贺文静



老年患者脓毒症中医证型与病情相关性的临床研究

贺文静

目的总结长春中医药大学附属医院老年脓毒症患者中医证型分布规律及与病情的相关性，为中西医结合治疗脓毒症奠定基础。方法运用中医学临床的基本方法，收集四诊资料，归纳总结其证侯分型及APACHEII评分。结果脓毒症的中医证型可分为实证、虚证及虚实夹杂证；疾病初期以热毒内陷证、阳气暴脱以及痰热证为主；后期以气滞血瘀、腑气不通证为多见。从APACHEII评分来看，虚实夹杂患者评分较高，预后差。结论老年脓毒症患者的中医证型发展规律为早期实证较多，中期虚实夹杂，后期以虚证居多。虚实夹杂者病情较重，预后差。

脓毒症;中医证型;APACHEII评分

脓毒症为临床常见的危重症，在急诊和重症监护病房患病率高达28.6%，是导致危重病患者死亡的主要病因之一[1]。近年来，许多学者从中医药治疗方面进行了大量临床实践，使中医药在脓毒症患者的治疗中显示了一定的优势。本研究旨在通过对老年脓毒症患者临床资料的分析，得出脓毒症常见证型与病情严重度及预后的相关性，为建立统一、规范的脓毒症辨证体系提供临床证据。

1　资料与方法

1.1一般资料62例均为2012年7月—2015年1月长春中医药大学附属医院ICU科、肺病科、急诊科等相关科室收治的脓毒症患者，其中男性36例，女性26例；年龄60～92岁，平均年龄(76.55±8.94)岁。其中肺部感染37例，腹部感染15例，肿瘤6例，其他4例。

1.2病例入选标准参照2008年脓毒症国际会议脓毒症的定义和标准[2],炎症反应、血流动力学、器官功能障碍、组织灌注等参数均符合诊断标准的要求。中医证型辨证参照《中医诊断学》[3]及《中医急诊学》提出的辨证体系。

1.3数据库建立与统计学分析统计学应用SPSS17.0 统计软件包进行分析，计量资料用单因素方差分析计算组间差异，计数资料的比用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。

2　结果

2.1中医主要证型的分析62例病例入组第1日，实证者和虚证者分别为29例和21例，虚实夹杂者为12例。入组第3日后，虚实夹杂证较前明显增多，而实证者比例下降(P<0.05)。APACHEII评分为8～22分，其中实证组平均为(13.14±5.20)分，虚证组为(16.83±45)分，虚实夹杂组为(20.25±6.77)分，三组之间有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2样本中医症候的分析入组第1日，62例患者中以热毒内陷证为最多，为19.35%，其次为瘀热壅盛、腑气不通，为12.90%。入组第3 日，存活例数为60例，腑气不通证患者增多，为20%，此后气滞血瘀、阳气暴脱者增多，至第7日，存活例数为51例，气滞血瘀与阳气暴脱分别为31.37%和21.57%。瘀毒损络，气化不利证增加明显(P < 0.01)。见表2。

表1　证型与病情严重度的关系

表2　中医病性比较

3　讨论

脓毒症是感染导致的全身炎症反应，在病理基础上主要是由于形成炎症因子的瀑布式释放直至失控造成机体损伤。中医数千年的发展过程亦是研究脓毒症的过程，《黄帝内经》中有大量关于脓毒症病因病机的描述，汉·张仲景《伤寒论》以及明清时期崛起的温病学派所创立的六经辨证、三焦辨证为研究脓毒症辨证体系打下了良好的基础[4]。脓毒症患者在外邪的打击下多表现为正虚邪实的虚实夹杂状态。患者素体正气亏虚，又因外感毒邪、创伤、烧伤、大手术等，使热、毒、瘀、湿等入内侵犯机体，导致脏腑功能失调，阴阳气血失衡，卫外不固，外毒之邪有内侵之机。外来之毒扰乱机体正常代谢及功能，入里化热，高热耗伤正气亦可耗伤阴津，日久气阴两伤热毒煎熬津血，加之气虚无以行血，则血流瘀滞，热毒炼津成痰，热、痰、瘀是外来之毒刺激机体产生的内生之毒，又因正虚难以抗邪外出，致使毒热、瘀血和痰浊积于体内，正虚邪盛，正不胜邪，气机逆乱而发病，严重者脏腑受损，甚者阴阳离决。

