谢力民，王晓明，李晓召，闫瑞，杨鹏伟，闫继锋



临床研究

胸主动脉病变腔内修复术合并“烟囱”支架置入术后内漏情况分析

谢力民，王晓明，李晓召，闫瑞，杨鹏伟，闫继锋

目的：探讨Standford B 型主动脉病变在近端锚定区不足时，置入覆膜支架行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）合并“烟囱”支架处理受累的左颈总动脉或左锁骨下动脉时，术中发生内漏的情况及其与病变位置之间的关系、手术疗效及预后。

方法：回顾性分析2011-09至2015-07我院收治的Standford B 型主动脉病变在近端锚定区不足的患者32例，采用置入覆膜支架行TEVAR合并“烟囱”支架治疗，观察术后即刻左颈总动脉或左锁骨下动脉显影、神经系统并发症及左上肢严重缺血症状、内漏情况，并术后随访3～46个月神经系统并发症及左上肢严重缺血症状、内漏情况。

结果：32例患者TEVAR合并“烟囱”支架均成功。术后即刻左颈总动脉或左锁骨下动脉均显影良好，患者均未出现神经系统并发症及左上肢严重缺血症状，主动脉弓发生内漏7例，其中病变位于主动脉弓大弯侧6例，病变位于主动脉弓小弯侧1例。术后随访3～46个月，主动脉覆膜支架形态良好，“烟囱”支架内血流通畅，7例发生内漏患者中5例内漏逐渐减小、消失，2例持续存在。

结论：Standford B 型胸主动脉病变在近端锚定区不足时，“烟囱”支架可延长锚定区并保持左颈总动脉或左锁骨下动脉通畅，更为安全地拓展了胸主动脉病变腔内治疗的适应证，达到微创、安全、有效的目的，但当破口位于主动脉弓大弯侧时，“烟囱”支架可能增加内漏发生几率。

主动脉，胸；锁骨下动脉；颈总动脉； “烟囱”支架

Abstract

Objective： To investigate thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） and “Chimney” technique for treating the involved left common carotid artery （LCCA） or left subclavian artery （LSA） in Standford B patients with aortic lesion and in-sufficient proximal anchoring area. Meanwhile， to explore the relationship between endoleaking condition and the location of lesion with the prognosis.

Methods： A total of 32 relevant patients treated by TEVAR + “Chimney” technique in our hospital from 2011-09 to 2015-07 were retrospectively analyzed. Immediate post-operative image development of LCCA or LSA was observed； cerebral complications，severe upper limb ischemic symptoms and endoleaking conditions were recorded. The patients were followed-up for （3-46） months.

Results： Thoracic aortic stent-graft placement was successfully carried out in all 32 patients. Immediate post-operative image development of LCCA or LSA was favorable， no cerebral complications and no severe upper limb ischemic symptoms were observed. There were 7 patients suffered from endoleak at aortic arch including 6 with the lesion located at the greater curvature side and 1 at the small curvature side. During follow-up period， aortic stent-graft remained in a stable condition and the blood flow in “Chimney” stent was unobstructed. Endoleking condition was gradually reduced and disappeared in 5 patients， it was persisted in 2 patients.

Conclusion： “Chimney” technique may prolong anchoring area and keep LCCA or LSA unobstructed， therefore expand the indication of TEVAR in a mini-invasive， safe and effective way. When aortic lesion located at the greater curvature side， the endoleaking probability could be increased.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：692.）

近年来，随着胸主动脉覆膜支架的改进与支架的完善，经股动脉置入覆膜支架行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已经成为Standford B 型主动脉病变的首选治疗方案［1-3］。但在TEVAR修复主动脉弓部病变时，由于病变邻近左锁骨下动脉或位于左锁骨下动脉与左颈总动脉之间，导致近端锚定区不足，往往会改用开放性手术或杂交手术治疗，而高龄、肝肾功能差、整体耐受力差等高危患者可能因不能耐受外科手术而放弃TEVAR或外科治疗。回顾性分析我院2011-09至2015-07采用TEVAR合并“烟囱”（Chimney）支架成功治疗32例主动脉弓部病变患者的疗效，以及术中发生内漏的情况及其与病变位置之间的关系。

1 资料与方法

一般资料：回顾性分析我院心血管内科2011-09至2015-07 的Standford B 型主动脉病变患者，从中筛选出近端锚定区不足（距左锁骨下动脉锚定区＜15 mm）患者32例，男性25例（78.1%），年龄35～65岁，平均年龄（53.3±10.1）岁；32例患者病变类型包括： B型主动脉病变夹层24例（75.0%），假性动脉瘤3例（9.3%），穿透性溃疡5例。病变位置包括：夹层破口位于主动脉弓小弯侧或侧壁4例（12.5%），夹层破口位于主动脉弓大弯侧20例（62.5%），假性动脉瘤位于主动脉弓大弯侧2例，假性动脉瘤位于主动脉弓小弯侧或侧壁1例，溃疡破口位于主动脉弓大弯侧4例，溃疡破口位于主动脉弓小弯侧或侧壁1例。手术相关材料包括胸主动脉覆膜支架系统（美国，Medtronic公司生产）、“Chimney”支架系统（美国，Medtronic公司生产）及各规格导丝、导管等。

