金津津　余志怡　徐　斌浙江大学金华医院中医科，浙江金华　321000

扶正解郁汤治疗乳腺癌术后抑郁症肝郁脾虚型的临床观察

金津津余志怡徐斌▲
浙江大学金华医院中医科，浙江金华321000

目的对比研究中药扶正解郁汤和西药阿普唑仑对乳腺癌术后抑郁症肝郁脾虚型患者的疗效和安全性。方法根据随机、对照的原则，2013年9月～2015年3月期间从我院肿瘤科、放疗科及中医科筛查并招募符合标准的乳腺癌术后抑郁症肝郁脾虚型患者82例，其中41例随机分配至扶正解郁汤组（治疗组），另外41例分配至阿普唑仑组（对照组）。研究时间持续10周，主要观察指标包括汉密尔顿抑郁量表（HAMD，24条目）、中医证候因子及T细胞淋巴亚群。结果扶正解郁汤对乳腺癌抑郁症肝郁脾虚型患者焦躯化、认知障碍、睡眠障碍及HAMD总分因子的改善优于阿普唑仑，差异有统计学意义（t=17.450、7.470、25.049、18.178，P＜0.01）。扶正解郁汤对乳腺癌抑郁症肝郁脾虚型患者的中医症候积分治疗总有效率为82.9%，相比于阿普唑仑组（51.2%），差异有统计学意义（χ2=9.332，P=0.002）。免疫指标方面，治疗组CD4+、CD4+/CD8+明显升高，与对照组比较差异有统计学意义（t= 11.253、5.931，P＜0.01）。结论扶正解郁汤在改善乳腺癌术后抑郁症肝郁脾虚型患者的抑郁情绪和免疫功能方面有明显优势，且不良反应少。

扶正解郁汤；乳腺癌；抑郁症；肝郁脾虚型

［Abstract］Objective To compare the efficacy and safety of Fuzheng Jieyu decoction and a1prazo1am in treatment of hepatic stagnation and sp1een deficiency type depression after breast cancer operation.Methods 82 patients with hepatic stagnation and sp1een deficiency type depression after breast cancer operation treated in our hospita1 from September 2013 to March 2015 were se1ected and random1y and equa11y divided into the treatment group（Fuzheng Jieyu decoction group）and the contro1 group（a1prazo1am group）.The study 1asted for 10 weeks and main outcome measures inc1uded Hami1ton's Depression Sca1e（24 items），TCM syndrome factors and T 1ymphocytes subgroup.Results The improvement of Fuzheng Jieyu decoction on anxiety somatization，cognitive disorder，s1eep disorder，and HAMD tota1 score factors in patients with hepatic stagnation and sp1een deficiency type depression after breast cancer operation was more significant than that of a1prazo1am（t=17.450，7.470，25.049，and 18.178，P＜0.01）.The overa11 response rate of Fuzheng Jieyu decoction on TCM syndrome factors was 82.9%，which was significant1y higher than that of a1prazo1am（51.2%，χ2= 9.332，P=0.002）.As to immune indexes，the 1eve1s of CD4+and CD4+/CD8+were significant1y higher in the treatment group than in the contro1 group（t=11.253 and 5.931；P＜0.01）.Conclusion Fuzheng Jieyu decoction has obvious advantages in re1iving depression and improving immunity of patients with hepatic stagnation and sp1een deficiency type depression after breast cancer operation and the incidence of adverse reaction is 1ow.

［Key words］Fuzheng Jieyu decoction；Breast cancer；Depression；Liver stagnation and sp1een deficiencysyndrome

