左　强，张　帆，黄　毅△，马潞林，陆　敏，卢　剑

(1. 北京大学第三医院泌尿外科， 北京　100191； 2. 北京大学基础医学院病理学系， 北京　100191)



·论著·

前列腺癌根治术后病理升级的临床危险因素分析

左强1，张帆1，黄毅1△，马潞林1，陆敏2，卢剑1

(1. 北京大学第三医院泌尿外科， 北京100191； 2. 北京大学基础医学院病理学系， 北京100191)

目的：探讨前列腺癌根治术后病理升级的临床危险因素。方法： 回顾性分析2011年7月至2014年10月160例经前列腺穿刺活检确诊为前列腺腺癌行根治性手术患者的临床资料。患者年龄57～82岁(平均71.6岁)，前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen，PSA)0.31～40.32μg/L(平均11.29μg/L)，体重指数(bodymassindex，BMI)16.41～32.04kg/m2(平均23.63kg/m2)。前列腺体积(prostatevolume，PV)9.52～148.46mL(平均40.19mL)，其中PV<30mL者60例(37.5%)、30～50mL者48例(30.0%)、≥50mL者52例(32.5%)。临床分期≤T2a、T2b和≥T2c者分别为91例(56.9%)、49例(30.6%)和20例(12.5%)，穿刺Gleason评分为6、7和≥8者分别为69例(43.1%)、67例(41.9%)和24例(15.0%)。收集患者确诊时年龄、BMI、PSA、PV、穿刺针数、穿刺阳性百分数、临床分期、穿刺Gleason评分等，比较术前穿刺病理Gleason评分与术后大体病理Gleason评分，使用单因素和多因素Logistic回归分析评估引起前列腺癌根治术后病理升级的危险因素。结果： 大体病理与术前穿刺病理Gleason评分一致者82例(51.3%)，较术前穿刺病理升级者49例(30.6%)，较术前穿刺病理降级者29例(18.1%)。术后病理升级的单因素分析中，患者年龄、BMI、穿刺前PSA、临床分期、穿刺针数均无统计学意义(P>0.05)，前列腺体积(P=0.035)和穿刺病理Gleason评分(P=0.043)具有统计学意义，进入多因素分析。多因素Logistic回归分析显示，穿刺Gleason评分低(P=0.035)和前列腺体积小(P=0.013)是前列腺癌根治术后大体病理升级的独立危险因素。结论： 前列腺癌根治术后病理Gleason评分较术前穿刺病理存在升级现象，前列腺体积小和穿刺Gleason评分低是其独立危险因素。

前列腺肿瘤；肿瘤分级；前列腺切除术

Gleason评分系统与前列腺肿瘤的恶性程度关系密切，对于指导制定治疗方案和判断预后具有重要意义，但临床上经常出现术前穿刺与术后大体病理Gleason评分不一致的情况，特别是术后病理升级现象，影响临床医师制定适当的治疗方案。本研究回顾性分析2011年7月至2014年10月160例经前列腺穿刺活检诊断为前列腺腺癌并行前列腺癌根治术的临床资料，探讨影响前列腺癌根治术后病理升级的临床危险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组160例，年龄57～82岁(平均71.6岁)，体重指数(bodymassindex，BMI)16.41～32.04kg/m2(平均23.63kg/m2)，前列腺体积(prostatevolume，PV)9.52～148.46mL(平均40.19mL)，穿刺前前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen，PSA)0.31～40.32μg/L(平均11.29μg/L)。临床分期≤T2a、T2b和≥T2c者分别为91例(56.9%)、49例(30.6%)和20例(12.5%)。穿刺Gleason评分6分、7分和≥8分者分别为69例(43.1%)、67例(41.9%)和24例(15.0%)。患者均经前列腺穿刺活检诊断为前列腺腺癌，并行腹腔镜或耻骨后前列腺癌根治术，术前穿刺病理及术后大体病理资料完整。排除根治术前行新辅助内分泌治疗，术后大体病理未见前列腺腺癌，术前外院穿刺诊断或经尿道前列腺电切术后诊断为前列腺癌的患者。

1.2前列腺穿刺方法及结果判读

术前口服抗生素3d(左氧氟沙星片0.5g/d)，术日清洁灌肠。穿刺活检由高年资超声科医师完成，操作医师准确记录穿刺位置和穿刺针数。标本经10%(体积分数)甲醛溶液固定后包埋、切片，经初步诊断后由4名高年资泌尿系专业病理医师读片、审核并出具诊断报告，包括前列腺肿瘤Gleason评分[1]。