影像学检查：所有患者术前均行主动脉全程计算机断层扫描血管造影（CTA）检查，以明确诊断，并确定裂口的位置及数目、血栓情况，病变累及的范围及有无大分支受累，测量左侧锁骨下动脉开口、夹层近端裂口、最大瘤体、肝脏顶部水平真假腔的直径。

“Chimney”支架置入原因：29例患者（ B型主动脉病变夹层22例，假性动脉瘤3例，穿透性溃疡4例）病变开口位于左锁骨下动脉开口远侧，距左锁骨下动脉锚定区＜15mm，行左锁骨下动脉内“Chimney”支架置入；3例患者（ B型主动脉病变夹层2例，穿透性溃疡1例）病变破口位于左锁骨下动脉与左颈总动脉之间，为延长主动脉覆膜支架近侧锚定区，保障完全覆盖主动脉内膜破口并增加支架置入后的稳定性，行左颈总动脉内“Chimney”支架置入。

方法：患者均在局麻下进行手术，经股动脉切开途径输送主动脉覆膜支架完成主动脉病变腔内隔绝术，经左肱动脉置入“Chimney”支架至左锁骨下动脉或左颈总动脉内。手术关键步骤包括：（1）穿刺左侧肱动脉置入标记猪尾导管。（2）标准全主动脉造影，包括升主动脉、降主动脉、腹主动脉和髂动脉，明确主动脉内膜破口位置和夹层累及范围，第一破口距左锁骨下动脉或左颈总动脉距离，测量左锁骨下动脉开口部位主动脉直径，腹腔主要血管分支累及情况。（3）头臂动脉造影，在头臂动脉无病变情况下，观察椎动脉供血情况和Willis环是否完整并规划手术：右侧椎动脉供血良好，Willis环完整者，仅做主动脉覆膜支架置入；右侧椎动脉供血差，或Willis环不完整者，先行TEVAR，再置入“Chimney”支架。（4）保留左肱动脉猪尾导管在升主动脉，切开暴露股动脉，以Seldinger技术穿刺后置入猪尾导管至主动脉真腔。切开股总动脉，替换入加硬导丝。（5）切开一侧股动脉，阻断后通过加硬导丝送入覆膜支架至左锁骨下动脉开口近侧水平主动脉弓部。（6）控制收缩压水平于80～90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），释放主动脉支架。（7）经左肱动脉置入长度为5～6 cm，直径为0.8 cm覆膜支架至保留三分之一支架在主动脉弓内。（8）左颈总动脉置入“Chimney”支架患者，使用PLUG封堵器封闭左锁骨下动脉近端开口。（9）重复主动脉造影，外科缝合股动脉。观察术后即刻左锁骨下动脉或左颈总动脉显影、神经系统并发症及左上肢严重缺血症状、内漏情况，术后3个月、6个月、12个月随访患者并行CTA检查，以后每年复查一次主动脉及颈部、颅脑动脉CTA检查。

统计学方法：数据分析采用SPSSl7.0统计软件。计数资料以例（率）表示，连续性变量采用独立样本t检验，不同病变部位的内漏发生率比较采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中、术后即刻及围手术期的结果： 32例患者均成功地行TEVAR合并“Chimney”支架，“Chimney”支架同时分别置入在 左锁骨下动脉 29例，左颈总动脉 3例（图1、2）。32例患者术中即刻造影发现I型近端内漏7例（21.9%），无逆向撕裂累及升主动脉；26例主动脉大弯侧病变的患者发生内漏6例（23.1%，其中主动脉夹层5例、假性动脉瘤1例），6例主动脉小弯侧病变的患者发生内漏1例（16.7%，为主动脉夹层）。即刻内漏发生率主动脉大弯侧病变较小弯侧病变处高，差异有统计学意义（P=0.001）。术后即刻左锁骨下动脉或左颈总动脉均显影良好，术中及围手术期均无死亡、神经系统并发症及左上肢严重缺血症状发生。

图1 “烟囱”支架置入前　

图2 “烟囱”支架置入后

随访结果：术后随访3～46个月，主动脉覆膜支架形态良好，“Chimney”支架内血流通畅，5例内漏逐渐减小、消失，2例持续存在但无明显扩大恶化，其中1例为小弯侧主动脉夹层合并主动脉弓严重成角患者。

