张金荣 赵 远

1.河南省郑州人民医院(450000)；2.河南省郑州市妇幼保健院

宫颈环形电切术与宫颈冷刀锥切术治疗高级别上皮内瘤变的临床效果及妊娠结局对比分析

张金荣1赵 远2

1.河南省郑州人民医院(450000)；2.河南省郑州市妇幼保健院

目的：探讨宫颈环形电切术(LEEP)与宫颈冷刀锥切术(CKC)治疗宫颈高级别上皮内瘤变的临床效果及术后对妊娠结局的影响。方法：收集2012年11月～2015年11月在本院就诊的宫颈高级别上皮内瘤变患者138例，其中66例行LEEP，72例行CKC，对比两组的临床疗效及随访妊娠结局。结果： LEEP组术中出血量及手术时间均低于CKC组(P<0.05)；两组术后出血、切缘阳性及宫颈狭窄的发生率无统计学差异(均P>0.05)，但LEEP组的术后感染及并发症总发生率均低于CKC组(均P<0.05)； 两组术后宫颈缩短长度和复发率均无差异(P>0.05) ，妊娠、异位妊娠、流产、早产、足月产及低体重出生儿的发生率和分娩方式也未见差异(P>0.05)。结论：LEEP和 CKC的疗效及术后对妊娠结局的影响相当，但LEEP具有术中出血量少及手术时间短等优点，值得临床应用。

宫颈环形电切术；宫颈冷刀锥切术；高级别上皮内瘤变；疗效；妊娠结局

宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈癌密切相关的癌前病变。临床治疗CIN的方式较多，宫颈锥切术是一种可以在保留患者生育功能和维持生活质量的同时较全面了解宫颈病变情况的手术方式[1]。目前宫颈环形电切术(LEEP)和宫颈冷刀锥切术(CKC)治疗CIN已得到学者的认可和支持，但其对育龄妇女术后妊娠结局的影响存在争议[2-3]。本文从治疗效果和术后妊娠结局两方面进行探讨，以求获得更为全面的评价并指导临床的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月～2015年11月在本院确诊为宫颈高级别上皮内瘤变，要求保留生育功能而行宫颈锥切术的138例患者作为研究对象。入选标准：18～40岁，有生育要求、无不孕症病史，无妊娠相关合并症及影响妊娠的器质性病变史，无宫颈锥切术病史及宫颈机能不全史，经组织活检病理检查确诊为CINII和CINIII级。

1.2 治疗方法

两组均于月经后3 ～7 d手术，术前常规检查排除手术禁忌证。①LEEP组: 在门诊行宫颈局部麻醉，取膀胱截石位。根据病变范围选择不同型号的环形切除电圈，于病灶外缘3～5 mm、宫颈6点处作环状切口。根据病变程度及范围来决定切除宫颈的深度，一般CINII深度为16～20mm，CINIII深度为21～25mm。采用球形电极电凝止血，并将切除的病变组织送病理检查。出血量较多者可于术后预防性给予抗生素2～3d。②CKC组：在手术室行硬腰联合麻醉或全麻下，取膀胱截石位。于宫颈瘤变外缘5mm，宫颈12点处作环状切口，并逐渐由浅入深作圆锥形切除宫颈。术中根据病变程度及范围来决定切除宫颈的深度，锥高20～25mm，术后采用纱布填塞宫颈及阴道压迫止血。切除组织送病理检查。术后均行抗感染治疗5～7d。两组患者术后禁止性生活2个月，术后随访。

1.3 观察及随访指标

①术中出血量及手术时间；②术前、术后诊断结果；③术后并发症，术后出血率(术后出血量大于月经量)，术后感染率，切缘阳性率及宫颈狭窄发生率(术后痛经且月经量少，需入院行宫颈扩张术)；④术后恢复及复发情况，随访术后至12个月，观察宫颈恢复情况，并于阴道B超下测量宫颈长度，随访至术后24个月观察复发(治疗后6个月发现CIN[4])；⑤随访18～48个月，记录两组受孕情况，包括妊娠率、异位妊娠率、流产率、早产率、足月产率、分娩方式及低体重出生儿。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况

LEEP组66例，年龄33.5±14.3(22～40) 岁；CINII级 43例(65.2%)，CINIII级23例(34.8%)。 CKC组72例，年龄34.2±15.1(21～40) 岁；CINII 45例(62.5%)，CINIII 27例(37.5%)。两组患者一般资料比较无统计学差异 ( 均P>0.05)。

2.2 两组患者手术及病理结果

LEEP组术中出血量及手术时间低于CKC组(P<0.05)；术前术后病理结果一致性的比例两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况及术前术后病理结果一致性比较

2.3 两组患者术后并发症情况

LEEP组术后感染率和总并发症均低于CKC组(P<0.05)；术后出血率、宫颈狭窄发生率及切缘阳性率与CKC组均无差异(P>0.05)。见表2。

2.4 术后宫颈恢复及复发随访情况

锥切术后12个月两组患者的宫颈长度均低于术前(P<0.05)，但两组间无差异(P>0.05)；随访至24个月后复发率两组也无差异(P>0.05), LEEP组中有1例发展为浸润癌。见表3。

