朱孟勇　吴洋洋　孙凤凡浙江省中医药大学附属第一医院骨伤科，浙江杭州　310006

关节镜下同种异体韧带与自体肌腱重建前交叉韧带中期疗效比较

朱孟勇吴洋洋孙凤凡
浙江省中医药大学附属第一医院骨伤科，浙江杭州310006

目的对关节镜下行同种异体韧带与自体肌腱进行前交叉韧带（ACL）重建的中远期临床疗效作出评估。方法对86例膝关节ACL病例进行回顾性分析，按手术方法不同分为A组和B组。其中A组应用同种异体韧带，共48例；B组应用自体肌腱重建前交叉韧带，共38例。对比两种方法术后1～5年期间患者膝关节功能评估（Lysho1m评分和膝关节疼痛程度）和膝关节客观评定。结果术后2年，两组的膝关节功能评估的Lysho1m评分评分结果有明显差异性（P＜0.05）。术后膝关节疼痛程度评价结果显示，术后2年及3年B组患者主观疼痛评分均高于A组（P＜0.05）。术后2年膝关节疼痛客观评定结果显示，屈伸受限及稳定性试验B组优于A组（P＜0.05）。结论自体肌腱重建前交叉韧带中期疗效较同种异体韧带好，根据情况可优先选择。

关节镜；前交叉韧带；同种异体韧带；自体肌腱

［Abstract］Objective To eva1uate the c1inica1 medium and 1ong-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate 1igament（ACL）by a11ogeneic 1igament and autogenous tendon.Methods 86 cases of ACL were retrospective1y ana1yzed and divided into group A and B as the differences of the surgeries.A11ogeneic 1igament was app1ied in the patients from group A with 48 cases and autogenous tendon was adopted to reconstruct the ACL in the patients from group B with 38 cases.Functiona1 eva1uation of knee joint（Lysho1m scoring and pain degree of knee joint）and objective eva1uation of knee joint of the patients within 1-5 years after the two surgeries was compared.Results Significant differences were presented in the Lysho1m scoring of the patients from both groups 2 years after the surgeries（P＜0.05）. The objective eva1uation of pain of patients from group B were higher than those of group A 2 and 3 years after the surgeries shown by the pain degree eva1uation of the knee joint（P＜0.05）.The resu1t of f1exion and extension restriction and stabi1ity test of group B were better than those of group A（P＜0.05）.Conclusion The medium-term effect of reconstruction of anterior cruciate 1igament by autogenous tendon is better than the a11ogeneic 1igament，which can be chosen according to the specific situation.

［Key words］Arthroscopic；Anterior cruciate 1igament；A11ogeneic 1igament；Autogenous tendon

前交叉韧带（anterior cruciate 1igament，ACL）在膝关节稳定功能中具有重要的作用，前交叉韧带损伤可导致膝关节稳定性下降、半月板损伤以及关节退行性变。前交叉韧带损伤断裂后很难自身愈合，目前移植重建是治疗前交叉韧带断裂的有效方法。关节镜下进行前交叉韧带重建具有创伤小、对关节内环境影响小、恢复快等优点。我们在关节镜下对前交叉韧带采用自体肌腱重建，取得了较好的中期效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2005年4月～2010年4月单纯ACL损伤并在关节镜下行重建术治疗的86例患者的临床资料。其中48例患者采用同种异体韧带进行重建（A组），男29例，女19例，手术时年龄18～48岁（31.0±0.7岁）；左侧27例，右侧21例；运动受伤16例、高处坠落损伤14例、车祸受伤11例、砸伤7例。38例患者采用自体肌腱重建（B组），男22例，女16例；手术时年龄21～49岁（32.0±0.6岁）；左侧25例，右侧13例；运动受伤10例、车祸受伤8例、高处坠落伤9例、砸伤5例、其他原因6例。所有患者临床资料完整，术后随访时间1～5年。

