王霁阳，宋怡，杨旭，杨眉，张晓羽，李翔，马润伟



临床研究

风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室患者手术治疗的三年随访结果

王霁阳，宋怡，杨旭，杨眉，张晓羽，李翔，马润伟

目的：探讨风湿性二尖瓣狭窄（MS）合并小左心室患者围术期综合治疗后的3年的随访结果。

方法：将风湿性MS 伴重度肺动脉高压患者共计152例，根据患者左心室舒张末期容积指数（LVEDVI） 将患者分为两组， LVEDVI值≤60 mm为小左心室组（n =67）， LVEDVI值＞ 60 mm 为非小左心室组（n =85），比较两组患者围术期及随访后的临床指标。

结果：同非小左心室组患者相比，入院时小左心室组的中心静脉压和肺动脉收缩压（SPAP）较高（均P＞0.05），而左心室舒张期容积（LVEDV）、LVEDVI和右心室射血分数（RVEF）较低（均P＞0.05）。入院时两组患者均有肝功能损伤，小左心室组肝功能各项指标（碱性磷酸酶除外）较非小左心室组患者高，保肝治疗后术前两组患者的肝功能均恢复正常。术后即刻监测SPAP，小左心室组的SPAP与非小左心室组比较［（67.3.1±23.4）mmHg vs （61.3±26.9）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］， 差异无统计学意义（P＞0.05）。52例严重肺动脉高压患者吸入万他维治疗，关胸时两组患者中万他维吸入者较未吸入者SPAP均明显降低，且小左心室组较非小左心室组万他维吸入者的SPAP也降低（P均＜0.05）。术后3年心功能，与非小左心室组比较，小左心室组的LVEDVI较低，SPAP较高。术后3年随访时，与术前比较，两组患者的LVEDVI、RVEF提高，纽约心脏协会（NYHA）心功能平均分级降低，6 min步行试验（6 MWT）的距离明显延长；与非小左心室组比较，小左心室组LVEDVI均较低，6MWT的距离均较短（均P＜0.05）。术后随访（3.7±1.6 ）年发现，小左心室组患者的中位生存时间（63.6个月 vs 73.2个月）明显短于非小左心室组（P＜ 0.05）；两组患者的死亡率（2.6% vs 2.0%）差别无统计学意义（均P＞0.05）。

结论：MS合并小左心室的患者术前心、肝功能较差，手术风险大；虽然经过围术期的护肝、吸入万他维降低肺动脉高压、手术治疗等处理，明显改善术后心、肝功能，但术后3年随访时小左心室组患者的中位生存时间仍明显短于非小左心室组。

二尖瓣狭窄；高血压，肺性；小左心室；外科治疗

Abstract

Objective： To explore the peri-operative treatment and 3 years post-operative outcome in patients with rheumatic mitral valve stenosis and small left ventricle.

Methods： A total of 152 patients with rheumatic mitral valve stenosis and severe pulmonary hypertension were studied. According to left ventricular end diastolic index （LVEDI） value， the patients were divided into 2 groups： Small left ventricle （Small）group， the patients with LVEDI value≤60 mm， n=67 and Non-small left ventricle （Non-small） group， the patients with LVEDI value＞60 mm， n=85. Peri-operative condition and follow-up parameters were compared between 2 groups.

Results： Compared with Non-small group， Small group had increased pre-operative CVP， SPAP and decreased LVEDV，LVEDVI and RVEF at admission， all P＜0.05. All patients had liver damage at admission， the indexes （except alkaline phosphatase）were higher in Small group than Non-small group， and the function was recovered prior operation by proper treatment. The immediatepost-operative SPAP in Small group and Non-small group were （67.3.1±23.4） mmHg and （61.3±26.9） mmHg， P＞0.05. There were 52 severe pulmonary hypertension patients received iloprost inhalation， their SPAP was decreased than non-inhalation patients at incision closing； SPAP was lower in Small group inhalation patients than Non-small group inhalation patients， all P＜0.05. Postoperative LVEDVI was lower and SPAP was higher in Small group than Non-small group. At 3 years post-operation， LVEDVI，RVEF increased， NYHA classification decreased and 6MWT prolonged in both groups； while LVEDVI was lower and 6MWT was shorter in Small group than Non-small group， P＜0.05. The median survival time at （3.7±1.6） years post-operation was shorter in Small group than Non-small group， P＜0.05， while the mortality was similar between 2 groups （2.6% vs 2.0%）， P＞0.05.

