郭建文　王茹春　郭建利　路帅　王亚芬



益肾活血方治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察和作用机制研究

郭建文王茹春郭建利路帅王亚芬

目的观察益肾活血方对膝骨性关节炎患者的治疗效果以及血中TNF-α(肿瘤坏死因子)、IL-6(白细胞介素-6)、SOD(超氧化物歧化酶)和MDA(丙二醛)水平的影响。方法门诊筛选符合标准的膝骨性关节炎患者88例，按照1∶1的比例随机分为益肾活血方治疗组44例、硫酸氨基葡萄糖对照组44例，2组疗程均为6周，分别于治疗前后观察患者的膝关节静息痛、膝关节站立痛、行走最远距离、日常生活能力，同时于治疗前后抽取静脉血检测患者血清TNF-α、IL-6、SOD和MDA的水平，并进行统计学分析。结果治疗6周后，总有效率治疗组为90.9%，对照组为72.72%，而且，2组患者血清TNF-α、IL-6和MDA的水平均较治疗前下降，SOD较治疗前上升，差异有统计学意义(P<0.05)。结论益肾活血方治疗膝骨性关节炎疗效满意，其作用机制可能与降低血中的TNF-α、IL-6和MDA水平，增强SOD活力，减轻或抑制关节的炎症反应，抗氧自由基损伤，保护软骨细胞和基质，减轻对其的损伤和破坏有关。

膝骨性关节炎；益肾活血方；临床研究；血清肿瘤坏死因子；白细胞介素-6；超氧化物歧化酶；丙二醛

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是指由于膝关节软骨变形、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，以膝关节的软骨破坏和继发性骨质增生为主要病理改变，为中老年人群的多发病率和常见病。膝骨性关节炎的发病机理较复杂，近年来研究发现炎症因子的分泌异常对该病的发生和发展具有重要影响[1，2]。现代医学对于骨关节炎的治疗，多采用糖皮质激素和非甾体抗炎药等，不仅不良反应较大，而且临床疗效尚欠理想。笔者通过临床研究认为，肾虚骨弱，瘀血阻络为该病发生的关键因素，自拟“益肾活血方”治疗膝骨性关节炎取得了较为满意的疗效。笔者临床观察比较了其对膝骨性关节炎患者的治疗效果，为了探讨其作用机制，同时观察了其对血液中肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平的影响，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料自2014年3月至2015年10月，在河北省宣化县人民医院骨科门诊选择符合研究条件的患者88例，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组44例。治疗组男21例，女23例；年龄(71.6±6.7)岁；病程(24.1±5.1)月；病位发生于左膝者16例，右膝者21例，双膝者7例。对照组男20例，女24例；年龄(70.9±7.1)岁；病程(23.8±5.3)月；病位发生于左膝者为17例，右膝者为19例，双膝者为8例。2组在患者年龄构成、性别分布、病位和病程长短等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准：采用2001年美国风湿病学会提出的膝关节骨性关节炎的临床诊断标准[3]：膝骨性关节炎患者应具备下列中的5项：①年龄≥50岁。②晨僵小于30 min。③关节在活动的食后有骨响声。④膝部的常规检查提示有骨性的肥大。⑤局部有明显的骨压痛。⑥滑膜温度无明显的升温。⑦X线或CT检查提示有明显的骨赘形成。⑧ 血沉(ESR)小于40 mm/h。⑨类风湿因子(RF)小于1∶40。滑膜液有骨关节炎征象。

1.2.2中医诊断标准：参照《中医诊断学》及《中药新药临床研究指导原则》中膝骨性关节炎诊断及分型标准。湿注关节型：关节肿胀内有积液，活动不便，舌偏红或舌质淡、苔白腻，脉滑或弦；痰瘀交阻型：骨节增生肥厚，疲倦乏力，活动不便，舌暗红、苔白腻，脉滑或弦细。主症：关节肿胀或疼痛，晨起僵硬，屈伸受限。次症：痛有定处或刺痛，局部有压痛，遇寒痛増，得温痛减，舌质暗或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉弦或沉涩。诊断：凡具备主证2项或2项以上，次症2项或2项以上者即可诊断[4]。

1.3纳入标准(1)符合上述诊断标准；(2)受试者在治疗前1个月未接受过其他疗效相同的治疗手段或药物；(3)年龄50～70岁，性别不限；(4)愿意接受相关治疗，且治疗期间不使用其他方法治疗，保证良好的依从性，并签订知情同意书；(5)X线片及MRI检查提示属Sasaki分类1～3级者。

1.4排除标准膝关节已经僵直或明显畸形者；急性创伤或牛皮癣、梅毒性神经病等疾病影响到关节者；患有类风湿、结核、膝关节肿瘤者；继发性膝骨关节炎者；关节内骨折急性期者；女性妊娠期或脏器患有较为严重的器质性病变者。

