谭建媛　吴晶　姚红



HPV检测及TCT检查在中晚期宫颈癌放疗后随访中的临床价值

谭建媛吴晶姚红

目的探讨宫颈脱落细胞人乳头状瘤病毒(HPV)检测及液基薄层细胞学检查(TCT)在中晚期宫颈癌患者根治性放疗后随访中的价值。方法选取2009年5月至2015年8月收治的210例行根治性放疗的FIGO分期Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者。观察治疗前及放疗后3、6、9、12个月的HPV及TCT检查结果。分析两者与病情发展之间的关系。结果治疗前HPV阳性率为91.0%(191/210)；单一感染率为79.5%(167/210)，多重感染率为20.5%(43/210)。放疗后HPV阳性率均较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)；放疗后6、9、12个月时的HPV阳性率明显低于放疗后3个月(P<0.05)，放疗后12个月时的HPV阳性率明显低于放疗后6个月(P<0.05)；HPV多重感染组患者的放疗后持续感染率明显高于单一感染组患者(P<0.05)；放疗后12个月的TCT异常细胞学检出率明显低于放疗后3个月和6个月(P<0.05)；放疗后TCT良性结果的构成比与放疗结束时间之间呈正相关(P<0.05)；35例放疗结束后TCT结果异常患者进行活检，两者的定性符合率为91.43%(32/35)。36例局部复发病例中同时检出HPV阳性和TCT异常29例(80.56%)，并且HPV均为持续感染。结论HPV检测和TCT检查均是中晚期宫颈癌根治性放疗后监测病情变化的良好指标，两者联合检测可能会对提高判断的准确性有所帮助。

宫颈癌；放疗；人乳头状病毒；液基薄层细胞学检查

宫颈癌(cervical cancer)是常见的妇科恶性肿瘤[1]。根治性放疗是中晚期宫颈癌患者主要治疗手段[2]。宫颈脱落细胞人乳头状瘤病毒(HPV)检测和液基薄层细胞学检查(TCT)是宫颈病变重要的检测方法[3]。本研究观察中晚期宫颈癌患者根治性放疗后随访期间HPV 和TCT检查结果，了解宫颈上皮内HPV感染和宫颈细胞形态学变化情况，探讨HPV和TCT检查中晚期宫颈癌根治性放疗后疗效评估、病情监测及复发预测等方面的临床意义。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2009年5月至2015年8月我院收治的210例行根治性放疗的FIGO分期Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者。纳入标准：(1)宫颈癌经病理证实；(2)FIGO分期Ⅱb～Ⅳa期；(3)行根治性放疗；(4)治疗前均有HPV和TCT检查结果；(5)随访至少12个月，放疗后3、6、9、12个月行HPV及TCT检查，随访中出现TCT异常或连续两次HPV阳性行组织活检；(6)临床资料完整。

1.2方法

1.2.1HPV和TCT检测:HPV检测采用凯普导流杂交HPV-DNA检测技术。①标本采集：采用德国凯普公司生产的专用HPV取样器，按照说明取样，标本保存于-20℃冰箱中保存待测。提取DNA：取标本保存液0.5 ml，以14 000 r/min离心5 min，弃上清液，采用细胞裂解液提取DNA，采用聚合酶链反应加膜杂交法对进行HPV分型检测。②TCT检查采用新柏氏液基薄层细胞学检测技术。标本采集：采用一次性宫颈采样毛刷，取材后立即将标本置入新柏氏TCT细胞保存液中。涂片及染色：标本经液基薄片(Thin-Prep)全自动制片系统(美国赛迪公司)进行处理。将涂片用95%乙醇固定，巴氏染色后封片。

1.2.2细胞学诊断分类:依照国际癌症协会制定的TBS分级系统：①未见上皮内病变细胞及恶性细胞；②上皮细胞异常：包块鳞状细胞异常(非典型鳞状细胞、鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌)和腺细胞异常(非典型腺细胞、非典型颈管腺细胞倾向瘤变、腺癌)；③其他恶性肿瘤。

1.2.3组织病理学检查:可疑病灶行多点活检或宫颈管搔刮送病理检查。病理学诊断：①炎症；②瘤样病变；③子宫颈鳞状上皮内病变；④恶性肿瘤(鳞状细胞癌、腺癌等)；⑤转移瘤。组织病理学分级：Gx：分级无法评估；G1：高分化；G2：中分化；G3：低分化或未分化。

