孟一森，王　宇，范　宇，苏　杨，刘振华，虞　巍，谌　诚，周利群，张　骞，何志嵩，金　杰

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心， 北京　100034)



·论著·

根治性膀胱全切手术及尿流改道方式对高龄患者围手术期并发症的影响

孟一森*，王宇*，范宇，苏杨，刘振华，虞巍△，谌诚，周利群，张骞，何志嵩，金杰

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心， 北京100034)

目的：分析根治性膀胱全切的不同手术方式对高龄患者围手术期并发症的影响。方法： 回顾北京大学第一医院泌尿外科2003年1月至2015年1月期间接受根治性膀胱全切手术的患者共1 432例，年龄大于75岁的高龄患者239例(中位年龄78岁)，其中74例患者(31.0%)出现了围手术期并发症。根据手术方式的不同患者可分为回肠膀胱组和输尿管皮肤造口组，回肠膀胱组包括经腹腹腔镜和经腹开放膀胱全切回肠膀胱术两种术式,输尿管皮肤造口组包括经腹开放、经腹膜外开放、经腹腹腔镜膀胱全切输尿管皮肤造口3种术式,比较不同术式对高龄患者围手术期并发症的影响。结果： 单因素分析结果显示，高龄患者出现围手术期并发症的相关因素包括年龄(P=0.012)、美国麻醉师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)评分(P=0.001)、淋巴结分期(P=0.043)和手术方式。有围手术期并发症发生的患者住院时间明显延长(中位住院时间34dvs. 21d，P=0.002)。不同手术方式中，回肠膀胱组的围手术期并发症发生率高于输尿管皮肤造口术组(P=0.013)，但经腹腹腔镜和经腹开放膀胱全切回肠膀胱术两种术式的围手术期并发症发生率差异无统计学意义(P=0.836)；经腹开放、经腹膜外开放、经腹腹腔镜膀胱全切输尿管皮肤造口3种术式之间并发症的发生率差异有统计学意义(P=0.022)。多因素回归分析显示，年龄大于85岁(OR=4.856，95% CI：1.465～16.103，P=0.010)、ASA评分(P=0.008)和不同手术方式(P=0.016)与高龄患者围手术期并发症的发生存在相关性。结论： 高龄患者接受根治性膀胱全切手术的围手术期并发症发生与患者年龄、术前ASA评分和手术方式存在相关性，经腹膜外开放膀胱全切输尿管皮肤造口术的围手术期并发症发生率低，对于高龄患者是一种合适的手术方案。

膀胱切除术；尿道改流术；输尿管造口术；围手术期并发症；老年人

恶性肿瘤是导致老年人死亡的主要原因之一。随着社会老龄化进程的推进，老年人在社会人群中的比例逐步增加，寿命的提高也增加了包括膀胱癌在内的一些肿瘤的发病率[1]。根治性膀胱全切加盆腔淋巴结清扫术是治疗肌层浸润性膀胱癌及高危表浅性膀胱癌的金标准[2]，这种手术步骤复杂、手术时间长、术后并发症多、患者康复慢，是泌尿外科中极具挑战性的手术之一[3]，高龄患者接受根治性膀胱全切手术的围手术期并发症显著增高[4]。膀胱全切可选择的手术方式包括经腹途径和经腹膜外途径，腹腔镜和开放手术等，尿流改道方式也分为输尿管皮肤造口、回肠膀胱和原位新膀胱等。本研究旨在分析根治性膀胱全切的不同手术方式和尿流改道方式对老年患者围手术期并发症的影响，了解高龄患者采取哪种手术方式的围手术期并发症少，安全性更高。

1　资料与方法

本研究获得北京大学第一医院临床研究伦理委员会批准[批准号：2015(927)]，所有患者均签署知情同意书。

1.1临床资料

回顾性分析北京大学第一医院泌尿外科2003年1月至2015年1月期间因膀胱肿瘤接受根治性膀胱全切术的连续患者共1 432例。入选标准为年龄≥75岁的高龄患者，共239例，占患者总数的16.7%，其中男性195例，女性44例。患者年龄75～91岁，中位年龄78岁；体重指数(bodymassindex,BMI)14.6～36.9kg/m2，中位BMI值23.0kg/m2；手术时间99～650min，中位手术时间290min；术中出血量20～11 600mL，中位出血量700mL，60例(25.1%)患者接受了异体输血；127例(53.1%)患者术后入监护室；患者总住院时间5～199d，中位住院时间22d；74例(31.0%)患者出现了围手术期并发症，3例(1.3%)患者围手术期死亡。

