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南京大学医学院附属鼓楼医院消化科1(210008)　南京医科大学第二附属医院胃肠外科2



ERCP术后胆管炎相关危险因素分析*

陈敏1#魏威2姚玉玲1李运红1吕瑛1张晓琦1王雷1李雯1徐肇敏1邹晓平1&

南京大学医学院附属鼓楼医院消化科1(210008)南京医科大学第二附属医院胃肠外科2

背景：内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是诊治肝胆胰疾病不可或缺的内镜技术，该技术手术创伤较小，但操作风险极大。目的：分析ERCP术后胆管炎的相关危险因素，并探讨其预防策略。方法：回顾性连续性收集2008年1月—2013年12月在南京鼓楼医院接受ERCP诊治的患者，采集患者相关和ERCP操作相关因素，以χ2检验或Fisher精确概率法行单因素分析，有统计学意义者进入多因素Logistic回归分析，以明确ERCP术后胆管炎相关危险因素。结果：共4 234例患者纳入研究，插管成功率为96.81%，ERCP术后胆管炎发生率为2.41%，最易发生的高危时间段为术后24～48 h。单因素分析显示年龄、高血压病、糖尿病、既往ERCP术史、胆管支架、胰管造影、乳头肌切开、球囊扩张、内镜取石、梗阻部位与ERCP术后胆管炎有关(P<0.05)；多因素分析显示高龄、既往ERCP术史、肝门部梗阻为ERCP术后胆管炎的独立危险因素(P<0.05)，而内镜取石为其保护因素(P<0.05)。结论：ERCP术后胆管炎的发生与多种因素有关，术后胆道引流不畅为其核心因素。术前对患者进行充分评估、严格掌握适应证以及规范的操作和正确的围手术期处理有助于预防ERCP术后胆管炎发生。

胰胆管造影术，内镜逆行；胆管炎；危险因素；Logistic模型

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)目前是诊治肝胆胰疾病，包括胆总管结石、急性胆管炎、胆管良恶性狭窄、慢性胰腺炎等不可或缺的内镜技术[1]。ERCP虽然创伤较小，但却是技术要求最高且风险极大的内镜操作，术后并发症主要包括胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔、胆囊炎等[1-7]。ERCP术后胆管炎临床常见,但对其相关危险因素目前研究有限。本研究通过回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院ERCP手术病例4 234例，探讨ERCP术后胆管炎的相关危险因素及其预防策略。

对象与方法

一、研究对象和资料采集

回顾性连续性收集2008年1月1日—2013年12月31日在南京大学医学院附属鼓楼医院消化科内镜中心接受ERCP诊治的患者，采集患者相关和ERCP操作相关因素，包括患者性别、年龄、既往病史、实验室检查结果、ERCP手术记录、术后临床症状、体征和治疗记录等，用于ERCP术后胆管炎相关危险因素分析。

二、ERCP操作

1.术前准备：患者签署知情同意书，术前常规进行血常规、凝血功能、生化全套以及心电图、胸部X线检查。术前6～8 h禁食、禁水，术前口服2%利多卡因胶浆10 mL，静脉注射山莨菪碱10 mg，地西泮5 mg,哌替啶50 mg。

2.术中麻醉：部分患者接受经静脉镇静镇痛麻醉，用药主要包括丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等，麻醉等级为轻-中度镇静麻醉，术中动态监测指尖血氧饱和度、血压、脉搏等。

3.操作方法：患者取左侧俯卧位,常规插镜至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，从内镜活检孔道经十二指肠乳头插入拉式弓形刀，导丝超选胆管，如反复插管失败(插管时间超过10 min或反复插管10次以上)，可采用双导丝技术或针状刀乳头肌预切开。术中根据患者具体情况选择行胆管造影、胰管造影、置入鼻胆管、乳头肌球囊扩张、乳头肌切开、胆管取石、胆管狭窄扩张、置入胆管支架、碎石、置入鼻胰管、胰管狭窄扩张、置入胰管支架、胰管取石、乳头肌预切开、管腔内超声、胆管细胞刷检等操作。

三、相关定义和判断标准

①ERCP术后胆管炎：患者术前无发热，术后出现考虑由胆道系统引起的发热(>38 ℃)，并除外胆囊炎以及其他感染。②术前黄疸：血清总胆红素>34.2 μmol/L。③困难插管：插管时间超过10 min，或尝试10次以上仍不能完成对目的管道的插管。④乳头肌预切开：针状刀于乳头隆起最高处自11点钟位置向乳头开口处逐层切开或针状刀于乳头隆起最高处垂直刺入开窗术。⑤高龄：≥60岁。

四、统计学分析

结　　果

一、一般资料

共4 234例接受ERCP诊治者纳入研究，其中4 099 例插管成功，成功率为96.81%，总体术后并发症发生率为9.42%(399例)，ERCP术后胆管炎发生率为2.41%(102例)。ERCP术后胆管炎患者中男性51例，女性51例，年龄18～92岁，平均(66.88±14.15)岁，总住院天数5～86 d，平均(25.37±17.26) d，术后住院天数1～83 d，平均(17.43±14.47) d。