1.3统计学分析应用SPSS 14.0统计软件，计数资料采用χ2检验，Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗前后HPV感染情况

2.1.1治疗前HPV感染情况：治疗前HPV阳性率为91.0%(191/210)；单一感染率为79.5%(167/210)，多重感染率为20.5%(43/210)。其中HPV16型感染占78.5%(150/191)，其余依次为HPV18占11.0%(21/191)，HPV58占8.4%(16/191)，HPV52占6.8%(13/191)，HPV31、33各占5.2%(10/191)，HPV68占3.1%(6/191)，HPVCP8304型占2.6%(5/191)。多重感染中以二重感染最为常见，占72.1%(31/43)，其次为三重感染占27.9%(12/43)，多重感染中排在前三位型别分别是：HPV16型、HPV52型及HPV18型。

2.1.2放疗后HPV感染情况：放疗后3、6、9、12个月HPV阳性率均较治疗前明显降低(P<0.05)；放疗后6、9、12个月时HPV阳性率明显低于放疗后3个月(P<0.05)，放疗后9个月和12个月时HPV阳性率明显低于放疗后6个月(P<0.05)；其余时间之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。放疗后3、6、9、12个月HPV多重感染率与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，各随访时间之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访过程中，有40例患者出现两次及以上HPV阳性，其中36例为HPV持续性感染(间隔时间为6个月的2次及以上检测到同一类型的HPV感染)。HPV多重感染组患者的持续感染率明显高于单一感染组患者[34.88%(15/43)、12.6%(21/167)],差异有统计学意义(χ2=4.582,P<0.05)。见表1。

表1　治疗前后HPV感染情况　n=210,例(%)

2.2治疗前后TCT检查结果治疗前TCT检查异常细胞检出率为100%；放疗后各随访时间节点的异常细胞检出率均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；放疗后12个月的TCT异常细胞学检出率明显低于放疗后3个月和6个月，差异有统计学意义(χ2=4.582、4.144, P<0.05)；其余各随访时间点之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；放疗后良性宫颈细胞学结果的构成比与放疗结束时间之间呈正相关(r=0.753，P<0.05)。见表2。

表2　治疗前后TCT检查结果　n=210,例(%)

2.3放疗结束后HPV感染及TCT检查结果与局部肿瘤控制的关系根据放疗后3个月复查情况，本研究中210例患者中局部肿瘤获得控制者186例，局部控制率88.57%。局部未控制率者24例，占11.43%。放疗后3个月肿瘤未控制组患者HPV阳性率和异常细胞检出率明显高于控制组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　放疗结束后HPV感染及TCT检查结果与局部肿瘤控制的关系　例(%)

2.4随访中HPV与TCT检测结果与组织病理学结果符合情况

2.4.1随访中共有43例患者连续2次及以上HPV检测为阳性结果者行宫颈活检：黏膜慢性炎症及炎性组织变性坏死17例，CINⅡ或Ⅲ 16例，宫颈鳞癌10例；宫颈上皮内瘤变及以上病变的检出率为60.47%(26/43)。

2.4.2随访中35例TCT检查结果异常患者进行宫颈活检：5例非典型鳞状细胞患者的活检病理结果均为炎性组织坏死及炎性细胞。12例鳞状上皮内病变患者的活检病理结果：炎性组织坏死9例，CINⅡ2例，宫颈鳞癌1例。9例鳞状上皮内高度病变患者活检病理结果：黏膜慢性炎症4例，CINⅡ或Ⅲ4例，宫颈鳞癌1例；9例涂片发现癌细胞者活检病理：宫颈鳞癌8例，宫颈腺癌1例。TCT与组织活检病理定性符合率为91.43%(32/35)。

2.4.3随访中36例局部复发病例中29例同时检出HPV阳性和TCT异常，并且HPV均为持续感染；4例检出HPV阳性而无异常细胞学改变；3例检出异常细胞学改变而HPV阴性。