Conclusion： The patients with mitral valve stenosis and small left ventricle had the worse pre-operative condition and higher risk in surgery； peri-operative treatment could improve their cardiac and liver function， but they still had the shorter post-operative median survival time.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：687.）

风湿性二尖瓣狭窄（ MS） 是常见的瓣膜病变之一，由于长期的左心室充盈不足，导致部分患者左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）≤60 ml/m2，或者左心室舒张末期内径≤40 mm，临床诊断为小左心室［1］。由于MS导致左心房压力升高，使得肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，因此MS患者常合并肺动脉高压（PAH），一部分患者可发展为重度PAH。小左心室合并重度PAH是二尖瓣严重狭窄的晚期表现，病变较复杂；同时，因长期的病变导致患者全身状况差，因此手术风险较大，且术后恢复难度大，容易出现心功能不全、心律失常等术后并发症［2］。通过分析我院风湿性MS伴重度PAH的临床资料，评价围术期综合治疗后的3年临床效果，以及小左心室对患者预后的影响。

1 资料与方法

临床资料：选择2008-01至2013-09我院因风湿性MS伴重度PAH行二尖瓣替换术的患者152例，男性51例，年龄32～67（43.6 ±7.1）岁；中度MS患者67例（44.1%，瓣口面积在1.0～1.5 cm2），重度MS患者85例（55.9%，瓣口面积≤1.0 cm2）；美国纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级患者35例，Ⅲ级患者73例，Ⅳ级患者44例。入选标准：风湿性MS且二尖瓣瓣口面积 ≤ 1.5 cm2；重度肺动脉高压，超声心动图估测肺动脉收缩压（SPAP）≥ 80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）［3］。排除同期行主动脉瓣替换术的患者。根据LVEDVI值将152例患者分为两组， LVEDVI值≤60 mm为小左心室组（n =67），LVEDVI值＞ 60 mm 为非小左心室组（n =85）。本研究获得我院医院伦理委员会许可，并取得所有患者签署的知情同意。

方法：152患者均采用气管内插管全身麻醉、中度低温体外循环下进行二尖瓣瓣膜替换术。在建立体外循环前，将套管针插到主肺动脉，直接测量肺动脉压力。常规建立体外循环，阻断升主动脉后，顺行给予灌注氧合血晶体停跳液体。采用右心房房间隔切口，带垫片2/0 Ticron线给予间断褥式缝合。152例患者替换机械瓣89枚，其中25号43枚，27 号27枚，29号19枚；生物瓣共63枚，其中25号34枚，27号17枚，29号7枚，31号5枚。

心功能评价：采用超声心动图、NYHA心功能分级标准和6min步行试验（6 MWT）作为评估心功能不全严重程度的评估方法。应用心脏多普勒超声检测仪，由2名超声科医生在手术前、手术后（72 h内）和随访时评估左、右心室功能和肺动脉收缩压的情况。经胸超声心动图测量左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、右心室射血分数（RVEF）等。同时，评估手术前、后的中心静脉压（CVP）、SPAP的水平。

生化检查：分别于入院时、术前、术后、出院前、随访时检查患者血常规、肝、肾功能等指标。

随访：分别于术后1年、3年对患者进行门诊随访。随访内容包括症状、体征、心功能、心电图、超声心动图，并记录患者的再住院率、血栓栓塞发生率和死亡率。

统计学方法：统计分析采用SPSS 19.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验或连续校正t检验；非正态分布的计数治疗以中位数（四分位数间距）表示，采用非参数秩和检验。计数资料以例（率）表示，各组间比较采用χ2检验。应用Kaplan-Meier法对两组患者作生存分析。所有统计资料均为双尾，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料比较（表1）：与非小左心室组比较，小左心室组的CVP较高，而LVEDV、LVEDVI和RVEF较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

注： CVP：中心静脉压；LVEDVI：左心室舒张末期容积指数；LVEDV：左心室舒张末期容积； RVEF：右心室射血分数；SPAP：肺动脉收缩压；NYHA：纽约心脏协会。与非小左心室组比较*P＜0.05。1mmHg = 0.133 kPa；1 cmH2O= 0.098 kPa