239例高龄患者中，98例(41.0%)接受根治性膀胱全切回肠膀胱手术，其中29例(12.1%)接受经腹腹腔镜手术，69例(28.9%)接受经腹开放手术;另外141例(59.0%)患者接受根治性膀胱全切输尿管皮肤造口手术，其中44例(18.4%)接受经腹腹腔镜，64例(26.8%)接受经腹开放手术，33例(13.8%)接受经腹膜外开放手术。

1.2手术方法

患者于术前1～3d开始进行肠道准备，常规口服甲硝唑和链霉素，术前或术中留置胃管。所有手术均采取插管全身麻醉，患者平卧位，15°～30°头低脚高位，留置中心静脉插管测压。

经腹腹腔镜根治性膀胱全切的手术方法[5]：脐下小切口，置入气腹针，充气后穿刺置入10mm套管，引入腹腔镜。分别于双侧腹壁略低于脐水平各相距约5cm、髂前上嵴内上方3cm取4个小切口，呈弧形分布。游离右侧输尿管至末端并离断，清扫右侧闭孔、髂内和髂外淋巴结，同法处理左侧。男性患者：切开盆底腹膜，游离显露精囊及前列腺后方，分离显露膀胱耻骨间隙，游离膀胱前壁、两侧壁。切开盆筋膜，缝扎背深静脉复合体，离断膀胱及前列腺侧韧带。切断背深静脉复合体，游离并切断前列腺尖部尿道,完整切除膀胱、前列腺和精囊。女性患者：游离并切除双侧附件，离断子宫动脉，游离子宫阔韧带，于宫颈和膀胱间隙分离膀胱达膀胱颈，分离膀胱前壁达耻骨后间隙，分离切断膀胱侧韧带后，于膀胱颈远端切断尿道，完全切除膀胱及子宫。

经腹开放根治性膀胱全切的手术方法[3]：脐下正中切口，左绕脐，逐层切开腹壁各层入腹。游离双侧输尿管，清扫髂血管及闭孔淋巴结。男性患者：切开盆底腹膜，于前列腺及精囊后方钝性分离直至前列腺尖部，缝扎并切断阴茎背深静脉复合体，离断膀胱及前列腺侧韧带，切断尿道，切除膀胱及前列腺，缝合尿道断端。女性患者：游离并切除双侧附件，游离子宫，后方于宫颈和膀胱间隙分离，前方分离膀胱前壁达耻骨后间隙，离断膀胱侧韧带，于膀胱颈远端切断尿道，完全切除膀胱、双侧附件、子宫和部分阴道前壁，缝扎尿道残端，缝合阴道断端。

经腹膜外开放根治性膀胱全切的手术方法：脐下正中切口，切开皮下脂肪、中线进入腹膜外间隙。于耻骨后游离膀胱前间隙至双侧盆筋膜，分离腹膜与膀胱顶部之间间隙，保留盆底腹膜。于膀胱后方游离双侧输尿管，结扎后切断。清扫髂血管及闭孔淋巴结。男性患者：继续向下分离至精囊水平，贴近前列腺钝性分离直至尖部。切开盆筋膜，缝扎并切断阴茎背深静脉复合体，切断膀胱及前列腺侧韧带，离断尿道，切除膀胱及前列腺。女性患者：在膀胱后方分离三角区及尿道与阴道之间间隙，切开盆筋膜，切断膀胱侧韧带。离断尿道，切除膀胱，缝合尿道断端。

尿流改道的手术方式：(1)回肠膀胱术：距回盲部10～15cm选取合适肠袢，切断并吻合回肠断端以恢复肠道的连续性。于乙状结肠后方疏松组织做隧道，将左侧输尿管牵至右侧，系膜缘对侧纵行劈开双侧输尿管，将两侧输尿管侧侧吻合合并，之后与肠袢输入道端端吻合。输出道经腹直肌牵出做造口。因回肠膀胱需切开腹膜取回肠肠袢，均经腹腔操作，故均未保留膀胱顶部盆底腹膜。(2)输尿管皮肤造口术：根据输尿管长度于右侧腹壁行单一造口或双侧腹壁造口。于腹膜外将输尿管牵出腹壁，纵行劈开1cm，外翻做乳头，与腹壁固定。

