赵雪梅，张宇辉，张荣成，黄燕，胡奕然，刘小宁，翟玫，王运红，安涛，甘天翊，张健



临床研究

肝功能Child-Turcotte-Pugh评分在住院心力衰竭患者风险评估中的应用

赵雪梅，张宇辉，张荣成，黄燕，胡奕然，刘小宁，翟玫，王运红，安涛，甘天翊，张健

目的：心力衰竭（心衰）患者常伴有肝功能损害，Child-Turcotte-Pugh （CTP）评分可用于评估肝脏功能，但其在心衰患者的应用尚不清楚。本研究旨在评估CTP评分在预测住院心衰患者死亡的价值。

方法：连续入选1180例因心衰住院的患者，根据患者入院时肝功能情况进行CTP评分并按照CTP评分由小到大将患者分为3组：CTP A级组（n = 951）、CTP B级组（n = 206）及CTP C级组（n = 23），终点事件为全因死亡。

结果：随访1年后，有180例患者发生死亡，CTPA、B、C级心衰患者住院死亡率及1年死亡率均随着CTP等级的升高而增加（住院死亡率0.8%， 11.7%， 56.5%， P＜ 0.001； 1年死亡率 9.6%， 34.5%， 78.3%， P＜ 0.001）。多因素Cox回归分析显示CTP 等级越高患者住院及1年死亡风险越高。CTP评分对住院死亡及1年全死亡判断的受试者工作特征曲线下面积分别为0.88与0.74。Kaplane Meier生存曲线显示出院时由CTP B或C级改善为CTP A级的患者1年生存率明显高于未改善的患者（P=0.028）。

结论：CTP评分可以独立预测住院心衰患者的死亡风险，其住院期间的变化可用于评估患者住院期间的治疗效果。

心力衰竭；死亡；Child-Turcotte-Pugh评分

Abstract

Objective： Heart failure （HF） patients are usually associated with liver function impairment， Child-Turcotte-Pugh （CTP）scores can evaluate liver function， but its effect in HF patients has been unclear. We want to study the application of CTP scores in predicting the risk of death for in-hospital HF patients.

Methods： A total of 1180 consecutive in-hospital HF patients were enrolled. According to CTP scores evaluated liver function at admission， the patients were divided into 3 groups： CTP grade A group， n=951， CTP grade B group， n=206 and CTP grade C group， n=23. The endpoint of this study was all-cause death.

Results： There were 180 patients died at 1 year follow-up period， the in-hospital and 1 year mortalities were increased with the elevated CTP grades accordingly： for in-hospital mortalities in CTP grade A， B and C groups were （0.8%， 11.7% and 56.5%） respectively， P＜ 0.001； for 1 year mortalities were （9.6%， 34.5% and 78.3%） respectively， P＜ 0.001. Multivariable Cox regression analyses indicated that the higher CTP grades， the higher risk of in-hospital and 1 year mortalities in HF patients. The area under curve for CTP scores in predicting the in-hospital and 1 year mortalities were 0.88 and 0.74 respectively. Kaplan-Meier survival analysis presented that the patients with improved CTP scores from grade B or C to grade A at discharge had the higher 1 year survival rate than those without improvement， P=0.028.

Conclusion： CTP scores may independently predict the risk of death for in-hospital HF patients， the levels of CTP scores might be used for evaluating the efficacy of in-hospital treatment.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：668.）

心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床综合征，其住院死亡率可达5.3%［1］。心衰患者在血流动力学严重紊乱时，肝脏和肾脏这两类脏器受损最为明显。尽管在心肾综合征方面的研究已经相当透彻，但心脏、肝脏相互作用的研究却明显匮乏［2］。目前评估肝功能受损需要联合多项生化指标，如肝酶、胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间［3］，这些指标在评估心衰患者预后方面存在较大差异，这可能说明单纯一项生化指标并不能完全反映肝功能情况，而需要一种全面反映肝功能的评分系统［4，5］。Child-Turcotte-Pugh （CTP）评分依据胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水程度以及肝性脑病进行评分，已被美国食品药品监督局推荐用于评价肝功能受损程度［6，7］。CTP分级可以很好的预测肝硬化患者的死亡率，但其在心衰患者方面的作用尚不明确。本研究通过对住院心衰患者CTP评分进行分析，探索其在预测心衰患者风险中的价值。