项目　　非小左心室组 （n=85）　　小左心室组 （n=67）年龄 （岁）　42.39±8.51　44.73±6.84 男/女 （例）　31/54　20/47高血压病［例 （%）］　14 （16.5）　12 （19.9）冠心病［例 （%）］　9 （10.6）　7 （10.4）心律失常［例 （%）］　49 （57.6）　60 （89.6）左心房血栓［例 （%）］　17 （20.0）　20 （29.9）CVP （cmH2O）　12.9±3.4　14.8±3.5*LVEDVI （ml/m2）　68.8±8.2　47.4±8.4*LVEDV （ml）　112.53±23.95　80.41±12.92*体表面积 （m2）　1.66±0.18　1.67±0.20 RVEF （%）　0.3±0.1　0.2±0.1*SPAP （mmHg）　83.2±22.8　87.3±21.6 NYHA （级）　2.6±0.5　2.83±0.6主动脉阻断时间 （min）　53.4±25.3　59.1±33.4体外循环时间 （min）　72.3±33.1　78.9±37.5

两组患者术前、术后肝脏功能比较（表2）：入院时，两组患者均有肝功能损伤，小左心室组肝功能各项指标（碱性磷酸酶除外）较非小左心室组患者高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；经过术前调整，两组患者的肝功均有所改善，其中谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素两组患者与入院时比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1年，虽然小左心室组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素与非小左心室组比较差异仍有统计学意义（均P＜0.05），但两组患者肝功均恢复正常。

表2 两组患者手术前后肝功能的比较（±s）

表2 两组患者手术前后肝功能的比较（±s）

注： a：存活患者；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALP：碱性磷酸酶；LDH：乳酸脱氢酶；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素。与入院时同组比较*P＜0.05；同期与非小左心室组患者比较△P＜0.05

?

两组患者围手术期及随访时SPAP的变化：152例患者术后即刻监测SPAP，小左心室组的SPAP与非小左心室组比较［（67.3.1±23.4）mmHg vs （61.3±26.9）mmHg］， 差异无统计学意义（P＞0.05）。152例患者中，有52例（34.25%）PAH患者选择应用“万他维”（伊洛前列素吸入剂），其中小左心室组23例，非小左心室组29例。入院时给予雾化吸入，并且术后连用5天，每天4次。关胸时，两组患者中万他维吸入者较未吸入者SPAP均明显降低（P＜0.05），且小左心室组较非小左心室组万他维吸入者的SPAP也降低（P＜0.05）。术后3年，两组患者之间、吸入与未吸入“万他维”的患者之间SPAP差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组患者围术期及随访时SPAP的变化（±s）

表3 两组患者围术期及随访时SPAP的变化（±s）

注：SPAP：肺动脉收缩压。同组内与未吸万他维者比较*P＜0.05；同期与非小左心室组比较△P＜0.05；a：存活患者

不同时间点未吸万他维者 （n= 100）　　吸万他维者 （n=52）非小左心室组（n=56）非小左心室组（n=29）小左心室组（n=44）小左心室组（n=23）入院时　84.3±18.4　88.4±23.6　82.2±26.6　86.8±20.1手术前　79.8±20.2　81.5±26.9　78.8±24.2　82.7±22.8关胸时　68.3±27.4　56.8±16.9△　63.7±20.0*　50.3±13.7*△术后5天　61.2±22.5　50.7±15. 6△　58.9±20.6　47.7±16.4*术后1年a　45.8±17.1　43.5±19.7　40.6±21.5　41.8±17.1术后3年a　32.2±17.4　35.8±15.3　32.7±18.8　31.5±13.7