2.5 术后妊娠结局比较

术后12～48个月随访，LEEP组与CKC组各项妊娠结局指标未见差异(P>0.05)。见表4。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

表3 两组患者术后宫颈长度及复发率比较

本组术前术后比较*P=0.03**P=0.02

表4 两组患者术后妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，除了与HPV感染有关，还与CIN尤其是高级别上皮内瘤变密切相关[5]，部分高级别上皮内瘤变(CIN II、CIN III级)具有癌变潜能[6]。CIN手术方式有多种，最早期治疗是子宫切除。近年来由于宫颈上皮内瘤变患者的年轻化，对有生育需求的患者临床治疗趋于保留生育功能的方式，主张的保守手术方式有LEEP、CKC、激光治疗及电凝治疗等[7]。根据《2012年宫颈癌临床实践指南》，当细胞学检测或阴道镜活检结果为CINII及CINIII级时，无论是否行宫颈管诊刮术检查，都可直接采用LEEP或CKC[8]。因此，LEEP和CKC是目前临床上治疗高级别上皮内瘤变的常用两种手术方式。本文对符合标准的66例行LEEP患者和72例CKC患者进行临床观察和随访，比较两种手术方式的优劣。

在本研究中相比于CKC组，LEEP组术中出血量、手术时间及术后并发症总发生率显著降低，与以往研究结果一致[9-10]。可能原因在于LEEP在门诊即可完成，而CKC需在手术室麻醉后完成且锥切较深，故LEEP手术出血量少、手术时间短，以致术后并发症总发生率降低。此结果进一步说明对于治疗生育年龄的宫颈高级别上皮内瘤变患者，LEEP在术中出血量、手术时间及术后并发症总发生率方面优于CKC。

曾有学者提出，LEEP是一种依赖热效应的治疗CIN电切术，可能影响术后切缘的病理结果[11]。《2015年宫颈癌临床实践指南》指出，CCK切除的组织完整更有利于对切缘状态进行病理评估[12]。而本研究中两组术前术后诊断结果的一致性并无显著差异。有学者认为相比于CKC，LEEP对宫颈病变组织切除的范围及深度较小，可能增加锥切术后切缘的阳性率。Ghaem-Maghami等[13]Meta分析表明锥切术后切缘阳性与病变残留或复发呈正相关，也有研究认为两者可能无直接联系[14]。本研究中LEEP组的切缘阳性率和复发率与CKC组均无统计学差异，然而LEEP组中有1例发展为浸润癌，此例患者术前为CIN III级，术后切缘为阳性。最近一项Meta分析指出，切缘阳性的患者复发或病变残留率明显高于阴性患者[4]；其次，Wilkinson等[15]最新研究指出在高级别宫颈上皮内瘤变患者中，部分不典型增生细胞浸润宫颈管腺体而被正常上皮细胞所覆盖，术后复查细胞学检测或阴道镜活检时未发现，从而导致病变进一步发展。因此对于组织切缘阳性的患者需定期随访，通过细胞学检查、阴道镜检查以及病理组织检查密切监测宫颈情况，若出现结果异常，应立即再次行手术治疗。

大量学者认为LEEP对患者的宫颈机能影响较小，是目前治疗年轻或有生育要求患者的首选手术方式[16-17]。本研究中随访至术后12个月两组患者宫颈缩短长度无统计学差异，说明了两种手术方式对宫颈管长度的影响无差异。

3.4 两种手术方式对生育的影响

目前对这两种术式对妊娠结局的影响程度尚存在争议。Liu等[18]回顾性分析了124例行LEEP和120例行CKC的CINII～III级患者的妊娠结局，相比于LEEP组，CKC组的胎膜早破率、早产率及低体重儿出生率均显著升高，剖宫产率无显著差异。而蔡东阁等[10]收集了115例CIN患者的临床资料，LEEP组和CKC组的妊娠率、流产率、胎膜早破率、早产率及低体重儿出生率均无显著差异。在本研究中，LEEP组患者妊娠率、异位妊娠率、流产率、早产率及低出生体重儿，足月产率、自然分娩率、剖宫产率等与CKC组均未见统计学差异，表明两种术式对育龄妇女妊娠结局的影响无明显区别。

综上所述，LEEP和CKC治疗宫颈高级别上皮内瘤变的临床疗效相当，但由于LEEP操作简单及锥切范围较小，导致术中出血量、手术时间及术后并发症总发生率明显降低。术后妊娠结局两组未见显著差异。因此，对于宫颈高级别上皮内瘤变特别是有生育要求的患者， LEEP可能是较为适宜的手术方式。

[1] Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta- analysis[J]. Lancet, 2006, 367(9509):489-498.

