刘志凯



强化胰岛素在大面积烧伤休克复苏过程中的应用研究

刘志凯

佛山市南海区第二人民医院，佛山 528200

[摘要]目的探讨强化胰岛素对大面积烧伤休克患者复苏过程的治疗效果。方法纳入我院2008年1月至2014年10月收治的老年大面积烧伤休克患者84例，男63例，女21例，烧伤总面积为30%～91% (48%±10.2%) TBSA，Ⅲ度面积为15%～45% (26%±10%) TBSA。将其随机分为治疗组和对照组，每组42例。两组患者均给予常规的烧伤治疗，在此基础上，对照组给予短效胰岛素，治疗组给予强化胰岛素，疗程均为7 d。记录治疗前后所有患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、白介素6 (IL-6)、肿瘤坏死因子α (TNF-α)、分泌型卷曲相关蛋白5 (SFRP5)水平，检测血清尿素氮(BUN)水平、血肌酐(Cr)水平的变化情况及预后。结果治疗前，两组各指标基线水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组FPG、2hPG、HbA1c、BMI、FINS、HOMA-IR、TNF-α、IL-6水平均下降(P<0.05)，SFRP5水平升高(P<0.05)，且治疗组各项指标改善更明显(P<0.05)；治疗3 d，两组Cr水平、病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组BUN水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论强化胰岛素不仅可调节2型糖尿病患者的糖脂代谢，还通过影响IL-6、TNF-α、SFRP5等脂肪因子改善胰岛素抵抗，降低应激状态下的高分解代谢，降低病死率。

[关键词]强化胰岛素；复苏；大面积烧伤；休克；脂肪因子；胰岛素抵抗

0　引言

机体在受到大面积烧伤等应激因素的强烈刺激之下，出于自我保护反应，发生高应激性、高消耗性和高代谢性的机体超常应激反应，使患者烧伤后创面出现应激性高血糖的发生，死亡率居高不下[1]。尤其是大面积的严重烧伤导致多器官的功能衰竭，大大增加了救治难度，尤其是对机体内的三大调控系统的打击，其严重受损可以引起能量消耗增加，代谢率升高，脂肪酸水平升高，糖异生明显增强，机体防御机能下降，从而引发严重的并发症，病情可在短期内急剧恶化，预后差，病死率极高。胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)是大面积烧伤休克的主要发病因素和独立的危险因素。脂肪组织是人体重要的内分泌器官，可以分泌多种生物学活性因子。脂肪因子内分泌功能失常是导致胰岛素抵抗发生、发展的重要病理基础[2]。强化胰岛素治疗是模拟机体胰岛素分泌的模式，不断微量输注胰岛素，从而保持血糖稳定。我科室收集了近年来大面积烧伤休克进行复苏的患者，对其采用强化胰岛素的治疗方法，在临床中取得了满意的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院烧伤科2008年1月至2014年10月住院的老年严重烧伤患者84例，男63例，女21例，烧伤总面积为30%～91% (48%±10.2%) TBSA，Ⅲ度面积为15%～45% (26%±10%) TBSA。将其随机分为治疗组和对照组，每组41例。治疗组男28例，女13例，年龄66～84岁，平均(71±5.8)岁，烧伤总面积为32%～91% (46%±11.3%) TBSA，Ⅲ度面积为16%～44% (23%±7.9%) TBSA。对照组男29例，女12例，年龄65～86岁，平均(69±4.2)岁，烧伤总面积为30%～89% (43%±10.6%) TBSA，Ⅲ度面积为15%～42% (21%±6.2%) TBSA。两组性别、年龄、烧伤总面积及Ⅲ度面积比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准参照《烧伤治疗学》[3]诊断标准进行制定。

1.3纳入标准烧伤总面积30%～91% TBSA，Ⅲ度面积为15%～45% (26%±10%) TBSA；伤后2 d内入院，休克期生命体征平稳，舒张压≥60 mmHg，收缩压≥90 mmHg，休克期的氧合指数>200 mmHg；尿量>0.5 mL/(kg·h)；入院时随机血糖2次以上高于8.0 mmol/L。