3 讨论

Standford B 型主动脉病变应用TEVAR技术治疗已被广泛接受，并成为首选治疗方案， TEVAR技术的关键在于有足够的锚定区，当病变前锚定区不足时，如果想追求覆膜支架释放后的稳定性和主动脉夹层破口封堵的可靠性，则可能封闭左锁骨下动脉或左颈总动脉，影响脑供血或左上肢供血。解剖结构上，左锁骨下动脉发出的左侧椎动脉作为后脑一条供血血管且与右侧椎动脉汇合形成基底动脉，而且通过Willis环与前脑的大脑中动脉相沟通。以往研究［4-6］发现如果右侧椎动脉及双侧颈内动脉供血正常，覆膜支架完全封堵或不全封堵左锁骨下动脉，可以通过Willis环代偿，不会出现严重脑缺血症状。故右侧椎动脉血流正常，则可同期完全封堵或不全封堵左锁骨下动脉开口；如果左侧椎动脉显著优势型或Willis环本身不通畅的患者，就不能单纯同期封堵左锁骨下动脉，必须重建左锁骨下动脉血流。既往对于主动脉病变近端锚定区不足已有的技术包括颈—胸杂交、胸—胸杂交、“开窗”支架型血管、“豁口”支架型血管、分支支架型血管［7， 8］。“Chimney”支架是在TEVAR覆盖主动脉弓分支血管后经被覆盖血管远侧端将血管内支架放置在被覆盖分支血管的开口及近段，突出部分与主动脉覆膜大支架并列，从而恢复被覆盖分支血管的血流［9， 10］。“Chimney”支架扩展了TEVAR的锚定区，改善了近端锚定区不足时TEVAR的疗效又避免了“颈—胸杂交、胸—胸杂交”等手术痛苦，使更多不能耐受巨大血管外科创伤手术的患者有机会接受微创治疗［11］。本组病例分析结果发现在TEVAR+Chimney术中内漏的发生率与病变的位置有关。

有研究结果显示，内漏是主动脉夹层腔内隔绝术后的主要并发症，其发生率为0～38.2%［12-14］。内漏是指主动脉覆膜支架置入后假腔未被彻底隔绝，仍有血液流入假腔。根据内漏来源分为四型：I型指近端内漏；Ⅱ型指远端内漏，包括来源于覆膜支架远端与管壁之间的缝隙、远端裂口的反流和动脉分支的反流；Ⅲ型指与覆膜支架毁损或破裂、针孔有关的内漏；Ⅳ型内漏指覆膜支架密封性能较差，形成广泛渗漏。内漏按发生时问可分为：即时内漏和迟发性内漏。根据内漏血流量的大小可分为大量、中量、少量、微量内漏［15］。在TEVAR+Chimney技术中绝大部分内漏是I型内漏［16， 17］。

Chimney支架本身不会影响主动脉覆膜支架的稳定性，但从本组病例分析结果发现如果是破口和假腔位于大弯侧的夹层动脉瘤或梭形膨大的假性动脉瘤，则术中即刻发生内漏的几率较大（大弯侧病变内漏发生率23.1% vs 小弯侧病变内漏发生率16.7%，P=0.001），主要原因可能为Chimney支架突入主动脉部分与主动脉覆膜支架并列，使主动脉覆膜支架与主动脉壁大弯侧贴附紧密度受影响，但却增加了主动脉覆膜支架与主动脉壁小弯侧的贴附紧密度，出现内漏后（尤其是大弯侧），予以主动脉支架后扩张则可改善支架与主动脉壁的贴附紧密度，可改善内漏情况。另外小口径Chimney支架置入也能减少内漏的发生。

综上所述，本研究证实在近端锚定区不足的Standford B 型主动脉病变应用TEVAR+Chimney技术是一种安全有效保留重要分支血管维持重要器官血供的方法，但当主动脉病变位于大弯侧时，术中出现内漏的几率增加，提示术前需充分评估病变位置，估计术中、术后并发症，周密设计手术方案，术后密切随访观察。同时本研究因例数较少，诸多问题仍需长期密切观察和更大样本的研究。

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（编辑：曹洪红）

Analysis on Thoracic Endovascular Aortic Repair and Endoleak of “Chimney” Technique for Treating the Patients With Thoracic Aortic Lesions

XIE Li-min， WANG Xiao-ming， LI Xiao-zhao， YAN Rui， YANG Peng-wei， YAN Ji-feng.
Department of Cardiology， Chest Hospital of Henan Province， Zhengzhou （450003）， Henan， China
Corresponding Author： XIE Li-min， Email： xlm761229@126.com

Aorta， thoracic； Subclavian artery； Common carotid artery； Stent implantation； “Chimney” technique

450000 郑州市，河南省胸科医院 心血管六病区

谢力民 主治医师 硕士研究生 主要从事心血管疾病的介入诊疗研究 Email： xlm761229@126.com 通讯作者：谢力民

R541

A

1000-3614（2016）07-0692-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 07.017

（ 2015-10-22）