两组患者术后心脏功能随访结果（表4）：在术后第10天：与术前比较，两组患者CVP、 NYHA平均分级较低， RVEF较高；与非小左心室组比较，小左心室组的LVEDVI、SPAP和NYHA平均分级均较高。在术后第1年和第3年，与术前比较，两组患者的LVEDVI（术后1年非左心室组降低）、RVEF均提高，NYHA平均分级降低，6 MWT的距离明显延长；与非小左心室组比较，小左心室组LVEDVI均术后1年较高，术后3年低，6 MWT的距离均较短，上述比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其中，术后3年随访时小左心室组中6MWT＞375 m的患者比例与非小左心室组比较（78.7% vs 80.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者生存情况比较（图1）： 152例患者的平均随访时间为术后（3.7±1.6）年。术后2例（1.3%）患者死亡（两组均有1例因急性肾功能衰竭死亡）。对150例患者进行术后随访，术后6月：有1例患者因未能够规律服用华法林而发生脑梗塞，栓塞率为0.66%；有3人次因心功能差以及血栓栓塞而再次入院，再住院率为1.97%。术后3年随访期间，小左心室组死亡3例（2.0%） ，非小左心室组死亡4例（2.6%），差异无统计学意义（P＞0.05）。Kaplan-Meier生存分析的结果显示，152例患者的生存时间为0.5～89.7个月，中位生存时间为61.1个月；小左心室组患者的生存时间为1.5～85.2个月，中位生存时间为63.6个月；非小左心室组患者的生存时间为0.5～89.7个月，中位生存时间为73.2个月，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者术后心功能随访结果的比较（±s）

表4 两组患者术后心功能随访结果的比较（±s）

注：a： 存活患者；CVP：中心静脉压；LVEDVI：左心室舒张末期容积指数；RVEF：右心室射血分数；SPAP：肺动脉收缩压；NYHA：纽约心脏协会；6 MWT：6 min步行试验。与本组术前比较*P＜0.05；与非小左心室组比较△P＜0.05。1 mmHg = 0.133 kPa； 1 cmH2O= 0.098 kPa。-：未做

术前 （n=152）　　术后10天 （n=150）a　　术后1年 （n=149）a　　术后3年 （n=145）a非小左心室组（n=85）心功能指标　小左心室组（n=67）非小左心室组（n=84）小左心室组（n=64）CVP （cmH2O）　12.9±3.4　14.8±3.5　9.7±2.4*　9.2±2.7*　-　-　-　-LVEDVI （ml/m2）　68.8±8.2　47.4±8.4　59.1±6.3　71.52±8.5△　58.4±7.8*　73.81±12.0*△　76.8±9.6*　63.7±8.2*△RVEF （%）　0.3±0.1　0.2±0.1　0.4±0.1*　0.3±0.1*　0.4±0.1*　0.4±0.1*　0.5±0.1*　0.4±0.1*SPAP （mmHg）　83.2±22.8　87.3±21.6　60.7±15.6　61.2±22.5△　43.5±19.7*　45.8±17.1*　32.2±17.4*　35.8±15.3*NYHA （级）　2.6±0.5　2.8±0.6　2.2±1.2*　2.7±1.2*△　1.5±0.7*　1.7±0.4*　1.6±0.5*　1.6±0.6*6MWT （m）　331.3±19.2　321.2±24.2　-　-　412.8±15.8*　392.5±12.3*△　437.3±18.1*　408.8±15.2*△小左心室组（n=66）非小左心室组（n=83）小左心室组（n=66）非小左心室组（n=81）

图3 小左心室组和非小左心室组患者的Kaplan-Meier生存分析

3 讨论

MS合并小左心室是MS常见的临床表现。研究发现，MS中小左心室占16.8%～32.4%［4， 5］，左心室萎缩占6.5%～7.2%［6， 7］。我们结果显示，2008-01至2013-09的近6年期间，有152例患者因风湿性MS伴重度PAH在我院行二尖瓣替换手术治疗，其中合并小左心室的患者有67例。由于我院地处高原，风湿性MS发病率高；同时，卫生条件差，易延误病情，因此我们心脏中心的MS合并小左心室发病率明显高于其它地区。

风湿性MS合并小左心室的患者常合并肝脏功能障碍。右心室功能障碍可导致体循环淤血，引起肝功能损伤，凝血功能下降［8］。我们的研究证实，两组患者入院时均出现肝功能损伤，且小左心室组肝功损伤的程度较非小左心室组患者严重。严重的肝功能损伤的患者，围手术期出现大出血的风险增加。因此，对于术前腹部超声示肝脏淤血严重，同时肝酶明显升高，术前可以根据凝血情况补充凝血因子；术后监测患者胸引量，必要时给予“冷沉淀”，以补充凝血因子，减少术后失血，改善生存率。