1 资料与方法

研究对象：研究入选了北京阜外医院心衰中心2009-03到2013-04以心衰主要原因住院的患者1 180例，平均年龄（56.5 ± 16.1）岁。心衰诊断标准参照我国心衰指南［8， 9］，由2名心脏专科医师确诊。入选标准：（1）具有呼吸困难、运动耐力明显下降和（或）水肿等症状，结合查体、超声心动图及胸片明确诊断为心衰的患者。（2）性别不限，年龄＞18 岁。患者心衰病因包括冠心病、心肌病及瓣膜性心脏病。排除标准：（1）急性冠脉综合征、肿瘤以及急性肺栓塞。（2）有潜在的肝脏疾病、可能影响肝功能的全身系统性疾病、诊断为药物或酒精性肝损害住院、入院前7天内口服抗凝治疗以及接受过其他任何可能影响CTP评分临床治疗的患者同样排除在外。

CTP的评分判定：CTP的分级根据胆红素升高水平（＜2 mg/dl=1 分； 2～3 mg/dl=2 分； ＞ 3 mg/ dl=3 分）、血清白蛋白下降水平（＞3.5 g/dl=1分；2.8～3.5 g/dl=2分； ＜2.8 mg/dl=3分）、凝血酶原时间延长范围（＜4 s=1分； 4～6 s=2分； ＞ 6 s=3分）、腹水严重程度（无=1分； 轻度= 2分； 中度或重度=3分），轻度腹水判定为腹水300～500 ml，中重度腹水判定为腹水大于500 ml，由于晚期心衰患者中枢神经系统紊乱并不少见，尤其合并低血压或长期存在慢性心衰，因此肝功能不全所致脑病的严重程度在临床上很难判断，故将心衰患者存在肝性脑病统一定为1分。按照CTP评分由小到大将患者分为3个等级：CTP A级（5～6 分），CTP B级 （7～9分），CTP C级 （≥10分）。

研究方法：于入院时记录所有入选患者的人口学特点、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、心衰病因、伴随疾病、实验室检查指标及用药等情况。所有患者均根据指南给予标准治疗。入院48 h内对患者行超声心动图检查评价心脏结构及左心室功能。终点事件设定为住院期间死亡及1年全因死亡。血清可溶性ST2及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 的检测方法参照既往研究［10］。

统计学方法：采用SPSS19.0数据统计包进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料采用中位数及范围表示，计数资料采用频率或率。CTP A、B、C级3个组比较符合正态分布的采用方差分析，不符合正态分布采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料比较采用χ2检验。多因素Cox回归用于分析CTP分级与死亡的关系，分析中有非正态分布的参数进行自然对数的log转换，受试者工作特征（ROC）曲线下面积用于判定CTP评分对死亡的预测能力。Kaplane Meier生存曲线用于判定不同CTP分级患者治疗前后的变化与死亡的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

住院心衰患者按照CTP评分系统的基线特征：1 180例住院心衰患者中男性占70.3%，有62.5%患者既往有心衰病史，NYHAⅢ/Ⅳ级患者占73.6%，患者平均左心室射血分数（LVEF）为40.0%，LVEF≤40%的患者占49.8%。住院心衰患者CTP评分在5～12分之间，平均评分为（5.73±1.18）分，CTP A、B、C级组患者所占比例分别为80.6% （951例）、17.5%（206例）及1.9%（23例）。CTP B或C级组患者在LVEF≤40%所占比例明显高于LVEF＞40%患者（22.2% vs. 15.8%，P＜0.001）。各组CTP评分患者临床特点组间比较如表1所示。CTP评分较高的患者（CTP为B、C级）血压、体重指数、LVEF、血钠水平均低于CTP评分较低的患者（CTP 为A级），差异均有统计学意义（P均＜0.01）。