1.2手术方法

患者麻醉成功后，评估膝关节的稳定性，关节镜下探察前交叉韧带损伤情况，观察是否有半月板损伤、后较差韧带损伤、关节囊等损伤。清除滑膜以及血块。（1）A组同种异体韧带进行重建，克氏针在ACL胫骨止点前内部钻入，打通股骨，自大腿外侧穿出，在大腿外侧切开皮肤，钻入向股骨髁间窝外侧壁，沿导针扩孔，留最外层套管及克氏针，分离软组织，清理骨道。成型股骨及胫骨隧道。同种异体韧带自胫骨隧道入，经股骨外侧向关节腔内，自胫骨骨道出，旋转拉紧韧带至适中紧张度，用钛钉固定股骨端，膝关节伸屈30次，调节张力，合适后，固定胫骨端。探查重建情况，清理关节腔，留置引流条，缝合伤口。（2）B组采用自体肌腱重建术治疗。在胫骨结节内侧足部做长约2 cm切口，暴露并取股薄肌以及半腱肌肌腱，清除附着肌肉组织，对折4～6股，用缝合为成长度9.0～9.5 cm、直径8～10 mm，采用ACL重建器械（美国史赛克公司）重建术。关节镜下清理交叉韧带残端、髁间窝，建立胫骨隧道、股骨隧道，直径与移植物直径一致。移植物置入骨道，两端分别位于股骨骨道内及胫骨骨道内，采用可吸收纽扣拧入股骨侧隧道进行固定，屈膝90°，拧入第二枚钮扣钢板固定股骨骨块。牵引移植物远端，膝关节屈伸范围活动5～10次，胫骨隧道内骨块活动低于2～3 mm。固定，观察移植物位置、稳定性、张力、是否有撞击，Lachman试验检查韧带张力。冲洗伤口，置引流管，缝合切口，加压包扎。

1.3术后处理和随访

膝关节伸直支具制动3～5 d后，术后1～2周进行训练，术后2周做膝关节伸直训练以股四头肌锻炼。术后6周扶拐下床活动，术后3个月可开始侧向跑步及后退跑步训练。

1.4评价指标

术后随访1～5年，记录患者术后1年、2年、3年及5年膝关节功能情况。膝关节功能采用膝关节功能Lysho1m评分［1］，满分100分，分数愈高，膝关节功能恢复愈好；积分达95分及以上者为优，85～94分为良，65～84分为尚可，＜65分为差。膝关节疼痛指标按国际膝关节文献委员会（IKDC）2000评分［2］。膝关节客观评定效果按IKD 2000进行评定，伸直受限＜3°为正常，3°～5°为基本正常，6°～10°为异常，＞10°为严重异常；屈伸受限0～5°为正常，6°～15°为接近正常；16°～25°为异常，＞25°为严重异常；Lachman稳定性实验1～2为正常，3～5为接近正常；6～10为异常，＞10为严重异常；X线检查阳性发现（包括膝内侧、膝外侧、髌骨关节）无为正常，轻为接近正常；中为异常，重为严重异常；IKDC2000总评随访时膝关节检查正常为正常，膝关节检查接近正常为接近正常；膝关节检查异常为异常，膝关节检查严重异常为严重异常。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析。Lysho1m评分和膝关节疼痛程度（IKDC2000）主观评分使用均数±标准差（±s）表示，首先采用方差分析组间是否存在差异，P＜0.05则认为术后1年、2年、3年和5年的组间存在显著性差异。如存在显著性差异，则再A组和B组进行同时间段的比较，方法采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义；IKDC2000膝关节客观评定结果直接用病例数n表示，采用χ2检验进行比较。

2　结果

2.1膝关节功能评估结果

2.1.1Lysholm评分 随着时间的延长，两组均有一定的失访率。分别于术后1年、2年、3年和5年进行Lysho1m评分，结果发现，术后1年，3年和5年，A组和B组均无统计学差异（P＞0.05）；而术后2年，两组Lysho1m评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组Lyshoim评分（±s，分）

表1　两组Lyshoim评分（±s，分）

注：n代表病例数；*表示与A组同时间相比有统计学差异，P＜0.05

术后2年（n）　术后3年（n）　术后5年（n）　F值　P组别　术后1年（n）A组B组t值P 68.7±6.4（46）73.2±8.6（35）1.558 ＞0.05 79.5±7.6（43）92.4±10.7（33）*3.685 ＜0.05 85.4±8.5（39）95.7±7.3（31）1.998 ＞0.05 93.3±4.7（34）97.1±6.5（28）1.685 ＞0.05 191.046 88.349 ＜0.05 ＜0.05

2.1.2随访不同时间点膝关节疼痛程度比较术后不同时间点采用IKDC2000主观评分评价膝关节疼痛情况，结果发现，术后1年及5年，A组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但是，术后2年及3年的主观评分比较，B组显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组随访膝关节客观评价

术后2年IKDC2000膝关节客观评定结果比较发现，屈伸受限和稳定性试验比较，B组优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。伸直受限、X线评价及IKDC2000膝关节检查总评两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　术后2年A组与B组IKDC2000膝关节客观评定结果

