施如霞



宫腔镜诊治进展

施如霞

施如霞　教授

因宫腔镜诊断具有直观、准确等特点和优势,目前对于异常子宫出血、黏膜下肌瘤等良性疾病,采用宫腔镜手术可治愈,宫腔镜在目前妇科疾病的诊疗中有着十分重要的地位和作用。笔者对近几年来宫腔镜技术诊治的进展综述如下。

1　宫腔镜诊断

1.1宫腔镜检查的适应证(1)诊断异常子宫出血及绝经后出血;(2)宫腔内占位性病变的确诊及术前评估,取出黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉、宫腔内异常隆起和赘生物;(3)对不孕、不育症的诊断;(4)诊断宫腔畸形、人工流产并发症;(5)应用宫腔镜行幼女阴道检查及治疗;(6)了解宫内情况及节育器位置,诊断和纠正宫内节育器位置异常;(7)对子宫纵隔、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等宫腔内手术后定期随访;(8)宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断;(9)观察剖宫产伤口愈合情况;诊断宫角妊娠或间质部妊娠;处理宫角妊娠或宫颈妊娠;评估药物对子宫内膜的影响等。

1.2宫腔镜与阴道超声的关系目前,阴道超声检查是诊断子宫内膜及子宫腔内异常的有效方法[1],但如果超声图像出现异常或不确定时,就必须采用宫腔镜来检查。

1.3宫腔镜B超联合检查有研究资料显示,B超对范围<0.8～1 cm的腔内病变漏诊病例较多,尤其不易诊断的内膜增殖症、内膜炎、小的内膜息肉和早期子宫内膜癌[2]。宫腔镜诊断子宫内膜息肉的确诊率最高,敏感性为96.15%,特异性为87.79%[3]。而二者联合应用,则避免了上述缺点,可以提供准确的诊断资料。

2　宫腔镜手术

2.1手术种类以高频电为动力,可开展切除子宫内膜术(TCRE)、去除子宫内膜术(EA)及去除宫内异物术(TCRF)等。宫腔镜治疗及电切手术是通过治疗镜或电切镜经宫颈管进入宫腔,在直视下对宫腔内病变进行处理的技术。宫腔镜从诊断发展到手术,手术方式由机械性操作引入电能和激光用于切除较大的黏膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤等,使宫腔镜手术进入临床实用阶段[4]。随着器械的微型化、系列化,作用电极由原来的单一直径滚球和单一角度的切割电极,发展到滚筒电极、气化电极、双极电极等多种形状,双极电极电切系统的问世,是宫腔镜手术的一项突破。

2.2宫腔镜治疗及电切手术的临床应用(1)宫腔镜下输卵管插管注药疏通输卵管，可用于经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者,或经多次输卵管通液及输卵管碘油造影,诊断为输卵管粘连的不孕症者。(2)宫腔内异物及幼女阴道异物的定位、取出。(3)宫腔镜下绝育。(4)直视下宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠。(5) 宫腔镜子宫内膜电切治疗功能失调性子宫出血(DUB),基于破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织,阻止子宫内膜增生, 达到闭经或减少月经的临床效果。一项来自英国多中心医疗机构的研究表明[5], TCRE为DUB开辟了一种新的手术治疗方法，但有生育要求的DUB患者不适合TCRE治疗。(6)宫腔镜子宫内膜息肉切除(TCRP)和宫腔镜子宫肌瘤切除(TCRM),不破坏子宫正常解剖,可治愈异常子宫出血,改善患者的生殖预后。TCRP切除基底层可预防其持续存在及复发。TCRP和TCRM术前应排除恶变,特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应证,对于直径≥5 cm、多发、宽蒂和壁间内突肌瘤,术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积,减少手术难度,避免术中并发症。对于深埋肌层的黏膜下肌瘤,初次手术切除肌瘤与周围肌壁,剩余部分待日后突入宫腔时再次手术。(7)分离宫腔粘连。宫腔镜手术分离宫腔粘连术(TCRA)是宫腔的整复性手术,能够恢复宫腔的正常解剖形态,纠正月经异常并使不孕不育患者重获生育能力。多应用于子宫纵隔畸形。夏恩兰等[6]报道通过宫腔镜子宫纵隔切除治疗116例子宫纵隔患者,效果良好。(8)宫颈良性病变切除术。包括复发性宫颈息肉、有症状的宫颈息肉样增生、宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷、宫颈内瘤样变Ⅰ～Ⅱ级。

2.3宫腔镜手术的并发症

2.3.1子宫穿孔:发生率为0.45%～4%,主要的易发部位在子宫角、宫底、峡部等,发病因素与解剖学部位、手术类型的选择、术者经验、既往子宫手术史等有关。出现子宫穿孔以后应立即确定穿孔部位、范围,判断出血量及是否有其他脏器的损伤,根据具体情况制定处理方案。

2.3.2低纳血症性脑病(TURP)综合征:是最严重的并发症,可导致永久性脑损害、瘫痪,甚至死亡。因此切忌快速、高浓度补钠。

2.3.3术中及术后出血:出血的原因主要是术中损伤了子宫肌层血管,出血量增加。可应用宫缩剂、电凝止血、球囊压迫止血等方法进行治疗。

2.3.4空气栓塞:静脉空气栓塞或静脉气体栓塞是手术中严重、罕见但致命的合并症。因此术中应加强监护,包括连续心前区多普勒监护,呼气末CO2压力监测及血氧饱和度测定等。空气栓塞发病急,病情危重,很难抢救。临床上以预防为主。

2.3.5感染:发生率为0.3%～3%。严重者可导致输卵管积水、宫腔积脓、输卵管卵巢脓肿、宫旁及圆韧带脓肿、严重盆腔感染、盆腔脓肿、肝脓肿、腹膜炎、菌血症、中毒性休克等。

2.3.6宫腔粘连:宫腔粘连发生的机制是子宫内膜基底层被广泛破坏的基础上出现了感染,这种情况很容易形成宫腔内的粘连。主要表现为子宫周边型粘连,宫腔内积血,周期性腹痛等。

2.3.7子宫内膜去除-输卵管绝育术后(PASS)综合征:PASS综合征主要发生在有绝育史的TCRE/EA术后,残存有功能内膜致经血逆流和输卵管积血。临床表现为一侧或双侧周期性下腹疼,疼痛程度与近端输卵管长度、残存内膜及出血量有关。

2.3.8电意外损伤:包括电灼伤事故、电击伤事故及电磁干扰引起的事故。

3　宫腔镜未来展望

随着临床教学和科研技术的不断发展和需要,宫腔镜检查和手术更趋安全、 有效、简单显微化等，适应证也将会随之不断发展扩大,以便应用在更加广阔的领域,造福广大妇女患者。目前宫腔镜技术还存在着一些问题,如灌流系统及灌流液、手术所用的动力系统等,这将会成为今后研究的重要课题,以期为提高宫腔镜手术的安全性,减少并发症做出更大的贡献,使这一微创外科技术更加安全有效和普及推广。

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213003江苏省常州市，常州市第二医院妇科

R 713

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.005

2016-01-20)