1.4排除标准烧伤面积<30%，在烧伤前有严重的心肺肝肾功能不全；入院后合并有严重的外伤、内脏损伤；休克期的循环系统处于不稳定状态，舒张压<60 mmHg，收缩压<90 mmHg，休克期的氧合指数<200 mmHg；尿量<0.5 mL/(kg·h)；其他内分泌疾病导致高血糖患者；入院前有严重糖尿病并发症，精神障碍及拒绝配合治疗的患者；不愿意参加该临床试验者。

1.5治疗方法纳入患者经门诊收治住院后均进行常规的烧伤早期治疗，包括有效的液体复苏抗休克；抗菌药物预防感染治疗，积极对症处置，预防并发症，原有全身系统疾病的对症治疗，同时给予烧伤创面的包扎或暴露治疗等。

在上述综合治疗的同时，对照组注射胰岛素每小时1次，血糖控制到4.4～7.0 mmol/L后三餐前15 min皮下注射胰岛素，每日7次观察末梢血糖调整胰岛素用量，达到目标范围内。

治疗组患者使用静脉微量泵输注微量胰岛素，并动态调整胰岛素用量，每2 h检查末梢血糖，血糖的目标值为4.4～7.0 mmol/L，空腹血糖<3.9 mmol/L，补充葡萄糖注射液，胰岛素输入速度>4 U/h或者全天血糖>8.3 mmol/L，缩短测量间隔为每小时1次，达上述水平后停止输注。

1.6观察指标安全性指标：①一般体检项目；②血、尿、粪常规化验；③肝、肾功能检查。用药前后各检测1次。疗效性指标：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α (TNF-α)、分泌型卷曲相关蛋白5 (SFRP5)；治疗后第1、2、3天血BUN、血Cr，3 d内的病死率。

2　结果

2.1两组治疗前后FPG、2hPG、HbA1c的变化情况比较两组治疗后FPG、2hPG、HbA1c均降低(P<0.05)，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组治疗前后FBG、2hPG、HbA1c比较

注：*与治疗前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

2.2两组治疗前后FINS、HOMA-IR变化情况治疗后，两组FINS、HOMA-IR均降低(P<0.05)，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组治疗前后IL-6、TNF-α、SFRP5比较治疗后，两组患者IL-6、TNF-α均明显下降，而SFRP5水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且两组上述指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　两组治疗前后FINS、HOMA-IR比较

注：*与治疗前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

表3　两组治疗前后IL-6、TNF-α、SFRP5比较

注：*与治疗前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

2.4两组治疗后第3天预后比较治疗后第3天，治疗组患者的病死率为16.67% (7/42)，对照组为33.33% (14/42)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5两组患者BUN、Cr变化情况比较治疗前两组BUN、Cr比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1～3 d，两组患者血清Cr比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组血清BUN的监测结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4　两组治疗前后的血Cr、BUN比较

注：*与治疗前比较，P<0.05

3　讨论

大面积烧伤是因物理或化学原因导致的热力伤害，机体在应激状态下出现自我保护性的血糖升高，临床上将入院后随机血糖2次测定11.1 mmol/L诊断为应激性高血糖，而大面积烧伤患者受到外界突发性剧烈刺激，容易出现机体的超常应激反应，导致应激性高血糖的发生。由于烧伤面积大，组织损伤严重，机体出现神经、内分泌和免疫系统紊乱，引起体内蛋白代谢率增高，糖异生明显增加，脂肪酸浓度升高等[4-5]。对于大面积烧伤休克的患者来说，在上述变化基础上高血糖反应持续存在，增加了疾病病理性效应，导致机体的易感性增加，容易诱发多器官障碍甚至死亡[6-8]。