3　讨论

3.1放疗后HPV感染的变化及其意义研究发现HPV持续性感染是宫颈病变进展的危险因素[4]。目前，一般认为HPV感染可在7～12个月自然清除[5]。干预治疗可以提高宫颈HPV感染清除的速度。文献报道，宫颈上皮内瘤变(CIN)患者经过干预治疗后，约有50%的HPV感染可在6个月内清除[6]。梁晓阳等[7，8]研究发现高危型HPV在预测CIN及宫颈浸润癌的复发时，阴性预测值达100%，认为高危型HPV检测可以作为宫颈病变接受治疗后随访监测的敏感指标。Nabi[9]认为HPV持续阳性是CIN术后病变残留及复发的危险因素，CIN术后HPV检测可以作为预测病变残留及复发的有效指标。

本研究中晚期宫颈癌患者进行根治性放疗，随访进行HPV检测，结果显示：放疗后各个随访时间节点的HPV单一感染阳性率均较治疗前明显降低，但多重感染阳性率各时间节点比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究有36例HPV持续性感染患者，其中治疗前HPV多重感染组患者的治疗后持续感染率明显高于单一感染组患者[34.88%(15/43)、12.6%(21/167)],提示多重感染较单一感染更难清除，更容易在治疗后形成持续性感染，这也可能是HPV多重感染的中晚期宫颈癌患者放疗敏感性相对较差的原因。放疗后3、6、9、12个月的HPV感染阳性率分别为40.48%、21.0%、9.52%、8.57%；放疗3个月后的HPV感染转阴率达50%，并且随着随访时间的延长呈逐渐增加的趋势，放疗后趋于稳定，提示中晚期宫颈癌患者根治性放疗后局部HPV感染的清除时间较自然时间明显缩短，根治性放疗可以缩短HPV感染的清除时间，且HPV感染转阴率随着时间的随访的延长而逐渐增加。本研究中局部未控制组患者的HPV阳性率明显高于局部控制组患者，提示宫颈HPV持续感染可能是造成宫颈细胞和组织病理学异常持续存在的原因，从而影响放疗的效果，进而导致肿瘤未控或复发[10]。

3.2放疗后TCT变化及其意义TCT检查宫颈病变筛查的主要手段。文献报道TCT检查与组织病理学结果符合率达92.1%～95.6%[12]。本研究放疗后3个月和6个月的异常率明显高于术后12个月，分析原因为放疗后6个月内为炎性反应活跃期,放疗后6个月内局部组织细胞主要发生坏死和炎性反应，而局部组织细胞的损伤修复及退变反应主要发生在放疗后6个月后。本研究中9例涂片发现癌细胞患者4例发生于放疗6个月内，活检病理结果为宫颈鳞癌，结合病史提示为肿瘤未控，此4例患者放疗结束后TCT检查均未见放射反应性细胞改变。有研究认为宫颈癌放疗后TCT检查宫颈细胞是否出现放射反应性细胞改变，可以与临床症状、妇检等相结合判断肿瘤残瘤和复发[13，14]。另外，本研究发现局部肿瘤控制组患者与未控组患者的TCT异常细胞学检出率无明显差异，分析原因为放疗后短期内宫颈细胞主要发生炎症和坏死萎缩等放射反应性细胞学改变，而修复尚未完成，因此在放疗后短期内TCT对肿瘤未控及复发的预测作用可能受到限制。

3.3HPV和TCT检查在宫颈癌放疗后病情监测中的作用本研究结果显示：43例患者连续两次及以上HPV检测为阳性结果的患者，宫颈上皮内瘤变及以上病变的检出率为60.47%(26/43)，提示宫颈癌放疗后HPV持续感染或者反复感染患者的肿瘤未控及复发的风险较高。同时，本研究随访中TCT检查结果异常者与活检病理结果的定性符合率高达91.43%(32/35)，说明TCT可作为宫颈癌放疗后病情监测的有效指标。 另外，本研究随访中36例局部复发病例中29例同时检出HPV阳性和TCT异常，说明两者是宫颈癌放疗后复发患者的重要特征，可帮助判断肿瘤未控及复发，两者联合监测可能提高判断的准确性。

综上所述，HPV及TCT检查可以为筛查中晚期宫颈癌放疗后肿瘤未控或复发提供重要的参考，两者联合监测可能会提高预测的准确性。

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