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年增加，有统计显示目前上海女性发病率最高的恶性肿瘤是乳腺癌［1］。乳腺癌术后患者在病程的发生发展过程中，承受着巨大的精神压力，对癌症死亡及放化疗不良反应的恐惧，女性性征器官损毁对日常夫妻感情及社会交往的影响，以及对长期治疗造成巨额经济负担的担忧等均会引起一系列心理问题，其中抑郁、焦虑最为明显［2］。Fann Jesse R等［3］对近20年乳腺癌抑郁的患病率做了综述报道，其中以DSM等为诊断标准的大量报道均显示乳腺癌术后患抑郁的比例为10%～25%，以筛查工具为标准的比例更高，为15%～30%。国内王树宁等［4］通过应用抑郁自评量表（BDI）对243例女性乳腺癌术后患者进行抑郁评估，抑郁的发生率为37.9%。黄哲宙等［5］调查发现上海市社区女性乳腺癌患者的抑郁发生率为22.9%。虽然不同研究中乳腺癌患者的抑郁发生率各不相同，但仍可看出抑郁在乳腺癌人群中的高发生率在所有研究中是一致的。乳腺癌患者的抑郁情绪对乳腺癌的治疗和预后有着重要影响［6］，抑郁对乳腺癌术后放化疗引起的副反应起着推波助澜的作用，严重影响治疗效果，并能进一步促进乳腺癌术后肿瘤的复发与转移［7］，降低乳腺癌术后患者的生活质量［8］。Stomme1等［9］通过对871例乳腺癌患者进行分析后认为，19个月内的死亡危险性抑郁患者是无抑郁患者的2.6倍，由此推出抑郁可影响肿瘤患者的预后。因此，临床对于乳腺癌术后抑郁状态的药物及心理治疗显得至关重要。目前乳腺癌术后抑郁症的西药治疗存在副作用大、价格昂贵、患者依从性差等缺点，而传统中医因其审证求因、整体观念的临床诊治特点在乳腺癌术后抑郁症的治疗中取得了显著疗效。我们对乳腺癌术后抑郁症患者采用中医综合治疗，并与单纯西药组进行对比，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

研究对象来源于我院肿瘤科、中医科及放疗科的乳腺癌术后住院患者，2013年9月～2015年3月期间通过对乳腺癌术后患者进行情绪评估和中医辨证，共入组82例乳腺癌术后抑郁症肝郁脾虚型患者。采用信封法将研究对象按1：1随机分为对照组和治疗组。治疗组41例，年龄23～65岁，平均（23.8±7.7）岁；HAMD总分18～35分，平均（28.59±3.51）分；临床分期Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。对照组41例，年龄24～67岁，平均（22.9±6.9）岁；HAMD总分20～42分，平均（28.27±3.22）分；临床分期Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期5例。两组间年龄、性别、HAMD总分、临床分期等因素经检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2乳腺癌西医学诊断标准

参照《2011版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》［10］中乳腺癌的诊断标准，均经术后病理或免疫组织化学确诊为乳腺癌。

1.3抑郁症西医学诊断标准

参照《中国精神疾病分类与诊断标准.第2版》（CCMD-3）［11］的诊断标准，确定有抑郁症的存在，并参照HAMD抑郁评分量表（24条目）评估患者的抑郁严重程度。

1.4中医学证候标准

根据《中药新药临床研究指导原则》［12］肝郁脾虚证症状分级量化表，确定证候诊断标准。主症：胁肋胀痛，腹胀，食少纳呆，便溏不爽。次症：情绪抑郁或急躁易怒，善太息，肠鸣矢气，腹痛即泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦或细。将主症症状分级量化，根据各症状在证候积分中的权重分别赋予1、2、3分。

1.5治疗方法

对照组：给予阿普唑仑片（北京益民药业有限公司；规格：0.4 mg；国药准字H11020890），每次0.4 mg，每日2次，口服。服用10周后评定疗效。

治疗组：给予本院自制扶正解郁汤，药方为：柴胡9g，枳壳15 g，白芍9 g，当归6 g，川芎9 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，仙灵脾15 g，莪术6 g，浙贝6 g，蛇六谷15 g，甘草4 g。用水煎煮，取汁200 mL，早、晚服用，共治疗10周后评定疗效。

1.6观察指标

1.6.1中医证候疗效判定标准［12］临床痊愈：肝郁脾虚症的临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：肝郁脾虚证的临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：肝郁脾虚证的临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：肝郁脾虚证的临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。计算公式为：［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

1.6.2抑郁程度 采用交谈与观察方式，由我科经过训练的两名评定员对被评定者进行汉密尔顿抑郁量表联合检查。治疗前和治疗10周后各评定一次，并记录比较各个因子及总分分值。

1.6.3免疫功能 清晨空腹采集肘静脉血2 mL，离心分离血清，于-4℃冰箱保存，采用流式细胞仪检测T细胞亚群，治疗前和治疗10周后各化验一次，记录并比较CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.7统计学方法

应用SPSS17.0软件包进行统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以［n（%）］表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组间HAMD因子及总分分值比较