1.5剔除与脱落标准(1)不能坚持治疗，或中途改变治疗方式，无法判定疗效者；(2)纳入病例在研究过程中出现并发症，或对药物过敏，不能继续接受治疗者；(3)患者依从性较差，导致资料不全影响疗效判定者。

1.6治疗方法治疗组服用益肾活血方：熟地黄、五加皮、牛膝各20 g，川断、威灵仙、当归各15 g，杜仲、清半夏、独活各12 g，制乳香、制没药各9 g，全蝎6 g，细辛3 g，红花、白芥子各10 g，生黄芪30 g，以上药物加水煎至300 ml，每日1剂，早、晚分服。对照组服用硫酸氨基葡萄糖(国药准字H20041316，浙江海正药业股份有限公司)口服，2粒/次，3次/d。6周后评价其疗效。治疗期间嘱患者注意休息，避免剧烈活动，避免劳累或负重。

1.7观察指标

1.7.1症状评分:按照《中药新药临床研究指导原则》[4]中有关本病的症状分级量化表，对治疗前后观察患者的膝关节静止状态和站立状态疼痛的程度、能够行走的最大距离、日常生活的能力等指标建立症状和体征评分表。具体分值由主诊医师根据患者的临床表现并结合McGee疼痛标尺法，采用0～10级数字疼痛程度分级法确定。

1.7.2测定患者血清TNF-α、IL-6、SOD和MDA的水平:空腹状态下，分别于治疗前后抽取肘静脉血3 ml于试管中，在低温状态下离心5 min后将血清分离，用吸管吸出移于另一试管中，储存于-20℃冰箱中待检。血清重TNF-α和IL-6水平的测定采用操作测定按照试剂盒中说明书的要求采用酶联免疫吸附法，检测SOD的活力运用黄嘌呤氧化酶法、检测MDA的含量采用TBA(硫代巴比妥酸)比色分析法。

1.8疗效标准参照“中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则”[4]的标准进行疗效评估，共分四个等级。临床控制：原有的临床症状和体征消失，关节能够正常的活动，积分减少>95%；显效：原有的临床症状和体征基本消除，关节的活动功能大体基本上恢复，正常的工作和劳动均能参加，积分减少≥70%，<95%；有效：原有的临床症状和一整基本消除，关节功能基本恢复或有明显进步，活动轻度受限，积分减少≥30%，<70%；无效：与用药前相比较，原有的临床症状和功能活动均无改善，积分减少<30%。

2　结果

2.12组患者症状积分在治疗前后的变化2组患者症状积分在治疗前进行比较未见显著性差异(P>0.05)；对治疗前后2组患者进行组内比较显示，治疗后的症状积分比治疗前明显减少 (P<0.01)；治疗组治疗后的症状积分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者症状积分治疗前后比较　n=44，分，±s

注：与治疗前比较，*P<0.05，#P<0.01；与治疗组比较，△P<0.05

2.22组临床疗效比较用药2个月后，治疗组的总有效率为90.9%，对照组总有效率为72.72%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者临床疗效比较　n=44，例

注：与对照组比较，*P<0.05

2.32组患者血清TNF-α和IL-6在治疗前后的水平变化2组患者血清TNF-α和IL-6的水平在治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组均较治疗前明显下降(P<0.05或<0.01)，治疗组较对照组下降更为明显(P<0.05)。见表3。

表32组治疗前后血清TNF-α和IL-6水平比较

组别TNF-α(pg/ml)IL-6(ng/ml)对照组 治疗前8.67±1.424.21±0.72 治疗后6.01±0.95*3.03±0.41*治疗组 治疗前8.73±1.514.29±0.84 治疗后3.96±0.67*☆1.89±0.33#△

注：与治疗前比较，*P<0.05，#P<0.01；与对照组比较，△P<0.05，☆P<0.01

2.42组患者治疗前后血清MDA和SOD的水平变化2组患者血清SOD和MDA的水平在治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组SOD的水平均较治疗前明显上升，MDA水平均较治疗前下降(P<0.05或<0.01)，治疗组较对照组下降更为明显(P<0.05或<0.01)。见表4。

表42组患者治疗前后血清SOD和MDA水平比较

组别SOD(U/ml)MDA(nmol/ml)对照组 治疗前186.58±28.7914.16±2.56 治疗后241.83±32.36*9.45±1.87*治疗组 治疗前191.36±29.6313.99±1.93 治疗后303.58±35.82*#6.89±1.21*#