本研究可见，在老年脓毒症患者中，入院第1日以单纯实证患者居多，脓毒症早期邪毒侵袭，正气不足，正邪斗争激烈，故临床表现为反应比较强烈的实热症状，以热毒内陷证、阳气暴脱以及痰热证为主。而慢性消耗性疾病耗伤人体气血津液，出现气血亏虚、阴阳两虚等病症，猝然受外邪打击，正气无力鼓外邪出，故临床上表现出一系列虚弱、衰退和不足的症候，表现为虚证。随着疾病的发展，虚实夹杂证明显增多，以气滞血瘀、腑气不通证为多见，这些症候提示与脾胃的气机逆乱有关。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机逆乱可导致出血凝血，引起皮肤黏膜、消化道出血等。另外，虚实夹杂患者常伴有气虚，表现为喘促、舌淡、脉沉弱无力，甚至脉微弱等阳气不足之症。入院第7日以虚证及虚实夹杂为主，患者表现为气滞血瘀、阳气暴脱。毒、热、瘀邪互结，伤及气血，致血瘀之证进一步加重,耗竭阴津，致阴竭阳脱，出现厥脱。这与文献报道的脓毒症发病初起易虚易实，中期多虚实夹杂，后期以虚证和虚实夹杂证居多的结果基本一致[5]。从APACHE-II评分来看，虚实夹杂患者评分较高，具有统计学意义，提示重度脓毒症由于存在脏器损伤的内在因素，发病初期即虚实夹杂者较多。

正虚毒损、络脉瘀滞是脓毒症的主要病机，治疗上扶正解毒、活血通络为基本治法，补气通阳，使阳气畅达，有利于驱邪外出，防止内生毒邪的进一步损害。另外，中医药从拮抗毒素、调节炎症反应、维持机体免疫平衡、保护器官功能等多环节对脓毒症进行干预与治疗， 体现出其在整体治疗上的一些优势。

[1]Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et a1.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med，2003，348(16): 1546-1554.

[2]姚永明,黄立锋,林洪远,编译.《2008 年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要[J].中国危重病急救医学，2008，20(3)：135-138.

[3]李灿东,吴承玉,王天芳,等.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社， 2012： 141-169.

[4]张俭,孔祥照.脓毒症中医证候分型规律的探讨[J].新中医，2013,45(3)：38-40.

[5]孔立,李文强，何荣，等.脓毒症中医证型分布规律研究[J].中国中医急症，2012,21(12)：1922-1923.

Clinical Study on the Correlation between TCM Syndrome Types and the Condition of Elderly Patients with Sepsis

HE Wenjing

(Emergency ICU Department, The Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Jilin, Changchun 130021, China)

ObjectiveTo summarize the correlation between TCM syndrome types and the condition of elderly patients with sepsis in affiliated hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, and to lay the foundation for the therapy of integrated medicine in the treatment of sepsis. MethodsWe used the basic method of clinical application of traditional Chinese medicine, collected four diagnostic data, and summarized the syndrome type and APACHEII score. ResultsSepsis syndromes type can be divided into excess, deficiency and excess mixed deficiency syndrome. In the early stage, the main types are toxic heat retraction syndrome, syndrome of sudden yang collapse and phlegm-heat syndrome. Qi stagnation and blood stasis and bowel gas barrier syndrome are more common in the later stage. Patients with excess mixed deficiency syndromes got higher APACHEII score with poor prognosis. ConclusionTCM syndrome type in elderly patients with sepsis is excess in early stage, deficiency in medium-term and excess mixed deficiency in late stage. The prognosis of patients with excess mixed deficiency is poor.

Sepsis; TCM Syndrome; APACHE-II score

长春中医药大学附属医院急诊ICU科(长春 130021)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.005

1003-8914(2016)-13-1849-02

(本文校对：吴秋成2015-08-17)