表1 住院心力衰竭患者按照CTP评分系统的基线特征

CTP评分对死亡的预测价值：所有患者随访1年后发现，共有180例心衰患者死亡，其中住院死亡患者为45例。住院期间死亡率和1年死亡率随着CTP等级（A、B、C级）的提高而增加（住院死亡A、B、C级组分别为：0.8%，11.7%，56.5%，P＜0.001； 1年死亡分别为：9.6%，34.5%，78.3%，P＜0.001）。Kaplan-Meier曲线显示CTP评分等级越高患者住院生存率（图1A）及1年生存率越低（图1B）。采用多因素Cox回归模型分析，在调整年龄、性别、糖尿病、冠心病、收缩期血压、纽约心功能分级、LVEF、血红蛋白、血钠、肾小球滤过率、入院前是否应用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体抑制剂和β受体阻滞剂、可溶性ST2及NT-proBNP后，CTP评分每增加1分，心衰患者住院死亡率增加1.84倍，1年死亡率增加1.42倍。根据CTP评分进行分类后分析显示CTP B、C级患者住院死亡率较CTP A级患者增加4.68倍及5.90倍，1年死亡率增加2.16倍及4.52倍（表2）。以连续性变量做CTP评分对住院死亡及1年死亡判定的ROC曲线，曲线下面积分别为0.88（0.82～0.94）及0.74 （0.70～0.79）。

CTP评分变化与心衰患者死亡的关系：对住院存活患者评估其入院及出院CTP分级的变化与1年死亡的关系。排除住院期间死亡（45例）、接受抗凝药物治疗（75例）以及出院无法提供CTP分级数据的患者（均为CTP评分为5分的患者，211例），共849例患者纳入分析。Kaplan-Meier生存分析结果显示入院时CTP A 级患者出院时分级没有改变其1年生存率最高，其次为住院期间CTP分级由B或C级提高至A级的患者，而出院分级仍为B或C级的患者1年生存率最低（图2）。

图1 Child-Turcotte-Pugh （CTP）评分分级预测住院生存率（1A） 和1年生存率（1B） 的Kaplan-Meier曲线

表2 CTP评分和分级预测住院死亡和1年死亡的危险比结果

图2 出院心衰患者Child-Turcotte-Pugh （CTP）评分分级变化预测1年生存率的Kaplan-Meier曲线

3 讨论

心衰进展到一定程度由于组织灌注不足及淤血常常导致多脏器损害，肝功能异常在心衰患者中普遍存在，不但见于慢性失代偿心衰患者，还存在于一些新发心衰的患者，国外研究结果显示约有39%～70%心衰合并肝损害患者有慢性心衰病史［11-13］，正因如此心衰引起的肝功能异常近年越来越被人们所重视。过去认为，急性心原性肝损伤是由于心衰患者进展到严重的心原性休克阶段，导致心输出量不能满足肝细胞正常代谢所致［14］。然而Seeto等［15］研究发现单独低血压并不能导致急性心原性肝损伤，升高的右心室或静脉充盈压在心衰患者肝损伤发生发展过程中扮演着重要的角色。心衰引起肝损害的主要因素有肝静脉压力的升高、肝血流灌注的减少以及动脉血氧饱和度的降低［16］，另外治疗心衰的药物也易造成肝功能的损害。

