近乎达成共识，但是，几乎所有研究都针对于结石患者，对于糖尿病患者这一特殊集合缺乏具体的研究。

近年来，2型糖尿病的患病率正逐渐增加,糖尿病患者手术感染的发生率高已基本成为外科共识，泌尿外科临床工作中，同样也发现糖尿病患者具有更高的术后感染风险。目前认为糖尿病导致术后感染发生率升高的原因与以下机制有关[13]：(1)麻醉和手术的应激反应导致血糖升高，而糖尿病患者胰岛素分泌不能相应增加，引起高血糖，甚至酮症酸中毒，高血糖状态抑制新生血管及胶原聚集，影响伤口愈合。(2)糖尿病患者免疫功能低于正常，白细胞趋化作用下降，对外来刺激抵抗减弱。(3)糖尿病患者周围血管功能障碍，微循环功能异常，影响手术创口恢复。泌尿系统研究中，术前合并糖尿病也是PCNL术后发生各种并发症的重要影响因素，但其具体作用机制仍未明确。

本研究回顾性分析了461例合并糖尿病的结石患者，观察患者PCNL术后SIRS的发生情况，分析PCNL术后SIRS发生的可能危险因素，研究术前血糖范围与术后SIRS发生的关系。分析结果显示，术前白细胞计数高于正常(OR=3.194， 95% CI：1.531～6.666，P=0.002)、手术时间大于60min(OR=1.635，95% CI：1.088～2.456，P=0.018)、术前血糖异常为术后SIRS发生的危险因素。将术前血糖水平进行分组进一步分析发现，术前血糖控制在正常值3.3～6.1mmol/L范围内的患者术后SIRS发生率显著低于术前血糖7.1mmol/L以上的患者。

已有研究发现，术前感染状态及手术时间与术后SIRS的发生有相关性，术前白细胞升高作为术前感染状态的重要指标，对于术后SIRS的发生具有重要影响。手术时间延长也会增加SIRS的发生率[14]，手术时间延长往往由于结石较大、位置隐匿或感染严重等原因，同时，手术时间的延长可能增加尿液倒灌入血液以及细菌和毒素的吸收概率,因此，术前控制感染、术中缩短手术时间是降低PCNL术后SIRS发生率的重要方法。对于这两项因素，本研究得出结论与其他研究的结论相符，同时发现术前血糖异常是糖尿病患者特有的危险因素。

糖尿病患者术前的血糖控制一直是外科手术围手术期最重要的内容之一，对于合并糖尿病的尿路结石患者，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》特别指出，PCNL术前需要控制血糖水平，以降低术中、术后并发症的发生。其他外科科室的研究也发现，相对于术前血糖较高的患者，血糖控制较好的患者在外科手术后，特别是开放手术后的并发症往往较少[15]，其可能的原因为：手术应激会导致术中及术后血糖的升高，糖尿病患者胰岛素不足以相应增加，导致术后高血糖状态，高血糖状态会导致感染发生的增加。术前血糖控制较好的患者，术后血糖也相对较低，较低的血糖水平降低了感染风险；其次，术前空腹血糖控制较好的患者，其糖尿病相关并发症也较少，身体状态更能耐受手术。

表3　患者临床参数与术后SIRS的单因素及多因素Logistic回归分析

SIRS,systemicinflammatoryresponsesyndrome; OR,oddsratio; CI,confidenceinterval;BMI,bodymassindex.

临床诊疗过程中，由于术前患者的病情差异较大，血糖波动范围也较大，较多患者术前血糖不可能控制在正常范围(3.3～6.1mmol/L)以内，而指南中也未给出明确的围手术期血糖控制参考范围。本研究结果表明，相对于术前血糖控制在正常范围内的患者，PCNL术前血糖>7.1mmol/L的患者术后SIRS的发生风险明显升高。多因素Logistic回归分析中OR值均大于2，可以认为血糖高于7.1mmol/L的患者PCNL术后SIRS的发生率是术前血糖正常患者的2倍以上,建议将7.1mmol/L作为PCNL术前血糖控制的参考阈值。