治疗前，两组间HAMD因子如焦躯化、体重、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感这7个因子比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗10周后，焦躯化、认知障碍、睡眠障碍、HAMD因子总分均明显改善，治疗组对上述因子的改善程度优于对照组（P＜0.05）；体重、迟缓、日夜变化、绝望感4个因子无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　组间HAMD各因子治疗前后差值比较（±s，分）

表1　组间HAMD各因子治疗前后差值比较（±s，分）

指标t组间值P组间值治疗组（n=41）治疗前　治疗后　差值对照组（n=41）治疗前　治疗后　差值焦驱化体重认知障碍日夜变化迟缓睡眠障碍绝望感HAMD总分5.76±0.99 1.44±0.50 5.95±1.64 1.00±0.81 5.51±2.05 4.49±1.05 4.41±1.55 28.59±3.51 1.05±0.89 1.22±0.05 3.10±1.64 0.98±0.79 4.34±2.05 1.51±1.05 3.36±1.49 15.57±3.41 4.71±0.56 0.22±0.48 2.85±0.48 0.08±0.01 1.67±0.49 2.98±0.27 1.05±0.21 13.02±1.24 5.85±0.91 1.44±0.51 5.93±1.68 0.98±0.88 5.32±1.93 4.41±1.02 4.34±1.33 28.27±3.22 2.97±0.91 1.27±0.49 3.86±0.68 0.92±0.72 3.73±1.91 3.39±1.02 3.36±1.33 20.12±2.94 2.88±0.40 0.21±0.04 2.07±0.47 0.07±0.02 1.59±0.41 1.02±0.42 0.98±0.16 8.15±1.20 17.050 1.000 7.470 1.984 0.802 25.049 1.741 17.589 0.000 0.320 0.000 0.051 0.425 0.000 0.085 0.000

2.2两组间中医证候疗效比较

治疗10周后，治疗组总有效率为82.9%，对照组总有效率为51.2%，治疗组明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　治疗后两组肝郁脾虚证候疗效比较［n（%）］

2.3两组T细胞免疫指标比较

治疗10周后，治疗组的CD4+、CD4+/CD8+明显升高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组T细胞免疫指标比较（±s，%）

表3　两组T细胞免疫指标比较（±s，%）

注：两组治疗后比较，t值分别为0.41、11.253、0.216、5.931

组别　n　CD3+　CD4+　CD8+　CD4+/CD8+治疗组治疗前治疗后t值P值对照组治疗前治疗后t值P值41 62.00±4.51 62.42±3.84 -1.034 0.308 33.71±2.56 40.64±2.63 -91.58 0.000 28.62±2.60 28.42±2.68 0.443 0.660 1.18±0.13 1.43±0.17 -31.414 0.000 41 62.37±4.65 62.08±3.70 0.552 0.584 33.69±2.77 34.14±2.57 -0.765 0.447 28.27±2.86 28.29±2.78 -0.029 0.977 1.20±0.15 1.22±0.15 -0.781 0.437

2.4两组间不良反应发生情况比较

治疗组共有4例出现胃肠道不适、嗜睡、乏力的不良反应；对照组共有26例出现上述不良反应，治疗组发生不良反应率更低，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组发生不良反应情况比较［n（%）］

3　讨论

乳腺癌及抑郁症均与肝关系密切。肝为刚脏，性喜调达，肝气的疏泄作用对全身气机起调畅作用，脏腑经络之气因之而运行畅通。正常情况下七情并不致病。但若七情太过或不及导致肝气的疏泄功能失常，肝失其调达的正常生理功能，气机不畅，肝气郁结即可成气郁。气郁日久，血液运行不畅，血瘀形成，阴阳失调即可出现一系列的身心不适症状。正如《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血莞于上，使人薄厥。"《医碥》云：“郁则不舒，则皆肝木之病矣。”总之，乳腺癌抑郁症的发生是由于平素情志不遂，影响肝失条达及疏泄功能，肝气郁结而肝气横逆犯脾，脾失运化水湿及水液代谢调节功能，水湿及痰浊内生，日久化火，上扰心神，中灼肝阴，下劫肾阴，产生瘀血、痰浊等一系列病理产物，导致脏腑、气血、阴阳功能失调。正如秦伯未在《谦斋医学讲稿》云：“肝脾两虚，木不疏土，肝既不能疏泄条畅，脾又不能健运生化，因而形成郁象。”由此可知，乳腺癌抑郁症的临床证型以肝郁脾虚证多见，故本研究选取乳腺癌抑郁症肝郁脾虚型患者为研究对象，以逍遥散加减自制扶正解郁汤，研究其对乳腺癌抑郁症肝郁脾虚型患者的疗效。