表2　两组膝关节疼痛程度（IKDC2000）主观评分（±s，分）

表2　两组膝关节疼痛程度（IKDC2000）主观评分（±s，分）

注：n代表病例数；*表示与A组同时间相比有统计学差异，P＜0.05

组别　术后1年（n）A组B组t值P术后2年（n）术后3年（n）术后5年（n）F值　P 5.2±1.3（46）6.1±1.4（35）1.265 ＞0.05 6.5±1.6（43）8.6±1.8（33）*4.264 ＜0.05 7.6±0.8（39）9.5±1.6（31）*3.631 ＜0.05 9.0±1.2（34）9.7±2.4（28）2.001 ＞0.05 182.026 86.915 ＜0.05 ＜0.05

3　讨论

前交叉韧带复杂，要求移植物合适、技术精细、固定位置正确、移植物张力合适等。而选择合适移植物是成功的关键。目前主要采用直接修补的方法、重建的方法恢复前交叉韧带的功能［3，4］。重建术包括关节内重建及关节外重建，而关节内重建韧带的选择最重要。目前的常用材料包括人工材料、同种异体材料以及自体材料，其中自体移植和同种异体移植材料是最常用的材料。交叉韧带重建术中关键点是解剖重建问题。目前能达到这一重建目的的重建物主要有同种异体韧带和自体肌腱。应用同种异体韧带的优点是创伤小，不破坏肌腱原有的功能，不给患者增加新的创伤，可根据需要反复取材，特别是自体肌腱来源受到限制时，更显示出异体肌腱的优越性。但是异体肌腱移植后的修复过程要比自体肌腱复杂，且早期存在着疾病传播、免疫排斥反应、骨隧道扩大、松动现象的可能，异体移植物再血管化及组织化较自体移植物缓慢也是其缺点［5］。应用自体肌腱的优点是韧带与骨组织能够较早的愈合［6］，避免发生排异反应及血液传播疾病，同时术后膝关节的本体感觉恢复早于同种异体肌腱［7］。但自体肌腱的来源易受到限制，不可反复取材。自体肌腱重建后移植物形成胶原纤维，提高移植物张力。早期康复锻炼的应力刺激可使两端骨块骨性愈合，牢固固定重建韧带［8］。自体和异体移植重建的临床主、客观检查和并发症方面无显著性差异。

人工材料方面，有许多合成韧带替代物在临床上使用。有报道［9，10］曾应用LARS人工韧带重建ACL，这种人工合成韧带具有足够的强度、长度，手术操作简单，术后康复时间短，可以得到早期稳定的功能，近期疗效很好。但中期效果尚不确定，有文献报道［11-19］，该方法的中期效果不甚理想，因为人工韧带易崩解，产生不易吸收的碎片，造成滑膜炎、膝关节不稳和渗出，且人工韧带使用寿命有限，其组织相容性也尚未完全解决，从而使其在临床上的应用与发展受到极大的限制。关节镜技术就有操作精细、创伤小等优点。

本次研究显示，分别于术后1年、2年、3年和5年进行Lysho1m评分，结果发现，术后2年，两组Lysho1m评分差异有统计学意义（P＜0.05），术后2年及3年的主观评分比较，B组显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2年IKDC2000膝关节客观评定结果比较发现，屈伸受限和稳定性试验比较，B组优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果提示中期疗效自体肌腱的效果较同种异体韧带好。既往研究显示同种异体韧带长期疗效有疲劳松弛的情况［9］。Drez等［11］研究显示同种异体肌腱术后第6周最大载荷只有正常前交叉韧带的25%～50%，自体肌腱术后第6周的最大载荷可达到正常前交叉韧带的60%。刘红光等［20］研究显示，移植物生物力学强度有一个先下降后回升的过程，而同种异体的移植物韧带化时间更长。

综上所述，应用自体肌腱重建前交叉韧带具有取材容易、术后无排斥反应、血管化时间短、愈合快等优点，其中期疗效明显优于同种异体韧带，因此，综合各个因素考虑，ACL的重建时，应优先考虑选择自体肌腱。

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Comparison of medium-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament by allogeneic ligament and autogenous tendon

ZHU MengyongWU YangyangSUN Fengfan
Department of Orthopedics，the First Affi1iated Hospita1 of Zhejiang University of Traditiona1 Chinese Medicine，Hangzhou310006，China

R687.2

B

1673-9701（2016）16-0053-04

浙江省自然科学基金（LY15H270008）

2016-03-28）