由于研究样本数量及回顾性研究数据缺失等限制，本研究中仅讨论了PCNL术前血糖的范围，纳入分析的患者临床参数有限，可能有其他未分析因素(如长期血糖控制情况、患者肾脏情况、手术熟练程度等)也影响术后SIRS的发生，但未纳入统计分析。对于结石标本成分的分析较少，无法获得完整的结石成分与术后SIRS发生的关系。术后血糖作为多因素研究中的一个，虽然本研究分析认为血糖是术后SIRS发生的独立危险因素，但由于术前血糖与患者的糖尿病病情发展、自身体质等因素均相关，术前较低的血糖水平不是单纯的围手术期控制的结果，因此尚不能完全确定降低术前血糖值就一定能降低术后SIRS的发生率，这一点有待进一步更全面的研究。本研究以1mmol/L进行血糖分组比较得出的术前血糖7.1mmol/L作为参考阈值，只能证明该阈值以上的患者PCNL术后SIRS的发生率与术前血糖正常的患者存在明显差异，但可能不够精确，因此我们建议通过增大样本量、改善统计方法等手段进一步提高阈值的准确程度。

综上所述，本研究表明对于合并2型糖尿病的尿路结石患者，PCNL术后SIRS的发生与患者术前白细胞水平、手术时间、术前空腹血糖水平存在显著相关性，术前白细胞计数升高、手术时间大于60min、术前空腹血糖较高的患者PCNL术后发生SIRS的风险增加。

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(2016-04-09收稿)

(本文编辑：任英慧)

Riskfactoranalysisofsystemicinflammatoryresponsesyndromeintype2diabeticsafterpercutaneousnephrolithotomy

ZHUZhen-jie,XUQing-quan△,HUANGXiao-bo,HONGYang,YANGQing-ya,WANGShu,ANLi-zhe,XUTao

(DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China)

Objective：Toevaluatetheriskfactorsofsystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)inthepatientswithtype2diabetesdiagnosedwithkidneystoneafterpercutaneousnephrolithotomy(PCNL).Methods:Inthisstudy, 461patientswithtype2diabeteswhoreceivedPCNLinPekingUniversityPeople’sHospitalfromJune2006toDecember2015werereviewed.Therewere281malesand180femaleswithanaverageageof57yearswereincluded,ofwhom, 137werediagnosedwithSIRSafterPCNL.Thedemographicdata,clinicalfeatures,andtestresultswerecomparedbetweenthepatientswithSIRSandwithoutSIRS,tryingtoidentifythecorrelationbetweentheirclinicalcharactersandtheoccurrenceofSIRS.Results:TheSIRSwassignificantlycorrelatedwiththepatients’preoperativewhitebloodcellcounting(×109/L) [7.76 (4.00-17.96) vs. 6.31 (2.00-17.40), P<0.001],preopera-tionalbloodglucoselevel(mmol/L) [7.30 (3.08-19.90) vs. 6.40 (3.42-16.78), P<0.001],operativetime(min) [75 (20-270) vs. 60 (20-200), P<0.001],lengthofstay(d) [12 (2-46) vs. 11 (3-29), P=0.019],staghornstones[38.8% (33/85) vs. 27.7% (104/376), P=0.042],andpreoperationalurinarytractinfection[36.8% (50/136) vs. 26.6% (81/304), P=0.032].TherewasnosignificantcorrelationbetweentheSIRSandthepatients’age,bodymassindex,preoperativehemoglobinlevel,preoperativeserumcreatinine,andtransfusion.Inmultivariateanalysis,abnormalpreoperativewhitebloodcellcounting(OR=3.194, 95% CI: 1.531-6.666, P=0.002),operativetimelongerthan60min(OR=1.635, 95% CI: 1.088-2.456, P=0.018),andpreoperationalbloodglucoselevelhigherthannormal7.1mmol/LweresignificantlycorrelatedwiththepresenceofSIRS.Conclusion:Thehighlevelofpreoperationalbloodglucose,abnormalpreoperativewhitebloodcellcounting,andlongoperativetimeweresignificantlycorrelatedwiththepresenceofSIRSinpatientswithtype2diabetesafterPCNL.

Nephrostomy,percutaneous;Systemicinflammatoryresponsesyndrome;Diabetesmellitus,type2;Bloodglucose

R692.4

A

1671-167X(2016)04-0643-07

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.015

△Correspondingauthor’se-mail,xuqingquan@pkuph.edu.cn

网络出版时间：2016-7-413：25：36网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160704.1325.028.html