二、ERCP术后胆管炎高危时间段

102例ERCP术后胆管炎患者中，胆管炎发生于术后当天1例(0.98%)，术后第1～6 d分别为46例(45.10%)、18例(17.65%)、24例(23.53%)、5例(4.90%)、1例(0.98%)和4例(3.92%)，术后第8 d为3例(2.94%)(图1)。提示最易发生ERCP术后胆管炎的高危时间段为术后24～48 h，其次为术后72～96 h。

图1　ERCP术后胆管炎发生时间分布

三、ERCP术后胆管炎相关因素单因素分析

对采集得到的患者相关和ERCP操作相关因素进行单因素分析，结果显示患者年龄、高血压病、糖尿病、既往ERCP术史、胆管支架、胰管造影、乳头肌切开、球囊扩张、内镜取石、梗阻部位与ERCP术后胆管炎有关(P<0.05)，而性别、胆囊切除术史、术前黄疸、困难插管、留置胰管导丝、乳头肌预切开、胰管支架、支架类别、置入鼻胆管和鼻胆管第1 d引流量与ERCP术后胆管炎无关(P>0.05)(表1)。

四、ERCP术后胆管炎相关因素多因素分析

单因素分析有统计学意义的变量(P<0.05)进入二元Logistic回归分析，结果显示高龄、既往ERCP术史、肝门部梗阻为ERCP术后胆管炎的独立危险因素(P<0.05)，而内镜取石为其保护因素(P<0.05)(表2)。

表1　ERCP术后胆管炎相关因素单因素分析(n)

(续表1)

表2　ERCP术后胆管炎相关因素多因素分析

讨　　论

ERCP在所有消化内镜技术中最具挑战性，技术复杂、操作难度大、失败率高，即使是由专家级别的内镜医师操作，ERCP仍有其固有风险，总体并发症发生率为5%～10%，包括胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎、胆囊炎等，死亡率约为0.33%[1-7]。

正常胆道系统内无菌且具有防御机制，能有效防止胆管炎发生，而疾病因素或ERCP操作时间延长可使细菌侵入胆道系统，并在其中生长繁殖，细菌和内毒素通过胆血屏障入血，引起胆管炎。ERCP术后胆管炎的发生常与胆道梗阻、胆管引流不畅、高 压推注造影剂破坏胆道内防御机制等因素有关[7-8]。轻度胆管炎在临床上可仅表现为发热(>38 ℃)；中度胆管炎表现为发热或脓毒血症，需入院治疗，如病程超过3 d，则需行内镜或经皮介入治疗；重度胆管炎可发生出血、感染性休克，可能需转外科手术治疗。国外文献报道中ERCP术后胆管炎 发生率为1%～5%[3-6，9]，国内文献报道中则为 0.35%～20.4%[8]。本研究4 234例接受ERCP诊治者中102例发生术后胆管炎，发生率为2.41%，与国内文献报道数据相符。

本研究对ERCP术后胆管炎高危时间段的分析显示，术后第1 d胆管炎发生率最高，达45.10%，其次为术后第3 d，为23.53%。在高危时间段内，临床医师应做好相应预防和处理工作，如监测患者生命体征，针对病情合理应用抗菌药物，并给予补液等对症处理。

本研究对可能与ERCP术后胆管炎有关的患者相关和ERCP操作相关因素行单因素和多因素分析，结果显示高龄是ERCP术后胆管炎的独立危险因素(OR=1.984，P=0.023)。Kostrzewska等[6]对ERCP术后并发症相关危险因素的分析亦显示，ERCP术后胆管炎发生率随年龄增长而增加，每年升高11.4%。因此对于高龄患者，ERCP术前应进行充分评估，一般情况较差或合并心血管、呼吸系统疾病者须慎重决定是否可行ERCP。

本研究结果显示内镜取石是ERCP术后胆管炎的保护因素(OR=0.696，P=0.003)，行内镜取石者的术后胆管炎发生率显著低于未行内镜取石者[1.14%(24/2 101)对 3.66%(78/2 133)]。因为正常人胆管中无细菌生长，而胆总管结石常合并胆道感染，胆汁细菌培养阳性率高达75%～90%，胆道梗阻时阳性率更高。如胆道压力超过25 cm H2O，胆汁中的细菌即可入血，造成全身器官损害和脓毒血症[10]。内镜取石是解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的有效措施，因此可减少ERCP术后胆管炎发生。

本研究分析发现既往ERCP术史亦为ERCP术后胆管炎的独立危险因素之一(OR=2.482，P=0.000)。ERCP术中常需行Oddi括约肌切开，导致Oddi括约肌这一高压区域的压力明显下降，胆总管压力随之大幅下降，使十二指肠液逆流入胆管，在此基础上大量肠道细菌进入胆道，继发胆道感染；尤其是胆总管扩张明显的患者，长期胆道扩张造成胆道平滑肌回缩性能差、胆道运动功能下降，更易发生胆道逆行感染[11]。而ERCP术后胆道引流不畅可致已存在的胆道感染急性发作，发生ERCP术后胆管炎。

