武永东　董瑞一　魏金栋　刘洋洋　左建刚



急症治疗Pilon骨折留置减张口与非急症治疗的疗效比较

武永东董瑞一魏金栋刘洋洋左建刚

目的比较急症治疗Pilon骨折留置减张口与非急症治疗的疗效。方法本研究回顾性分析2011年6月至2015年6月收治的Pilon骨折96例，采用急症手术留置减张口二期缝合减张口(急症治疗组)和非急症待消肿后手术(非急症治疗组)2种方法治疗。在血栓形成、手术及住院时间、皮肤坏死、伤口感染、骨折复位情况、骨折平均愈合时间及踝关节功能等方面对2组进行比较。结果96例获随访，急症治疗组在术后并发症及踝关节功能方面与非急症治疗组比较差异没有统计学意义(P>0.05)，而在术前下肢深静脉血栓的形成明显少于非急症治疗组，手术时间和住院时间也明显短于非急症治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论急症治疗Pilon骨折术后留置减张口与非急症治疗组比较，不会增加出现术后并发症的风险，踝关节功能的恢复也没有明显差异,但能够减少下肢深静脉血栓的发生，降低手术的风险，还能缩短手术及住院时间，减少患者的痛苦及住院费用。是一种简单而有效的方法，值得推广。

Pilon骨折；减张口；骨筋膜室综合征

1911年，法国医生Destot初次阐述“Pilon骨折”，既累及胫骨的远端关节面的胫骨下端骨折，Pilon骨折约占下肢所有骨折的1%,胫骨骨折的3%～10%，是临床上常见的骨折。且近年来，随着社会的工业发展、交通运输工具的发达，Pilon 骨折的患者越来越多。因为多由高能量损伤所致，常伴有胫骨下端粉碎骨折、胫腓联合分离、软组织挫伤严重、骨折周围血供较差等问题[1]，所以手术治疗后遗留众多诸如皮肤及软组织的坏死、骨筋膜室综合症的发生、创伤性关节炎的出现等诸多并发症，预后效果不佳[2]。Pilon骨折最佳的手术时间仍存在争议[3]。本研究回顾性分析我院自2011年6月至2015年6月收治的96例Pilon骨折的患者，分别采用急症手术(切开复位内固定术后留置减张口，二期缝合减张口)和非急症手术(清创、跟骨牵引制动后改用钢板内固定治疗)对两者疗效进行对比，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料Pilon骨折的患者共96例,男65例,女31例;年龄23～68岁,平均(32.7±6.25)岁;左侧32例,右侧64例；合并腓骨骨折76例；开放性骨折13例,闭合性骨折83例；合并复合伤8例,休克1例。致伤原因: 交通事故伤41例，坠落伤24例，重物砸伤18例，旋转扭伤9例，其他损伤4例。将所有患者随机分为非急症治疗组(A组，40例)，以及急症治疗组(B组，56例)。骨折的类型按Ruedi-Allgoner分型；2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　Pilon骨折2组一般资料比较　例

1.2手术方法A组所有患者急诊行石膏外固定，对于畸形或短缩严重者行手法复位，跟骨牵引制动固定，对于开放性骨折彻底清创。所有患者患肢抬高位，24 h 内局部进行冷敷，应用20%的甘露醇等脱水剂消肿治疗，低分子肝素钙预防下肢的深静脉血栓形成，待皮肤出现皱纹后再进行手术。术前需完善X线、CT平扫及三维重建、双下肢深静脉的彩超检查，了解骨折移位的情况，制定相应的手术方案。受伤至手术一般等待10～14 d，平均10.9 d[4]。术前准备完成后“硬膜外麻醉”有腓骨骨折的行腓骨外侧切口约10 cm，骨折端复位满意后应用有限接触加压接骨板或锁定接骨板固定。胫骨骨折行胫前内侧弧形切口约8 cm，骨折端复位满意后应用解剖型锁定接骨板固定；对于关节面压缩严重的患者予以植骨填充，撑起塌陷的关节面。B组患者急症手术治疗，术前准备及手术方法同上，术毕缝合胫骨切口，腓骨外侧切口经皮下上下延长剪开筋膜，缝合软组织覆盖钢板，不缝合皮肤，留置减张口，用油纱加棉垫覆盖。8～10 d待小腿消肿后缝合减张口。2组在血栓形成、手术及住院时间、皮肤坏死、伤口感染、骨折复位情况、骨折平均愈合时间及踝关节功能等方进行比较。