[2] Samson SLA, Bentley JR, T John F, et al. The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome[J]. Obstetrics & Gynecology, 2005, 105(2):325-332.

[3] Latif NA, Neubauer NL, Helenowski I B, et al. Management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a comparison of loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization[J]. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2015, 19(2):97-102.

[4] 周萍, 王沂峰. 宫颈上皮内瘤变锥切术后残留或复发相关因素Meta分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014(7):546-552.

[5] Pimple S, Mishra G, Shastri S. Global strategies for cervical cancer prevention[J]. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2016, 28:44-46.

[6] Alston MJ, Scaparotti AC, Krull M B, et al. Adherence to Management Recommendations in Patients Diagnosed With Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 or 3[J]. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2016, 20(1):1559.

[7] Martin-Hirsch PPL, Evangelos P, Andrew B, et al. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia.[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, 68(2):1559-1559.

[8] 吴妙芳,李晶,林仲秋.《2012年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读[J]. 国际妇产科学杂志, 2012, 39(1):103-106.

[9] 何德英. 宫颈冷刀锥切术与LEEP术治疗CINⅢ的疗效分析[D]. 河北医科大学, 2013:677-681.

[10] 蔡东阁, 赵金燕, 樊江波,等. 冷刀与电刀诊治宫颈上皮内瘤变的疗效及妊娠结局的对比[J]. 西安交通大学学报：医学版, 2015, 36(5):677-681.

[11] Zhang X, Li L, Zhang W H, et al. Evaluation of Cold Knife Conization(CKC)on Diagnosis and Treatment of Cervical Intraepit helial Neoplasia[J]. Chinese Journal of Cancer, 2003, 22(9):994-996.

[12] 周晖, 卢淮武, 彭永排,等.《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2015(3):185-191.

[13] Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis.[J]. Lancet Oncology, 2007, 8(11):985-993.

[14] Costa S, Nuzzo MD, Infante FE, et al. Disease persistence in patients with cervical intraepithelial neoplasia undergoing electrosurgical conization[J]. Gynecologic Oncology, 2002, 85(1):119-124.

[15] Wilkinson TM, Sykes PH, Simcock B, et al. Recurrence of High-Grade cervical abnormalities following conservative mManagement of cervical intraepithelial neoplasia grade 2[J]. Am J Obst Gynecol, 2015, 212(6):769.e1-7.

[16] Sadoun C, Ohannessian A, Carcopino X, et al. Impact of the loop electrosurgical excision procedure for cervical dysplasia on sexual function[J]. Journal De Gynecologie Obstetrique Et Biologie De La Reproduction, 2015:535-540.

[17] J-JB, Baulon E , Thoma V, et al. Obstetric outcomes following LOOP-excision [J]. Journal De Gynecologie Obstetrique Et Biologie De La Reproduction, 2013, 42(6):534-540.

[18] Liu Y, Qiu H F, Tang Y, et al. Pregnancy Outcome after the Treatment of Loop Electrosurgical Excision Procedure or Cold-Knife Conization for Cervical Intraepithelial Neoplasia[J]. Gynecologic & Obstetric Investigation, 2014, 77(4):240-244.

[责任编辑：董 琳]

Analysis of effectiveness and pregnancy outcomes of loop electrosurgical excision procedure or cold knife conization treating high grade cervical intraepithelial neoplasia

ZHANG Jin rong1,ZHAO Yuan2

1.ZhengzhouPeople'sHospital，ZhengzhouwomenandinfantsHospital,Henan, 450000

Objective: To investigate the effectiveness and pregnancy outcomes of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) or cold knife conization(CKC) treating high grade cervical intraepithelial neoplasia. Method: From November 2012 to November 2015, data of 138 patients who had been diagnosed as high grade cervical intraepithelial neoplasia were recruited, which included 66 patients treated by LEEP, 72 patients treated by CKC. The clinical effectiveness and pregnancy outcomes of two groups were compared. Result: The average blood loss and operation time of LEEP group were significantly less than that of CKC group (P< 0.05). The incidence of postoperative bleeding , positive cutting edge and cervical narrow were no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). But the rate of postoperative infection and complications occurrence in LEEP group were lower than that of the CKC group (P< 0.05). Length shorten of postoperative cervical and the rate of recurrence cervical intraepithelial neoplasia in two groups had no statistically significant difference (P>0.05); The rate of pregnancy, ectopic pregnancy, miscarriage, premature birth, term birth, low birth weight infants and the mode of delivery in the two groups had no statistically significant difference (P>0.05). Conclusion: The effectiveness and pregnancy outcomes of using LEEP or CKC to treat high grade cervical intraepithelial neoplasia are similar, but treatment by LEEP has the advantages of less blood loss and shorter operation time, so it is worth to be clinical promoted.

Loop electrosurgical excision procedure; Cold knife conization; High grade cervical intraepithelial neoplasia; Effectiveness; Pregnancy outcomes

2016-02-01

2016-05-12

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.07