肝脏功能的评估较为复杂，包括物质代谢、凝血因子合成、毒素清除等，需要多项生化指标共同判断。CTP评分可以全面反应患者肝功能的储备，通常用于评价肝硬化患者肝功能受损程度，本研究借助该评分来评估既往无肝脏疾病心衰患者肝功能的状况，因为心衰患者肝功能受损可能存在与肝硬化患者相似的病理生理机制包括肝脏充血引起的胆红素的升高、长期血流动力学紊乱可能引起的纤维化增生及转氨酶升高、肝细胞功能受损所引起的凝血因子及白蛋白合成减少等［17］。本研究发现有19.4%的心衰患者入院时处于CTP高评分（B或C级），提示约有1/5住院心衰患者存在明显肝脏功能损害，且在LVEF＞40%心衰患者中仍占有较高比例（15.8%），这提示临床医生需高度关注心衰患者肝功能的异常状况。既往多项研究均指明肝脏生化指标与心衰患者的预后密切关系，CHARM研究证实，总胆红素是心衰恶化、心血管死亡和全因死亡的强有力的独立预测因子［18］；SURVIVE研究显示，升高的血浆肝酶能够预测1个月死亡，ALB和总胆红素的基线水平及住院期间发生变化能够为预后评估提供额外的价值［4］。与以上研究相似，本研究首先通过组间比较发现CTP评分增高与临床常见危险因素如血压、体重指数、LVEF及血钠水平密切相关，进一步将CTP评分及分级变量分别纳入多因素分析发现，CTP评分或分级越高心衰患者住院死亡及1年全因死亡率越高。

通过比较入院及出院心衰患者CTP变化，我们还发现CTP评分可能在评估住院心衰患者治疗效果方面还存在一定价值。Kaplan-Meier生存分析显示入院时CTP评分为B或C级的患者经治疗出院后评估为CTP A级，其一年生存率明显高于出院后未明显改善的患者，这要求临床医师在评估心衰患者治疗效果时不但要注意心衰患者症状及心脏功能相关指标的变化，还需要全面评估其他脏器如肝功能情况，进一步采取措施，提高患者的生存率。本研究还存在一定的局限性，由于心原性引起肝硬化脑病的患者并不多见且在临床中与心衰症状难以鉴别，所以本研究将所有患者CTP肝性脑病评分定为1分，这在一定程度影响了CTP的总体评分；其次，本研究未长期观察患者CTP的动态变化，在观察出入院患者CTP评分变化时，有211例出院患者未纳入分析，这在一定程度上可能影响了整体结果，但未纳入分析患者入院时肝功能指标均正常且出院后未复查，本研究发现入院时CTP评分低的患者出院时CTP评分未见变化。最后，本研究未对死亡原因如心衰或猝死进行更详细分析，不同的死因可能对结果有一定影响，我们将在今后研究中进行分析。

总之，肝功能受损在心衰患者中并不少见，CTP评分可用于评估住院心衰患者肝功能的损伤程度且与患者短期及长期死亡显著相关，其住院期间的变化可用于评估心衰患者的治疗效果。

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（编辑：梅平）

Application of Child-Turcotte-Pugh Scores in Predicting the Risk of Death for In-hospital Heart Failure Patients

Z HAO Xue-mei， ZHANG Yu-hui， ZHANG Rong-cheng， HUANG Yan， HU Yi-ran， LIU Xiao-ning， ZHAI Mei，WANG Yun-hong， AN Tao， GAN Tian-yi， ZHANG Jian.
Heart Failure Center， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China
Corresponding Author： ZHANG Yu-hui， Email： yuhuizhangjoy@163.com

Heart failure； Death； Child-Turcotte-Pugh scores

“十二五”国家科技支撑计划重大项目心力衰竭项目（2011BA111B02）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心力衰竭中心

赵雪梅 硕士研究生 主要研究方向为心力衰竭 Email：abby121811@126.com 共同通讯作者：张宇辉 Email： yuhuizhangjoy@163.com黄燕 Email：peace 0625@163.com

R541.4

A

1000-3614（2016）07-0668-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.07.011

（2016-04-02）