高血糖持续存在影响大面积烧伤休克患者的病情和预后，针对大面积烧伤合并应激性高血糖的患者，积极治疗原发疾病、尽快消除应激源、积极控制应激性高血糖、降血糖是治疗烧伤休克的重要治疗项目[9]。强化胰岛素治疗是一种模拟机体基础胰岛素分泌模式的治疗方法，通过连续不间断地微量注射胰岛素，根据血糖变化和饮食情况调整输注量，消除黎明和夜间低血糖的现象，保持全天血糖在稳定范围内[10-11]。且强化胰岛素是连续输注微量胰岛素，其吸收准确稳定，不需要多次皮下注射，减轻患者的痛苦。由于连续输注，使得胰岛素一般以基础率的形式输入，体内胰岛素处于较高水平后，减少胰岛素的用量，可更高效地保持血糖的控制效率。脂肪因子与胰岛素抵抗关系十分密切，通过多方面、多途径来影响胰岛素抵抗[12-13]。有研究表明，TNF-α升高可以抑制胰岛素的功能，降低胰岛素敏感性，诱导高胰岛素血症，从而加重IR；IL-6升高可减少磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)和GLUT4的表达，进而减少骨骼肌细胞的糖摄取，从而促进IR。同时，研究显示，SFRP5可通过减弱非经典Wnt信号转导通路而减轻机体胰岛素抵抗[14-15]。

本研究显示，治疗后两组FPG、2hPG、HbA1c、BMI、FINS、HOMA-IR、TNF-α、IL-6水平均显著下降，SFRP5升高，且治疗组各项指标改善更明显。治疗后3 d内，治疗组的Cr水平、病死率与对照组比较差异有统计学意义，但两组BUN水平比较差异无统计学意义。

综上所述，强化胰岛素治疗大面积烧伤休克能显著降低该类患者体内的胰岛素抵抗程度，改善糖脂代谢及脂肪因子表达异常及机体氮平衡，因此通过干预脂肪因子的分泌过程，从而改善胰岛素抵抗，有望成为治疗大面积烧伤休克患者复苏过程的切入点。

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收稿日期：2015-11-06

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607012

Application study on intensive insulin in the shock recovery of extensive burn

LIU Zhi-kai

(the Second People′s Hospital of Nanhai District,Foshan 528200,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of intensive insulin on the recovery process of patients with extensive burn shock.MethodsEighty-four patients with extensive burn shock in our hospital from January 2008 to October 2014 were included.The total burn area was 30%～91% (48%±10.2%) TBSA,Ⅲ degree area was 15%～45% (26%±10%) TBSA.All the patients were randomly divided into treatment group and control group.Patients were given conventional treatment for burns;besides,patients in control group (n=42) received a short-acting insulin,and patients in treatment group (n=42) received intensive insulin,the course lasting for 7 d.The fasting plasma glucose (FPG),2 h postprandial blood glucose (2hPG),glycated hemoglobin (HbA1c),fasting insulin (FINS),homeostasis model insulin resistance index (HOMA-IR),the levels of interleukin-6 (IL-6),tumor necrosis factor-α (TNF-α),secreted frizzled-related protein 5 (SFRP5),serum urea nitrogen (BUN) and creatinine (Cr) and the prognosis were recorded before and after treatment.ResultsThere was no significant difference in the baseline indexes between the two groups (P>0.05).The FPG,2hPG,HbA1c,BMI,FINS,HOMA-IR,TNF-α and IL-6 levels of patients decreased significantly (P<0.05)after treatment:however,the SFRP5 increased (P<0.05) after treatment,and the indexes in treatment group were improved more significantly than control group (P<0.05).There were significant differences in Cr and mortality between the two groups (P<0.05),while no obvious difference was found in BUN (P>0.05) at 3 d after treatment.ConclusionIntensive insulin can not only regulate the glucose and lipid metabolism in patients with type 2 diabetes,but also affect IL-6,TNF-α,SFRP5 and other adipokines,thus improving insulin resistance,decreasing the high catabolic stress state and the mortality.

Key words：Intensive insulin;Recovery;Extensive burn;Shock;Fat factor;Insulin resistance