朱冬梅　刘国印　王梦茹　徐院生　王进　鲍磊　杨正倩　陈建民



·论著·

老年人营养状况与关节置换术后切口愈合的关系研究

朱冬梅刘国印王梦茹徐院生王进鲍磊杨正倩陈建民

目的分析老年股骨颈骨折患者入院时营养状况与手术切口延迟愈合之间的关系,为老年患者临床营养护理提供理论依据。方法根据简易营养评价精法(MNA-SF)评分和糖尿病筛查,将226 例股骨颈骨折患者分为营养良好组、营养良好+糖尿病组、营养不良组、营养不良+糖尿病组。研究各组MNA-SF评分与传统营养指标、血清营养学指标的相关性,并分析切口延迟愈合发生率与各指标间的关系。结果术前MNA-SF评分与血清营养学指标所反映的营养评价结果均有良好的相关性。共64例患者发生切口延迟愈合,发生率为28.32%，其中营养良好组切口延迟愈合发生率(3.57%)明显低于营养不良组(33.33%);切口延迟愈合组MNA-SF评分及其评估的营养不良发生率明显低于正常愈合组。结论MNA-SF营养风险评估是老年人营养状况评价的可靠方法,老年患者营养不良和糖尿病与股骨颈骨折术后切口延迟愈合紧密相关,MNA-SF营养风险评估和血清营养学指标可作为判断患者预后的重要指标。

老年人; 营养不良; 糖尿病; 股骨颈骨折; 髋关节置换; 切口延迟愈合

股骨颈骨折是老年人最常见的一种严重创伤性疾病,发病率随人口老龄化的发展而日益增加[1]。股骨颈骨折患者的日常活动明显受限,生活质量降低,长期死亡率较高[2-3]。全髋关节置换术(THA)是髋关节疾病终末期最有效的治疗方法,能达到解除关节疼痛、重建髋关节活动功能、缩短卧床时间、改善总体生活质量的目的[4]。老年髋部骨折患者出现营养不良非常普遍,而营养状态是影响患者术后预后的重要因素[5-7]。此外,糖尿病已成为普遍和日益严重的老年慢性疾病,是营养不良患者中最为多见的一种合并症,也是切口延迟愈合和感染最重要的影响因素[8]。本文回顾分析226例因股骨颈骨折在我院行THA的老年患者入院时营养状况,以明确营养状况对THA后切口愈合的影响。

1　资料和方法

1.1临床资料回顾性分析2009年11月至2014年11月226例获完整随访的因“股骨颈骨折”在我院行单侧THA患者的临床资料,其中男70例,女156例;年龄65～94岁,平均(72.08±6.46)岁。均排除严重肝肾疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障碍及其他血液系统疾病、慢性感染及严重心脑血管疾病。所有患者术前均未输血,均为首次行单侧THA,且24 h补液总量<2000 ml。

1.2营养评估

1.2.1简易营养评价精法(MNA-SF):由经过培训的专人在患者入院48 h内应用Rubenstein等[9]提出的MNA-SF量表进行营养风险评估。评分标准:MNA-SF评分≥11分为营养良好,<11分为营养不良。

1.2.2传统营养指标测定:(1)体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m)2,<18.5为营养不良。(2)小腿腓肠肌围(CC):<31 cm为营养不良。(3)肱三头肌皮褶厚度(TSF):男性TSF<8.4 mm,女性<15.3 mm为营养不良。(4)上臂肌围(AMC):≥46岁男性<25.3 cm,女性<23.2 cm为营养不良。

1.2.3血清实验室检查:营养不良评价标准:总蛋白(TP)<65 g/L、白蛋白(ALB)<35 g/L,前白蛋白(PA) <200 mg/L,转铁蛋白(TRA)<200 mg/dl,淋巴细胞计数(TLC)<0.8×109/L,淋巴细胞百分比(TLP)<20%,血红蛋白(Hb): 男性<120 g/L、女性<110 g/L。