1.3统计学分析

应用SPSS20.0软件进行统计分析。连续变量经检验符合正态分布时，采用均值±标准差表示，应用独立样本t检验分析；不符合正态分布时，采用中位数(最小值～最大值)表示，应用Mann-Whitney秩和检验分析；无序分类变量采用卡方检验；两两比较的检验结果采用Bonferroni校正。多个假设的检验结果采用Bonferroni校正。采用单因素和多因素Logistic回归分析，单因素分析中，将出血量和手术时间两个变量进行离散，出血量分为≤800mL和>800mL两组，手术时间分为≤240min和>240min两组。单因素α<0.05同时结合专业知识筛选的变量放入模型中进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

239例患者中，74例(31.0%)患者出现至少一种围手术期并发症，3例(1.3%)患者围手术期死亡。常见的并发症包括肠梗阻，肺炎，淋巴漏，心、肺功能失代偿，下肢深静脉血栓等(表1)。

表1　根治性膀胱全切围手术期并发症

TransLS,transperitoneallaparoscopic;Transopen,transperitonealopen;Extraopen,extraperitonealopen.

以是否发生围手术期并发症将患者分为两组，比较两组之间的临床参数之间的差异(表2),结果显示，年龄≥85岁(60% vs. 29%，P=0.012)、美国麻醉师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)评分≥3分 [ASA评分3和2的患者(37.9% vs. 23.0%，P=0.012)、ASA评分4和2的患者(69.2% vs. 23.0%，P=0.001)]、术后需要重症监护(39.4% vs. 21.4%，P=0.003)、术后病理分期有淋巴结转移(50% vs. 29%，P=0.043)的患者围手术期并发症的发生率明显升高。围手术期并发症的发生导致住院时间明显延长(中位住院时间34dvs. 21d，P=0.002)。

表2　高龄患者有无围手术期并发症的临床参数比较

ASAscore,AmericanSocietyofAnesthesiologistsscore;BMI,bodymassindex;ICU,intensivecareunit;TransLS,transperitoneallaparoscopic;Transopen,transperitonealopen;Extraopen,extraperitonealopen.

不同手术方式中，回肠膀胱尿流改道术式的围手术期并发症发生率高于输尿管皮肤造口术(39.8% vs. 24.8%，P=0.013)，但经腹腹腔镜和经腹开放膀胱全切回肠膀胱术的围手术期并发症发生率差异无统计学意义(41.4% vs. 39.1%，P=0.836)。3种不同的膀胱全切输尿管皮肤造口手术之间并发症发生率差异有统计学意义(P=0.022)。不同输尿管皮肤造口方式之间比较采用Bonferroni校正。与经腹开放膀胱全切输尿管皮肤造口相比，经腹膜外开放手术的围手术期并发症发生率较低(9.1% vs. 34.3%， χ2=7.276，P=0.007),经腹腹腔镜与经腹开放手术(22.7% vs. 34.4%， χ2=1.697，P=0.193)和经腹膜外开放手术(22.7% vs. 9.1%， χ2=2.499，P=0.114)的围手术期并发症发生率之间差异无统计学意义。

多因素回归分析显示(表3)，年龄≥85岁(OR=4.856，95% CI：1.465～16.103，P=0.010)和术前ASA评分≥3分[ASA评分3(OR=6.615，95% CI：1.729～25.315，P=0.06)、ASA评分4(OR=2.030，95% CI：1.052～3.918，P=0.035)]是发生围手术期并发症的独立危险因素。不同手术方式与围手术期并发症的发生也有显著相关性(P=0.016)。与经腹膜外开放膀胱全切输尿管皮肤造口相比，经腹开放膀胱全切输尿管皮肤造口(OR=5.165，95% CI：1.314～20.292，P=0.019)、 经腹开放膀胱全切回肠膀胱(OR=7.219，95% CI：1.854～28.099，P=0.004)和经腹腹腔镜膀胱全切回肠膀胱(OR=9.996，95% CI：2.276～43.903，P=0.002)的围手术期并发症发生率显著增高。

表3　高龄患者围手术期并发症相关因素的单因素及多因素分析

LS,laparoscopic;CU,cutaneousureterostomy;IU,ilealconduit;Trans,transperitoneal;otherabbreviationsasinTable2.