1.3术后评价标准术后踝关节的功能恢复程度参照Mazur等制定的踩关节症状与功能评分系统进行评价，放射学参照1965年Burwell和Chamley提出的标准进行评价。

2　结果

2.1手术时间与效果比较A组手术时间和住院时间方面明显长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B组在骨折复位情况、愈合情况方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2术后随访效果比较96例患者获得随访，时间6～24个月，平均17.5个月。随访发现踝关节功能恢复情况B组优于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3术后并发症比较术前双下肢深静脉彩超显示，A组在伤口感染、皮肤坏死方面高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05),下肢深静脉血栓方面明显高于B组(P<0.05)。见表2。

表2　2组术前及术后数据的比较

3　讨论

Pilon骨折是指胫骨远端累及胫距关节面的骨折，通常会导致胫骨的远端关节面严重粉碎，远端的松质骨压缩以及骨质的缺损等问题，常伴有严重的软组织挫伤及腓骨下段的骨折，严重的影响了患者生活质量[5]。其骨折的原因通常是由高处跌伤、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔等造成。Pilon骨折常伴有软组织的损伤和关节面的严重损坏，在治疗上具有一定难度。而且并发症较多、治疗时间较长，且愈后较差[6,7]。临床上主要采用手术的方法进行治疗，近年来，随着各种技术的不断完善和发展，Pilon骨折手术治疗的效果及预后得到了显著的提高。但Pilon骨折最佳的手术时间仍存在争议。White等[8]发现，早期手术治疗胫骨Pilon骨折稳定性无明显差异。

Pilon骨折多为高能量创伤所致，均肿胀明显，若待其自然消肿，一般先行跟骨牵引术，至少卧床1周。这样不但增加了患者的痛苦及手术复位的难度，而且易导致下肢深静脉血栓的形成，使患者的治疗费用增加，更造成了手术风险的增加。在急症手术的病例中由于手术时患肢尚未进入水肿高峰期，如果手术完全缝合切口，骨折的创伤加上手术的创伤以及内固定的容积效应，术后极易导致患肢严重的组织水肿，而发生骨筋膜室综合症。如不采取有效措施，肌肉、神经组织将会发生缺血性坏死，导致皮肤坏死、钢板外露、感染等诸多并发症[9]。

Pilon骨折是临床上处理较为困难的一类骨折[10]。由于小腿中下段的软组织较为薄弱 ，在骨折发生时极易导致软组织的缺损，而其该处骨质血供主要来自骨髓的滋养血管，外界的暴力在造成骨折的同时，也导致了血管的破裂、局部血肿的形成以及血供的受损[11]。所以对于Pilon骨折来说，术后并发症的体现最早主要在软组织方面，这与损伤程度正相关。因为小腿远端的内侧缺乏肌肉组织覆盖，致使穿支动脉无法发挥实效，导致此部位供血较差，而且经典前内侧的切口势必切断来自胫后动脉的穿支。在临床手术中，尽管各种手术入路都尽量保留胫前动脉的跟骨分支，但其实在患肢受伤之际血管就已经受损严重，再加上术中过度牵拉和剥离会大大增加感染甚至软组织坏死的风险[12]。