1.2.4切口延迟愈合[8]:切口愈合时间>14 d,有排出物持续≥3 d,或切口边缘分离宽度>1 cm,长度>2 cm。

1.3治疗方法治疗前对高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病进行积极治疗,并将血压控制在可耐受手术水平,糖尿病患者围术期血糖尽快达标。所有手术由同一组医师完成,治疗方式均采用THA,都选用后外侧入路。术中常规预防性应用抗生素,静脉滴注二代头孢抗生素,术后持续用24 h。术后常规留置负压引流管和导尿管,48 h内拔出引流管和导尿管。术后12 h开始常规抗凝治疗直至出院。术后第2天开始检查切口,术后2周拆线。

1.4统计学处理所有数据用SPSS 18.0进行统计学处理,计量资料均采用均数±标准差表示。2组间比较采用独立样本t检验,偏态分布资料采用中位数(四分位数间距)进行描述,两者间的相关关系采用直线相关分析,计数资料的比较应用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1切口延迟愈合发生情况分析共64例患者发生切口延迟愈合,无切口感染病例。切口延迟愈合总发生率为28.32%,平均年龄为(73.99±7.07)岁。通过预防性应用抗生素、切口换药、切口裂开再缝合等严格无菌操作等,切口最后均甲级愈合。

2.2不同营养状态手术患者的分组和一般资料根据MNA-SF评分和糖尿病史将患者分成4组:营养良好组,营养良好+糖尿病组,营养不良组,营养不良+糖尿病组。营养不良组MNA-FA评分、ALB、PA、TRA、TLP水平显著低于营养良好组(P<0.05或0.01),延迟愈合率显著升高(P<0.01)。营养不良+糖尿病组MNA-FA评分、ALB、TRA、TLP水平显著低于营养不良组(P<0.05或0.01),延迟愈合率显著升高(P<0.01)。营养良好+糖尿病组MNA-FA评分、TRA水平显著低于营养良好组(P<0.05),延迟愈合率显著升高(P<0.05)。见表1。

2.3MNA-SF评分与各种营养评价指标的相关性MNA-SF评分与BMI、AMC、CC、TSF、ALB、PA、TRA、TLP均呈正相关(r=0.398, 0.376, 0.429, 0.502, 0.507, 0.586,0.698,0.573，P均<0.05);MNA-SF评分与TP、TLC和Hb之间无相关性。

2.4切口延迟愈合与各种营养评价指标的关系延迟愈合组MNA-SF评分、ALB、PA、TRA和TLP的水平明显高于正常愈合组(P<0.01)。见表2。

3　讨论

本研究结果显示,MNA-SF评分与传统营养学指标和经典生化营养指标所反映的营养评价结果均有良好的相关性,且ALB、PA、TRA和TLP在营养不良的检测效能上要优于TP、TLC和Hb,进一步证实了MNA-SF在预先评估营养状态方面的可靠性。

表1　不同营养状态患者的一般资料和营养指标的比较±s)

注:与营养良好组比较，*P<0.05,*P<0.01；与营养不良组比较，△P<0.05，△△P<0.01

项目正常愈合组(n=162)延迟愈合组(n=64)年龄(岁)72.26±6.5973.99±7.07MNA-SF评分(分)10.48±1.093.58±0.59**ALB(g/L)44.09±5.0931.71±4.87**PA(g/L)142.87±20.0194.05±18.88**TRA(mg/dl)212.78±28.76119.48±16.67**TLP(%)17.49±2.3413.18±2.01**

注:与正常愈合组比较,**P<0.01

有研究证实[10],切口延迟愈合和感染与患者的年龄、手术时间、切口长度、预防性应用抗菌药物、营养状况和合并糖尿病等多个因素有关。本组患者年龄均≥65岁,各分组平均年龄相近,具有可比性。此外选择同一手术组病例,排除手术部位、方案、时间、切口长度、术后抗凝剂的使用等造成的混杂干扰,从而保证营养状态之外的其他切口愈合影响因素的一致性,明确营养状态改变对THA后隐性失血的影响。

合并糖尿病患者,机体长期处于高血糖环境而影响切口的愈合,并有利于病原微生物的滋生,导致切口愈合时间延长、切口感染风险增加[11-13]。对比非糖尿病组,本研究发现,糖尿病患者切口延迟愈合发生率明显高于非糖尿病组。