3　讨论

在现在以及未来的几十年中，人口老龄化的社会趋势将进一步呈现，高龄是膀胱肿瘤发病的独立危险因素[1]。我国85岁以上患者的膀胱癌发病率为69.7/100 000，在泌尿系恶性肿瘤中排名第一[6]。65岁以上的老年人中膀胱癌发病率和死亡率均显著高于65岁以下的人群[7]。老年患者的生理储备能力下降，基础疾病繁多，膀胱肿瘤分期偏晚，在治疗过程中面临很大的困难[8]。根治性膀胱全切手术创伤大、围手术期并发症多，泌尿外科医生对于高龄患者选择根治性手术存在一定顾虑。针对SEER(Surveillance,EpidemiologyandEndResults)数据库的分析显示，肌层浸润性膀胱癌的高龄患者中，仅有19.7%的患者接受根治性手术，这一比例显著低于70岁以下的年轻患者[9]。高龄患者围手术期并发症发生率和死亡率的增加，降低了这些患者从根治性膀胱全切手术中的获益，是引起治疗方案选择差异性的原因[10]。

虽然有研究表明对于老年患者进行根治性膀胱全切手术是安全可行的，但是手术并发症发生率和围手术期死亡率均高于年轻患者。年龄超过75岁的患者接受根治性膀胱全切的早期并发症发生率为38.6%～64.0%，晚期并发症发生率为16.4%～42.5%，术后30d内死亡率2%～6%[4]。Novotny等[11]的研究表明，70岁以上的患者接受膀胱全切的围手术期并发症发生率显著高于70岁以下的患者(31.0% vs. 21.5%，P=0.002)，但二者围手术期死亡率类似(0.6% vs. 0.5%)。我们的研究表明，大于75岁的高龄患者，根治性膀胱全切手术围手术期并发症发生率为31.0%，而大于85岁的超高龄患者围手术期并发症发生率为60%,年龄是根治性膀胱全切手术发生围手术期并发症的独立危险因素。高龄患者身体机能减退，基础合并症增多是影响围手术期并发症发生率的重要因素。患者术前ASA评分与根治性膀胱全切手术围手术期并发症的发生存在相关性，ASA评分3～4分的患者围手术期并发症发生率显著高于ASA评分2分的患者。Novotny等[11]的研究表明，高龄患者术前伴随的基础疾病(如高血压、冠心病和糖尿病)明显多于年轻患者，而这些基础合并症影响围手术期并发症的发生和患者的预后。Bostrom等[12]和Hautmann等[13]的研究也表明，年龄和ASA评分≥3分别是根治性膀胱全切手术围手术期并发症发病率的独立危险因素,同时，对于高龄患者合理的选择、围手术期良好的管理、医疗中心手术例数多和护理经验丰富有助于降低围手术期并发症的发病率和死亡率[14-15]。

根治性膀胱全切手术方式的差异影响围手术期并发症的发生率。Zeng等[4]的研究表明，腹腔镜根治性膀胱全切手术术后早期并发症发生率低于开放手术。Jentzmik等[16]认为腹膜外根治性膀胱全切手术术后早期肠梗阻和盆腔淋巴囊肿的发生率明显低于经腹腔手术。Nunzio等[17]分析了超高龄(大于82岁)患者接受腹膜外途径根治性膀胱全切输尿管皮肤造口手术，围手术期并发症发生率13%，死亡率3.3%，该研究认为，对于高龄患者，腹膜外途径根治性膀胱全切输尿管皮肤造口术是一种合适的手术方案。此外，不同的尿流改道方式对于围手术期并发症也有影响。Nunzio等[18]的研究表明，根治性膀胱全切输尿管皮肤造口手术严重并发症的发生率明显低于回肠膀胱手术(8% vs. 35%，P=0.03)。Longo等[19]的研究表明，接受输尿管皮肤造口尿流改道患者的手术时间、出血量、住院时间和围手术期并发症发生率均低于接受回肠膀胱手术的患者。我们的研究表明，根治性膀胱全切回肠膀胱手术的围手术期并发症发生率高于输尿管皮肤造口手术，主要表现为肠道相关的并发症。虽然回肠膀胱手术并发症发生率高于输尿管皮肤造口，但接受回肠膀胱尿流改道的患者不需要长期携带支架管，生活质量相对较高，且尿流改道的远期并发症较低,因此，需要综合考虑患者个体因素选择合适的尿流改道方式。此外，我们的研究结果显示，根治性膀胱全切手术这5种不同手术方式中，经腹膜外开放膀胱全切输尿管皮肤造口手术的围手术期并发症发生率最低，对于高龄和高危的患者是一种合适的手术方式。