评定量表是将患者的心理体验加以数量化的最简单的一种方法。常用的精神检查评定量表选用一些与疾病表现相关的症状，采用规范的数字评分和等级来代表疾病的严重程度，从而评定和判断患者的精神活动［13］。临床上评定抑郁状态时使用最普遍的量表之一是汉密顿抑郁量表（HAMD）。它包含多种版本，目前最常用的有17项、21项、24项3种。21项及24项版本主要研究抑郁病理状态，17项版本主要评估抑郁状态的严重程度。Hamdi等［14］对100例阿拉伯国家的抑郁症患者进行详细研究后认为HAMD-21包含过多植物神经及躯体症状，影响HAMD-21的推广使用［14，15］，故本课题采用24项版本，该版本采用0（无症状）～4分（极重度）的5级评分法，其中第4、5、6、12、13、14、17、21项采用0（无症状）～2分（重度）的3级评分法。评分标准统一为严重抑郁症是总分超过35分；肯定有抑郁症是总分超过20分；可能有抑郁症是总分超过8分；没有抑郁症状是总分小于8分。

逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，是中医调治情志活动异常的经典名方。多项实验亦表明逍遥散具有抗抑郁作用，如梁媛等［16］通过试验造模发现逍遥散可改善肝郁脾虚模型大鼠的行为学变化，作用机制与CNQX一致。熊静悦等［17］发现逍遥散在不影响中枢神经系统兴奋性的条件下表现出抗抑郁作用。故临证遇抑郁症、忧郁症、神经官能症、精神分裂症等精神系统疾病现肝郁血虚脾弱证时均可加减治之。肖彬［18］通过临床研究发现逍遥散加减治疗乳腺癌抑郁症疗效确切，副反应少，安全性高。王晓星［19］通过临床研究发现加味逍遥颗粒能缓解恶性肿瘤相关性抑郁患者的抑郁情绪，提高患者生活质量，改善细胞免疫功能。结合患者乳腺癌病史，笔者经过多年临床经验总结，以逍遥散为底自创扶正解郁汤治疗乳腺癌术后抑郁症患者，疗效卓著。方中柴胡苦平，疏肝解郁，条达肝郁而为君药。白芍酸苦微寒，养血敛阴柔肝；当归辛温，养血和血，共为臣药，助君药柴胡补养肝血，条达肝气。党参、白术、茯苓、仙灵脾、川芎、浙贝、莪术、蛇六谷为佐药，健脾补肾祛湿，理气活血消积，全方寓消于补、温清并用、阴阳并调，共奏扶正解郁、开郁散结之功。

该研究结果表明，相比抗抑郁西药阿普唑仑，扶正解郁汤能明显改善乳腺癌术后抑郁症患者的焦驱化、认知障碍、睡眠障碍的HAMD因子及中医临床证候，显著提高患者的主观感受和生活质量。但对于体重、日夜变化、迟缓、绝望感这4个HAMD因子，两者均改善的不明显，这从另一方面说明了扶正解郁汤对轻中度抑郁患者疗效比重度抑郁患者佳。此外，扶正解郁汤能改善T细胞免疫指标，提高患者免疫功能，与阿普唑仑相比优势明显。在不良反应发生率方面，扶正解郁汤发生胃肠道不适、乏力、嗜睡的概率明显少于阿普唑仑，其治疗的安全性受到了患者的青睐。总之，扶正解郁汤治疗乳腺癌术后抑郁症（尤其是轻中度抑郁症患者）疗效确切，不良反应轻微，对不能耐受西药的患者是不错的选择，但对于用药疗程及药理机制仍有待进一步研究。

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Clinical observation on Fuzheng jieyu decoction in treatment of hepatic stagnation and spleen deficiency type depression after breast cancer operation

JIN JinjinYU ZhiyiXU Bin
Department of Traditiona1 Chinese Medicine，Zhejiang University Jinhua Hospita1，Jinhua321000，China

R255.2

B

1673-9701（2016）15-0123-04

浙江省中医药科研基金项目（2012ZB166）

2015-12-29）