营养不良患者体质较差,机体中性粒细胞功能相对较弱,机体免疫清除能力较差,创面愈合功能受损,炎症反应期延长,容易被病原微生物侵袭,引发切口延迟愈合和感染。本研究发现,切口延迟愈合发生率随营养状态恶化和糖尿病发生而逐渐升高;营养不良患者切口延迟愈合发生率明显高于营养良好患者;糖尿病患者切口延迟愈合发生率明显高于无糖尿病患者。进一步分析切口延迟愈合与各种营养评价方法的关系,我们发现,延迟愈合组MNA-SF评分、ALB、PA、TRA和TLP均明显高于正常愈合组。以上结果证实MNA-SF评分是老年患者营养状况筛查的可靠方法,而营养状况是评估和预测切口延迟愈合的重要指标。

考虑到营养不良的发生率及其对骨科术后切口愈合和感染、功能恢复和并发症的影响,患者术前的营养状态应引起临床骨科医生的足够重视。我们认为,对于骨科老年患者,术前需通过MNA-SF量表进行营养风险评估,确定营养不良高危人群,及早进行控制干预并严密监测和调控血糖变化,再结合传统营养指标(BMI、CC、TSF、AMC)及生化指标(ALB、PA、TRA和TLP)结果对围手术期患者进行有效的评估、调整和治疗。术后仔细护理切口,严密监测、控制血糖,密切关注生化指标(ALB、PA、TRA和TLP)的变化,并根据生化指标结果对营养不良患者进行营养护理,并根据患者恢复情况鼓励患者早期活动,可有效改善营养不良状态及预防切口并发症。如此这样,不仅为临床医生的诊疗判断提供了帮助,也为医生对此类患者的干预措施及干预时机提供了有益的参考。

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Impact of nutritional status on delayed healing in the elderly patients with total hip arthroplasty

ZHUDong-mei,LIUGuo-yin,XUYuan-sheng,WANGJin,BAOLei,YANGZheng-qian,CHENJian-min.

DepartmentofOrthopaedics,the81stHospitalofPLA,Nanjing210002,China;WANGMeng-ru.JiangsuUniversity,Zhenjiang212013,China

ObjectiveTo analyze the reliability of Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) in evaluating nutritional status, and to observe the effects of nutritional status variation and diabetes on delayed wound healing in the elderly.MethodsAccording to MNA-SF score, 226 elderly patients were divided into four groups: well-nourishment group, well-nourishment and diabetes group, malnourishment group, malnourishment and diabetes group. The correlations of total MNA-SF score with conventional nutritional assessing parameters and serological parameters were analyzed. Furthermore, the relationship among delayed wound healing and MNA-SF score was analyzed.ResultsThe preoperative MNA-SF score showed strong correlations with nutritional evaluation results assessed by serological parameters. Sixty-four cases showed delayed healing of postoperative incision. The incidence rate of delayed wound healing in well-nourishment group was 3.57%(2/56 cases), compared with 8.33%(3/36 cases) in well-nourishment and diabetes group, 33.33%(27/81 cases) in malnourishment group, 60.38%(32/53 cases) in malnourishment and diabetes group. The MNA-SF score was significantly lower in patients who showed delayed wound healing.ConclusionsMNA-SF is a reliable method for evaluating the nutrition status of the elderly patients with femoral neck fractures. The delayed wound healing was strongly associated with nutritional status and diabetes. MNA-SF score can be considered as an important indicator for judging patients’ prognosis.

aged; malnutrition; diabetes; femoral neck fractures; total hip arthroplasty; delayed wound healing

南京市科技计划项目(201303039)；南京军区科技创新项目(MS055)

210002江苏省南京市，中国人民解放军第八一医院骨科(朱冬梅，刘国印，徐院生，王进，鲍磊，杨正倩，陈建民)；212013江苏省镇江市，江苏大学(王梦茹)

陈建民，Email：cjmlly@163.com

R 684

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.006

2015-07-19)