年龄、ASA评分和手术方式是高龄患者接受根治性膀胱全切手术围手术期并发症的独立危险因素。输尿管皮肤造口术的并发症发生率低于回肠膀胱术；开放经腹膜外途径根治性膀胱全切输尿管皮肤造口术的并发症发生率最低。对于高龄和高危的患者，采用经腹膜外途径根治性膀胱全切输尿管皮肤造口手术相对安全、可靠。

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(2016-04-10收稿)

(本文编辑：任英慧)

Impactofdifferentsurgicalmethodsofradicalcystectomyontheperioperativecomplicationsinpatientsover75years

MENGYi-sen*,WANGYu*,FANYu,SUYang,LIUZhen-hua,YUWei△,CHENCheng,ZHOULi-qun,ZHANGQian,HEZhi-song,JINJie

(DepartmentofUrology,PekingUniversityFirstHospital;InstituteofUrology,PekingUniversity;NationalUrologicalCancerCenter;Beijing100034,China)

Objective：Toanalyzetheimpactofdifferentsurgicalmethodsonperioperativecomplicationrateafterradicalcystectomyinpatientsover75yearsofage.Methods:Aretrospectivestudyreviewed1 432patientswhoreceivedradicalcystectomyfromJanuary2003toJanuary2015.Atotalof239patientswere≥75years(medianage: 78years),ofwhom, 74patients(31.0%)sufferedoneormoreperioperativecomplications.Accordingtothedifferentoperationmethods,patientscouldbedividedintoilealconduitgroupandcutaneousureterostomygroup.Theilealconduitgroupincludedlaparoscopicandopenradicalcystectomywithilealconduit.Thecutaneousureterostomygroupincludedtransperitoneallaparoscopic,transperitonealandextraperitonealopenradicalcystectomywithcutaneousureterostomy.Results:Perioperativecomplicationsweresignificantlyassociatedwiththepatient’sage(P=0.012),AmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)score(P=0.001),nodestaging(P=0.043),anddifferentsurgicalmethods.Perioperativecomplicationscausedaprolongedhospitalstayanddelayedrecovery(34dvs. 21d, P=0.002).Fordifferentsurgicalmethods,theperioperativecomplicationrateofilealconduitwashigherthancutaneousureterostomy(P=0.013).However,therewerenosignificantdifferencesbetweentransperitoneallaparoscopicandopenradicalcystectomywithilealconduitinperioperativecomplicationrate(P=0.836).Theperioperativecomplicationratewasstatisticallysignificantamongtransperitoneallaparoscopic,transperitonealandextraperitonealopenradicalcystectomywithcutaneousureterostomy(P=0.022).Onmultivariateanalysis,age(hazardratio=4.856, 95% CI: 1.465-16.103, P=0.010),ASAscore(P=0.008),anddifferentsurgicalmethods(P=0.016)weresignificantlyassociatedwiththeperioperativecomplicationrate.Conclusion:Theperioperativecomplicationrateafterradicalcystectomyinelderlypatientswasassociatedwiththepatients’age,ASAscore,anddifferentsurgicalmethods.Patientswhoreceivedextraperitonealopenradicalcystectomywithcutaneousureterostomysufferedfewerperioperativecomplications,whichwasanappropriatechoiceforelderlypatients.

Cystectomy;Urinarydiversion;Ureterostomy;Perioperativecomplication;Aged

*Theseauthorscontributedequallytothiswork

R737.14

A

1671-167X(2016)04-0632-06

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.013

△Correspondingauthor’se-mail,yuweif@126.com

网络出版时间：2016-7-413：25：32网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160704.1325.024.html