Pilon骨折的并发症较多与小腿下段的软组织覆盖少密切相关，是全身的微循环最差的部位，而且Pilon骨折常伴有局部的软组织严重损伤，伤后由于血肿形成、骨折断端的刺激等原因导致软组织肿胀的明显，手术的创伤会使局部软组织的微循环更差，伤口一期很难愈合，甚至造成切口不愈合、感染和坏死等严重并发症。所以留置减张口配合内固定治疗Pilon骨折有以下优势：(1)降低切口内压力，使患者疼痛明显减轻;(2)术后配合脱水药及相关药物使用，不会出现张力性水泡使治疗更为简单;(3)局部肿胀较轻，所以组织因缺血缺氧造成的酸中毒程度也明显较轻，因此虽然有创面暴露，但是感染的机会反而较少;(4)皮肤张力小，不会出现切口的皮缘坏死;(5)相对于术前血栓形成，术后感染或骨筋膜室综合症的发生而言，此方法反而能缩短住院时间，降低治疗费用;(6)骨膜剥离少，对骨折血运影响少，利于骨折的愈合;(7)若间室内压力持续增高，长时间的缺血缺氧，势必会导致局部软组织瘢痕纤维化，从而影响骨折愈合，此方法利于微循环的恢复，为骨折愈合创造了充分的条件[13]。网状减张切口虽然可以一期闭合伤口，但对于大片皮肤挫伤或组织缺损严重的Gustilo ⅢB、ⅢC 型骨折，一期闭合伤口难以实现 ，而且网状减张口，需再次行皮肤切开，可能切断皮肤残存的血供，造成皮肤坏死[14]。留置的减张口无需再次切开皮肤，不会对患者造成再次伤害，不会影响患肢的血运，保证了植入钢板螺钉等不外露,而且骨膜损伤小，利于骨折的愈合。

Pilon骨折受关节损伤、瘢痕挛缩和制动等多方面因素的影响，术后踝关节多遗留疼痛和关节功能受限的情况。Pollak等[15]报道指出，Pilon骨折超过1/3的患者伤后3年易出现关节僵硬、疼痛的症状；超过1/4的患者踝关节易发生肿胀。晚期关节面复位情况和放射学的骨性关节炎表现具有相关性，但和临床功能不具有直接相关性，这可能与被调查者的自身疼痛耐受程度、功能锻炼情况以及关节功能的期望值等因素有关。Wyrsch等[16]报道指出，发生创伤性关节炎和骨折的类型有相关性，和固定的方式无相关性。Decoster等[17]表明发生创伤性关节炎与受伤严重程度和骨折复位质量不具有相关性。本研究对纳入统计的患者的术后踝关节功能恢复程度参照Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统进行评价，放射学评价参照1965年标准,A、B组差异没有统计学意义(P>0.05)。

急症治疗Pilon骨折应争取在患者伤后6 h内采用合适的手术方法进行治疗，因为此时患者骨折端压迫软组织的时间较短、出血量较小、皮肤张力较小、肿胀现象较轻，血肿尚未肌化、骨折端标志比较明显，术中复位相对比较容易，所以手术时间急症治疗组(89.6±15.1)min较非急症治疗组(110.9±11.7)min短。在这项研究中，患者住院时间急症治疗组显著短于非急症治疗组。住院时间越长，就会导致越高的医疗费用和社会经济负担[18]。

木次研究仍旧有一定的局限性。其主要体现在以下几方面:(1)样本的数量小:木次研究中，样木数为96,数量较小，还需扩大样本量，做进一步的研究。(2)存在人为差异:96例患者在实际手术过程中并非由同一个医师实施。(3)在测量参数上可能存在一定的误差。针对以上研究中存在的局限性，还需采用大样木，做长期细致的观察与研究。

综上所述, 急症治疗Pilon骨折术后留置减张口与非急症治疗组比较，不会增加出现术后并发症的风险，踝关节功能的恢复也没有明显差异,但能够减少下肢深静脉的发生，降低手术的风险，还能缩短手术及住院时间，减少患者的痛苦及住院费用。是一种简单而有效的方法，值得推广。

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061000河北省沧州中西医结合医院骨八科

R 683.423

A

1002-7386(2016)16-2501-03

2016-01-30)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.031