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05

3　讨论

关于膝骨性关节炎的发病机制至今尚未完全明了，一般认为膝骨性关节炎属于无菌性炎性疾病，其原因是关节的局部出现了异常的炎症，导致炎症因子分泌激增，作用于软骨细胞和软骨基质，引起基质的降解及破坏而发病[5-7]。众多炎性因子中，TNF-α和IL-6均为机体免疫系统中对骨代谢有调节作用的蛋白质因子，是参与本病发病的重要的介质，是一系列炎性反应始发因子。TNF-α的分泌主要来自单核吞噬细胞，对软骨胶原的合成具有抑制作用，并刺激PGE2合成，引起和加重软骨基质的破坏，还进一步诱导骨母细胞产生破骨因子，引起破骨细胞吸收，还可与白细胞介素等炎性因子共同构成炎性介质，一起参与关节的炎性反应及破坏过程[8]。IL-6主要由T淋巴细胞分泌，通过抑制关节软骨糖蛋白合成，促进基质微分子的降解引起软骨基质的破坏和损伤[9]，TNF-α能够激活IL-6因子，促使并诱导IL-6因子生成增多[10]，而IL-6因子作为一种炎症的介质常被认为是放大因子，促进TNF-α的某些生物学效应。因此，临床上如何有效降低膝骨性关节炎患者TNF-α和IL-6的水平，减轻抑制炎性反应，减少关节软骨的降解破坏逐渐成为治疗膝骨性关节炎的新途径。本研究结果显示，2组治疗后TNF-α和IL-6水平均明显降低，尤以治疗组下降更为明显，说明“益肾活血方”通过抑制炎性介质的释放，减轻炎性反应，从而达到治疗膝股性关节炎的目的。

此外，自由基在疾病炎症的发生和发展进程中也起着促进作用，在疾病过程中可以明显地延长和加重炎性反应的过程，软骨细胞和基质在体内产生的过多自由基的作用下，一方面会抑制蛋白多糖的体内合成，致使胶原的体内分泌由原来的Ⅱ型转变成了Ⅰ型，同时进一步造成Ⅱ型胶原蛋白遭受氧自由基攻击出现氧化损伤，体内氨基酸的含量和胶原纤维的原有构象发生改变，胶原纤维受到明显的损伤。MDA、SOD作为配对指标常用于检测生物体内氧自由基水平的正常与否，MDA含量的高低可以间接地反映机体细胞受氧由基受到攻击的严重程度，而SOD活力的升高和降低高低则间接地反映了机体对氧自由基的清除的能力，SOD作为机体内部氧自由基的高效清除剂，能够有效地抑制机体的过氧化反应，并参与机体内部对抗各种感染的免疫机制，减轻或抑制各种因素诱发的炎症反应，因而其活性的高低对炎症的转归也有着较为重要的影响。本研究结果显示，2组患者治疗后与治疗前比较，SOD活力增高，MDA含量明显下降，说明氧自由基在膝骨性关节炎的发病中有较为重要的影响，“益肾活血方”在清除MDA、增加SOD活性方面优于对照组。

祖国医学中无膝骨性关节炎的病名，根据其临床表现属于中医的“痹病”范畴。其发病机制多为平素调养失宜，或年老肝肾亏虚，感受风寒湿邪，痹阻脉络，血脉瘀滞，酿生痰浊，痰瘀互结而成。其病位在膝关节，病理特点属于本虚标实，虚实夹杂。本虚为肝肾亏虚，筋骨失养；标实为瘀血痰浊凝结，痹阻于经脉，脉络不通；风寒湿邪为常见诱发因素。笔者通过临床观察发现，肝肾亏虚和痰瘀内阻是膝骨性关节炎发生发展的重要因素，在膝骨性关节炎的病变发展过程中，肝肾亏虚与瘀血痰浊相互交织，往往造成病程迁延，疾病反复发作，缠绵难愈。治疗应采用补肝肾、强筋骨、祛寒湿、通血脉、消痰浊诸法，扶正与祛邪兼顾[11,12]。故选用熟地黄滋阴益精。瑱髓壮骨，杜仲、川断、牛膝、五加皮补益肝肾，强健筋骨；乳香、没药、红花活血祛瘀，消肿止痛，全蝎性善走窜，通络止痛力佳；清半夏、白芥子消痰散结；独活、威灵仙、细辛祛风除湿，散寒止痛；生黄芪补气以助痰瘀和寒湿邪气的运除，诸药合用，恰合病机，故能获效较佳[13,14]。

本研究结果证实，运用益肾健骨，活血消痰方药对膝骨性关节炎患者进行调治6周后，益肾活血方治疗组的总有效率达90.9%，明显优于硫酸氨基葡萄糖对照组(72.72%)，且患者血清TNF-α、IL-6和MDA水平的下降幅度以及SOD的升高幅度也明显高于对照组，表明益肾健骨，活血消痰方药对膝骨性关节炎具有较好的的治疗效果，同时也证明了益肾健骨，活血消痰法不失为治疗膝骨关节炎的有效方法，“益肾活血方”值得在骨科临床进一步推广运用，但是其深层次的作用机制还有待于进一步研究。

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075100河北省宣化县人民医院(郭建文、王茹春);石家庄医学高等专科学校(郭建利、路帅);河北医科大学(王亚芬)

R 684.3

A

1002-7386(2016)16-2478-04

2016-04-08)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.023