风湿性MS合并小左心室的患者也常导致肺动脉压的升高。由于术前肺动脉存在的器质性病变，加上手术应激、体外循环导致炎性介质释放、肺缺血-再灌注损伤等因素，多数患者术后早期肺动脉压明显下降。我们通过术后即刻监测SPAP，发现两组患者的SPAP均较入院时有显著降低（P＜0.05）。然而，部分患者术后早期SPAP可能不会下降，反而上升，甚至出现PAH危象，严重影响预后［5］。研究结果显示，PAH是预后不良的危险因素［9］，因此我们对肺高压患者给予伊洛前列素降压治疗。伊洛前列素，主要通过增加血管平滑肌中环磷酸腺苷的浓度，降低血管平滑肌结合Ca2+的能力，从而降低肺动脉压，同时降低手术风险［10］。本研究结果显示，雾化吸入伊洛前列素组患者的SPAP有更明显降低；而且，对小左心室组患者效果更为显著。故可通过围手术期应用伊洛前列素，降低肺高压水平，减少MS合并重度PAH患者的手术风险，改善预后。

有研究发现，MS合并小左心室患者术中、术后易出现严重的左心室功能障碍。大部分患者的术前左心室功能无严重损害，术前左心室射血分数、左心室短轴缩短率正常，但心肌的储备功能却已经明显下降；少部分患者由于病情重、病程长，可通过心室间的交互作用影响左心室功能和收缩同步性［11］，导致部分患者左心功能损害明显。在手术中，手术解除二尖瓣的狭窄后，可造成早期的容量负荷加重，部分患者极易发生急性左心衰。因此，我们心脏中心术后的患者常保持适当较高的心室率，并适当调整多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素和米力农等血管活性药物的使用时间及剂量，保证心输出量，防止左心室容量负荷过重导致急性左心衰［12］。术后3年随访时，手术治疗后我们发现小左心室组患者的左心室功能较术前有显著的改善。

MS合并小左心室患者常出现右心室功能障碍。长期的MS，导致严重的肺动脉高压，不仅引起右心室收缩功能的显著降低，还可引起右心室舒张功能障碍。Kumar等［13］对25例严重MS患者分析发现，右心室整体和节段性收缩应变均明显降低。在本研究中，两组患者的术前右心室的舒张功能和收缩功能均受损，表现为CVP明显升高，RVEF显著降低；手术治疗后，两组患者的右心功能均有持续改善。术后3年随访时，小左心室和非小左心室患者的右心室功能无显著差别。

手术治疗不仅能改善MS合并小左心室患者的心、肺、肝等脏器功能障碍，还能改善中期预后。根据6 MWT距离的分级，对于距离在375 m以上，即达到第三等级以上者，可认为心脏功能接近或已达到正常［14］。本研究发现，在术后3年随访时，不仅两组患者的NYHA心功能分级均较术前明显改善；而且，6 MWT距离在375 m以上的两组患者比例亦无明显差异。随访3年时两组患者的生存率无明显差异。因此，小左心室患者通过手术也可得到同等的生存获益。

通过积极的围手术期处理，术后3年随访时，小左心室组患者SPAP明显降低、肝功能恢复正常、左、右心室功能显著改善，生存时间明显延长；但术后早期需维持较快的心率，避免出现急性左心衰竭；并注意凝血功能，减少大出血风险；而对于合并重度肺高压的患者，可以给予雾化吸入伊洛前列素，可降低手术风险。

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（编辑：曹洪红）

3 Years Post-operative Outcome in Patients With Rheumatic Mitral Valve Stenosis and Small Left Ventricle

WANG Ji-Yang， SONG Yi， YANG Xu， YANG Mei， ZHANG Xiao-yu， Li Xiang， MA Run-wei.
Department of Cardiac Surgery， Second Hospital of Yunnan Province， Kunming （650021）， Yunnan， China
Correspondence Author： MA Run-wei， Email： marunwei0232@sohu.com

Mitral valve stenosis； Hypertension， pulmonary； Small left ventricle； Surgery

650021 昆明市，云南省第二人民医院 心血管外科

王霁阳 主治医师 硕士 主要从事心血管外科研究 Email：wjy1086@163.com 通讯作者：马润伟 Email： marunwei0232@sohu.com

R541

A

1000-3614（2016）07-0687-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 07.016

（ 2015-11-25）