1.3前列腺根治术及大体病理标本制作、结果判读

患者均行腹腔镜下或开放前列腺癌根治术。标本经10%甲醛溶液固定48h，应用墨汁均匀涂染前列腺表面，切除前列腺上、下断端(膀胱颈端、尿道端)10mm，自尖部开始垂直于尿道逐层切取前列腺组织，层厚3mm，每个断面以尿道为中心切取合适大小放于取材盒内进行后续处理。切片经石蜡包埋固定，HE染色，由2位泌尿系专业病理医师读片并出具诊断结果，正式病理报告包括前列腺肿瘤Gleason评分[1]、切缘情况、神经脉管浸润情况等。

1.4Gleason评分系统及病理升级的定义

穿刺及大体病理均采用Gleason评分系统(2005修改版)[1]。大体病理较穿刺病理升级的定义[2]：(1)大体病理总分较术前穿刺病理升高(如主要结构+次要结构从3+3升级至4+3)；(2)大体病理总分较术前穿刺病理无变化，但首要级别评分升高(如从3+4升级至4+3)。

1.5统计学方法

采用SPSS17.0统计软件，单因素分析采用χ2检验，具有统计学意义的变量进入Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

160例患者中，大体标本病理与术前穿刺病理Gleason评分一致82例(51.3%)，较术前穿刺病理升级49例(30.6%)，较术前穿刺病理降级29例(18.1%)，具体见表1。

表1　穿刺病理与大体标本病理Gleason评分

在前列腺癌根治术后病理升级的单因素分析中，患者年龄、BMI、穿刺前PSA、临床分期、穿刺针数均无统计学意义(P>0.05)，穿刺Gleason评分(P=0.043)和前列腺体积(P=0.035)具有统计学意义(表2)。将P<0.1的自变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，穿刺Gleason评分低(P=0.035)和前列腺体积小(P=0.013)是前列腺癌根治术后大体病理升级的独立危险因素(表3)。

表2　影响前列腺癌根治术后病理升级的临床因素及单因素分析结果

表3　前列腺癌根治术后病理升级的Logistic多因素回归分析结果

3　讨论

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，随着我国人口老龄化及生活方式的改变，前列腺癌发病率呈持续增长趋势，已成为常见恶性肿瘤中增长最快的肿瘤[3]。Gleason评分是目前应用范围最广的前列腺肿瘤分级系统，与前列腺肿瘤的生物侵袭性密切相关，对于指导制定治疗方案和判断预后具有重要意义。临床研究显示，术前穿刺与术后大体标本病理Gleason评分之间存在一定的误差，文献报道其一致性为28%～68%[4-5]，这使得穿刺病理Gleason评分在临床上的应用产生一定的局限性，特别是对于行根治性手术(如前列腺放射性粒子植入术等)的患者，由于无法取得术后大体标本，仅由穿刺病理Gleason评分指导临床治疗可能存在治疗不足或治疗过度的问题，Suer等[5]观察到Gleason评分升级的患者具有更高的生化复发率。目前认为穿刺病理较大体病理Gleason评分低估的主要原因有标本取材不完整、结果判读的系统性误差等[6]，近年来国外已报道多个相关的量表预测前列腺癌根治术后较术前病理升级的危险度[7～9]。

PSA和临床分期在预测前列腺癌术后病理升级中的意义尚存争议。Tilki等[10]认为术前PSA高对术后病理升级具有预测作用。本研究结果显示，PSA和临床分期在前列腺癌术后病理升级的单因素分析中无统计学意义。另外，刘俊等[11]报道增加穿刺针数可以降低低估术后穿刺病理Gleason评分的风险，但本研究中穿刺针数和穿刺阳性百分数亦未进入多因素分析，可能是由于大部分患者应用扩大前列腺穿刺活检，穿刺针数≥12针，而穿刺针数<12针的患者数量较少。

本研究结果显示，前列腺体积>50mL时术后大体病理升级的比率明显降低，而前列腺体积越小术后病理升级的比率越高，与张帆等[12]报道一致。近年来的相关研究认为小体积前列腺是发生术后病理升级的危险因素[5,13-14]，Hwang等[15]报道前列腺体积<30mL与病理升级有关。Kassouf等[16]研究指出，在穿刺针数>10针的前列腺癌患者中，前列腺体积大者肿瘤分化良好的可能性大，相应发生术后病理升级的比率降低；Turley等[17]报道前列腺体积<20mL的前列腺癌患者发生术后大体病理升级的危险度较前列腺体积>60mL的患者增加了5.38倍；Chung等[14]报道体积<25mL的前列腺癌Gleason评分升级风险是体积>40mL的2.7倍。考虑此现象出现的原因可能为：前列腺体积与血清PSA存在相关性，因PSA升高决定穿刺的患者，若其前列腺体积大，则更可能是由于前列腺增生或低级别前列腺癌造成，而处于同一PSA水平的前列腺，体积小者更可能存在高级别前列腺癌，另外，体积小的前列腺更容易发生恶性程度较高的肿瘤[16]。