本研究中肝门部梗阻是ERCP术后胆管炎的又一独立危险因素(OR=2.586，P=0.000)。既往文献报道胆道梗阻部位是ERCP术后胆道感染的独立危险因素，高位梗阻(如肝门部胆管癌)与ERCP术后胆管炎密切相关[8-9，12-13]，本研究分析亦发现肝门部梗阻患者ERCP术后胆管炎发生率高于胆总管梗阻者[18.54% (38/205) 对6.68% (27/404)]。高位梗阻通常是由肝门部胆管癌或恶性肿瘤侵犯肝门部所致，恶性肿瘤易侵犯多支胆管，而这些肝内胆管分支互不相通，即使置入多个支架亦难以充分引流，造影剂或细菌一旦进入就很难排出，从而引起术后胆管炎；而低位梗阻无论是置入支架还是鼻胆管引流都能做到充分引流，术后胆道感染率相对较低[8,13]。

2009年6月英国胃肠病学会内镜学分会更新了关于消化内镜检查中抗菌药物预防性应用的指南，指出ERCP术前无须常规预防性应用抗菌药物，但如证实胆管未被充分减压而需重复行ERCP或采取其他处理手段时，应考虑给予足够疗程的抗菌药物[14]。国内一项meta分析亦表明，在非选择性患者中，预防性应用抗菌药物并不能有效预防ERCP术后胆管炎，因此不作常规推荐，但对于预计胆道引流不充分的患者，是否需预防性应用抗菌药物仍有待明确[15]。美国消化内镜学会指南亦推荐对明确或可疑梗阻性黄疸患者以及术后引流不理想者术前预防性应用抗菌药物[16]。针对ERCP操作可将肠道微生物逆行带入胆管，王淑萍等[17]的研究结果显示口腔护理联合十二指肠冲洗能减少逆行进入胆管的微生物，从而有效预防ERCP术后胆管炎发生。

综上所述，ERCP术后胆管炎的发生与多种因素有关，术后胆道引流不畅为其核心因素。对于ERCP操作者而言，降低术后胆管炎发生风险最直接的方法就是设法减少操作风险，主要包括术前对患者进行充分评估、严格掌握适应证、对高危患者采取预防措施或选择其他更为安全的治疗方式，同时在有效进行胆道减压的基础上不断完善操作技术，对多个胆管进行充分引流，并尽量减少操作时间、加强无菌操作以及重视内镜及其附件的清洗、消毒等，这些措施均有助于预防ERCP术后胆管炎发生。

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(2015-10-09收稿；2015-10-19修回)

Risk Factors for Post-ERCP Cholangitis:A Clinical Analysis

CHEN Min1,WEI Wei2,YAO Yuling1,LI Yunhong1,LÜ Ying1,ZHANG Xiaoqi1,WANG Lei1,LI Wen1,XU Zhaomin1,ZOU Xiaoping1.

1Department of Gastroenterology,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing (210008);2Department of Gastrointestinal Surgery,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing

Correspondence to:ZOU Xiaoping,Email:13770771661@163.com

Background:Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a exclusive endoscopic modality for management of hepatobiliary and pancreatic diseases.It is a minimally invasive procedure,however,with a high risk of procedure-related complications.Aims:To investigate the risk factors for post-ERCP cholangitis and its preventive strategy.Methods:A retrospective analysis was conducted in a series of consecutive patients underwent diagnostic and/or therapeutic ERCP in Nanjing Drum Tower Hospital from Jan.2008 to Dec.2013.The patient- and procedure-related variables were collected for identifying risk factors for post-ERCP cholangitis by using univariate and multivariate analyses (Chi-square test or Fisher’s exact test for univariate analysis and Logistic regression model for multivariate analysis).Results:A total of 4 234 patients were enrolled and the success rate of cannulation was 96.81%.Post-ERCP cholangitis occurred in 102 patients (2.41%),the high risk time point for occurrence of post-ERCP cholangitis was 24-48 hours postoperatively.Univariate analysis revealed that age,hypertension,diabetes,previous ERCP history,biliary stent insertion,pancreatography,endoscopic papillotomy,balloon dilatation,endoscopic stone extraction and site of obstruction were associated with post-ERCP cholangitis (P<0.05); multivariate analysis indicated that the elderly,previous ERCP history and hilar obstruction were independent risk factors for post-ERCP cholangitis (P<0.05),while endoscopic stone extraction was the potential protective factor (P<0.05).Conclusions:The occurrence of post-ERCP cholangitis is related to multiple factors and incomplete biliary drainage is the most crucial factor.Pre-procedure assessment and selection of patient,correct and skillful technique,as well as proper perioperative management may reduce the occurrence of post-ERCP cholangitis.

Cholangiopancreatography,Endoscopic Retrograde;Cholangitis;Risk Factors;Logistic Models

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.07.007

南京市医学科技发展项目医学重点科技发展项目(ZKX11022)；南京市医学科技发展项目医药卫生科研课题(YKK12053)；南京市医学科技发展项目杰出青年基金项目(JQX14005)；南京市科技发展计划项目(201108022)

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&本文通信作者，Email:13770771661@163.com