应小燕



前言
——重视老年妇科疾病的手术治疗

应小燕

应小燕　教授

老年妇女是否可以手术,尤其≥70岁妇女能否耐受手术?有哪些常见妇科手术?这些手术有无新进展以提高手术质量,减少手术时间,降低手术并发症?

本专题论坛所讨论的几个专题均是围绕老年妇科常见疾病,这些影响老年人生活质量和生存寿命的疾病,大多数需要通过手术来治疗。但老年人脏器功能衰退,且多数合并内科疾病,使得手术风险和围手术期并发症和死亡率较高。妇产科医生充分了解老年女性妇科手术术后并发症的危险因素,对决定患者能否手术、使之安全度过围手术期、使手术真正能够给患者带来益处,是非常有益且必要的。

1　老年妇科手术术后并发症

老年妇科手术术后可能出现的并发症有发热、切口感染、输血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、尿路感染、麻痹性肠梗阻、肺水肿、肺炎、肺栓塞、盆腔感染、下肢静脉血栓、高血压危象、败血症、腹膜炎、伪膜性肠炎、急性坏死性筋膜炎、消化道出血、消化道穿孔、妇科手术时神经长时间受到挤压牵拉导致神经缺血受损、弥漫性血管内凝血(DIC)、凝血功能障碍、术后认知功能障碍等。发生尿路感染、输血、切口感染等一般的术后并发症患者多能安全地度过围手术期,但严重的并发症如心脏病、肺栓塞或肺部疾病可能导致患者死亡。术后总的并发症发生率在不同疾病之间总体一致。术后最常见的并发症有输血、切口感染、心肌梗死、充血性心力衰竭和肺水肿、肺栓塞。妇科肿瘤手术术后肠梗阻发生率可达8.3%。接受盆底手术的患者,尿路感染的发生率通常可达44%左右。其他常见术后并发症依次为出血、肺水肿、充血性心力衰竭。严重的术后并发症为心肌梗死、深静脉血栓和急性肾衰竭,通常发病率不高,但常为致死性的,尤其是心脏病。

2　老年妇科手术术后并发症可能相关危险因素

2.1年龄随着年龄增加,身体各个脏器功能逐渐衰退。与年轻患者相比,老年人术后并发症发生率要高33%。高龄可能成为患者被拒绝行择期手术的理由。目前大多数对老年女性妇科手术的研究表明,无论是接受妇科肿瘤手术,还是妇科盆底手术,或者只是择期普通妇科手术,年龄已经不是手术的绝对禁忌,术前合并症在不同疾病之间分布无差异。

2.2内科合并症是增加围手术期并发症和死亡率的主要危险因素。虽然术前各种合并症病情平稳,但手术的应激,可使一些疾病在术后加重,甚至导致死亡。但是，术前评估老年人的心脏储备功能有时是很困难的。此外,老年人肺部的生理改变能够维持正常的气体交换,但当患者有吸烟史、合并慢性阻塞性肺部疾病时,手术的应激会使肺水肿、肺炎、肺栓塞等术后严重并发症的发生率升高。

2.3手术方式老年妇科疾病主要为妇科肿瘤(良性及恶性)、盆腔脏器脱垂、尿失禁。手术方式包括肿瘤细胞减灭术、子宫切除、附件切除、阴道壁修补、盆底重建、悬吊带术等。手术路径分为开腹、腹腔镜及阴式手术。老年女性接受妇科 肿瘤手术术后并发症发生率为17%～29%;接受盆底手术术后并发症发生率为 25.8%;普通妇科手术围手术期并发症发病率为0.2%～26%。术后并发症的发生率与国际妇产科联合会 (FIGO)分期及手术方式无关,阴式手术与腹腔镜手术为微创手术,具有手术创伤小、时间短,患者出血少、痛苦小、恢复快的特点。对于子宫内膜癌接受阴式手术与开腹手术的患者相比,接受腹腔镜辅助阴式子宫切除与完全腹腔镜切除子宫相比,术后并发症的发生率差异没有统计学意义。对接受盆底手术的患者,经阴道与经腹骶棘韧带悬吊术后并发症发生率无差别。随着年龄增加,老年妇女宫腔疾病增多,宫腔镜检查是排除恶性病变的最好手段,但是老年妇女雌激素水平下降,宫颈萎缩,宫颈扩张异常困难,导致宫腔镜检查手术并发症明显升高。

总之,对于需要接受妇科手术治疗的老年女性患者,手术前需要完整全面的问诊和查体。通过对老年人的年龄、功能状态、修复程度、手术步骤及手术目标综合考虑后,决定是否接受手术治疗，并制定严密的手术中、手术后并发症预防方案,使之安全度过围手术期。

210011江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院妇产科

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R 713

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.001

2016-01-20)