本研究中穿刺Gleason评分为6、7和≥8的前列腺癌患者术后病理升级的比率分别为38.2%、30.3%和11.5%，多因素分析提示穿刺活检低Gleason评分是术后病理升级的独立危险因素。Moussa等[18]研究指出，穿刺活检Gleason评分为6的患者中，51.1%存在术后病理升级现象，较Gleason评分≥7者明显增高，与本研究结果相符，提示穿刺活检Gleason评分判断为低危前列腺癌(Gleason评分≤6，PSA<10μg/L，临床分期≤T2a)的患者中，约1/2实际为中危或高危前列腺癌，而危险程度的分级在决定前列腺癌的治疗中具有重要意义。由此推断，在动态监测及非根治性手术治疗(如前列腺放射性粒子植入术)的前列腺癌患者中可能存在治疗不足的情况，因此，对于穿刺活检Gleason评分为6并判断为临床低危的前列腺癌患者，应警惕大体病理升级现象，可结合其他危险因素共同评估。

综上，本研究认为，前列腺癌根治术后大体病理Gleason评分较术前穿刺病理存在升级现象，应用穿刺病理Gleason评分可能低估前列腺肿瘤的恶性程度，前列腺体积小和穿刺病理Gleason评分低是其独立危险因素。

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(2016-04-11 收稿)

(本文编辑：赵波)

ClinicallypredictivefactorsofGleasonscoreupgradinginpatientsafterradicalprostatectomy

ZUOQiang1,ZHANGFan1,HUANGYi1△,MALu-lin1,LUMin2,LUJian1

(1.DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China; 2.DepartmentofPathology,PekingUniversitySchoolofBasicMedicalSciences,Beijing100191,China)

Objective：Toassessthediscrepancybetweenpreoperativeneedlebiopsy(NB)GleasonscoreandpathologicalspecimenGleasonscore(GS)afterradicalprostatectomy,andtoexploretheriskfactorsofpostoperativeupgradingofGS.Methods:Weretrospectivelyevaluated160patientswhosufferedfrombiopsyprovedprostaticcarcinomaandperformedradicalprostatectomy.Ageofthepatientswas57-82years,withtheaverageageof71.6;prebiopsyprostatespecificantigen(PSA)was0.31-40.32μg/L，withtheaveragePSAof11.29μg/L;bodymassindex(BMI)was16.41-32.04kg/m2,withtheaverageBMIof23.63kg/m2;prostatevolume(PV)was9.52-148.46mL,withtheaveragePVof40.19mL.Allthepatientsincludedinthestudyhadcompleteinformationforclinicalvariables,includingage,BMI,prebiopsyPSAlevel,PV,numberofbiopsycoresobtained,percentage,clinicalstage,andbiopsyGS.GradingofNBGleasonscorewascomparedwiththeircorrespondingradicalprostatectomyspecimens,andthediscrepancybetweentheNBandprostatectomyspecimensGSassessed.UpgradingwasdefinedasanyincreaseinthepathologicalGSoverthatofthebiopsyGSasatotalsumofprimaryandsecondarygradesorachangeintheorderofprimaryandsecondarygradestowardshigherones.UnivariableandmultivariableLogisticregressionanalyseswereusedtoidentifypredictorsofpathologicalgradingchanges.Results:Ofthe160patients,thespecimenGSwasupgradedin49 (30.6%)patientsandremainedwithnochangein82 (51.3%)patients.UnivariateandmultivariateregressionanalysisshowedthatprostatevolumeandbiopsyGSwereindependentpredictorswithpostoperativeupgradingofGS.Age,BMI,PSAbeforeneedlebiopsy,clinicalstageandneedlenumbershowednostatisticalsignificance(P>0.05).Conclusion:LowerbiopsyGSandsmallerprostatevolumeareincreasedrisksforclinicallyupgradingofGSafterradicalprostatectomy.Thisfactshouldbekeptinmindwhendecidingontherapydecisionsforpatientswithprostatecancer.

Prostaticneoplasms;Neoplasmgrading;Prostatectomy

R737.25

A

1671-167X(2016)04-0603-04

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.007

△Correspondingauthor’se-mail,pku_huang@163.com

网络出版时间：2016-6-2911：25：34网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160629.1125.006.html