陈宝琅刘荷珍



鼻腔鼻窦少见肿瘤10例临床病理分析

陈宝琅1刘荷珍1

目的 增加对鼻腔鼻窦少见肿瘤的认识，为临床积累资料。方法 回顾分析10例鼻腔鼻窦少见肿瘤的临床资料，其中良、恶性肿瘤各5例。结果 3例经2次以上活检确诊，2例曾误诊为鼻息肉，3例行2次以上手术，1例多形性腺瘤多次手术复发后恶变，术后2～3年无复发7例，6～10个月复发3例。结论 鼻腔鼻窦少见肿瘤的临床表现无特异性，易被误诊，确诊需依靠病理检查或特殊的病理检查，活检应多点深取，疑多形性腺瘤者避免反复刺激，宜完整切除后送病检。预后与肿瘤的病理性质、生物学行为及手术切除范围等有关，足够大的手术范围是减少复发的关键。

鼻腔鼻窦肿瘤；临床；病理学；治疗

自1983年以来我科收治鼻腔鼻窦少见肿瘤10例，为增加对这些肿瘤的认识，为临床积累资料，现报告如下。

临床资料

10例患者中男4例，女6例；21～59岁，平均41.3岁。其中良性肿瘤5例，恶性肿瘤5例。发生在左侧者6例，右侧4例。10例少见肿瘤的临床资料见表1。

表1　10例患者的临床资料

1山东省菏泽医学专科学校生理教研室（274000）

2山东省菏泽市立医院耳鼻咽喉科

例序　　病理诊断　　病变范围　　临床表现　　治疗　　预后4　　低分化多形性腺瘤。前次病理诊断为多形性腺瘤左筛窦，上颌窦及对侧筛窦左鼻旁高起　　首次行鼻息肉摘除术，2年后复发再次手术，3个月后再次复发行鼻侧切开术，2年后又复发，经鼻侧切开肿瘤摘除加放疗半年后复发5　多形性腺癌　　鼻腔，原发中鼻道外侧壁鼻塞，血涕　　鼻侧切开　　随访3年无复发6　　多形性腺瘤（之前诊断为中度分化鳞癌）鼻腔，原发于鼻中隔鼻塞，鼻出血　　鼻侧切开　　随访3年无复发7　　纤维组织细胞瘤。术前诊断为筛窦黏液纤维瘤筛窦，额窦，蝶窦，硬脑膜暴露流泪，内眦隆起，眼球稍突肿瘤切除（有包膜）　　随访3年无复发8　　纤维组织细胞瘤。首次手术前后诊断为良性肿瘤上颌窦，额窦，原发筛窦视物不清，流泪，内眦隆起首次行鼻侧切开1年后复发，经鼻侧切开肿瘤切除随访2年无复发9　造釉细胞纤维瘤　　上颌窦　　左面部隆起，麻木，鼻塞　　上颌骨部分切除　　随访2年无复发10　纤维肉瘤侵及骨组织　　上颌窦，翼腭窝　　面部隆起，麻木，张口受限上颌骨切除术　　术后半年复发，肿瘤转移死亡

其中3例经2次以上活检方确诊，3例作2次以上手术，2例曾误诊为鼻息肉行鼻息肉摘除术。

讨论

1临床表现与诊断

本组病例的主要临床表现为面部隆起畸形、鼻塞、血涕或鼻出血、溢泪、面部麻木、眼球突出、张口受限，症状出现与肿瘤原发部位及侵犯范围有关，与常见肿瘤相比不具特殊性。其中6例病变范围或超出鼻腔达鼻窦或超出1个鼻窦侵犯其他鼻窦或临近组织，甚至达对侧。表明因肿瘤部位隐匿和对这些肿瘤认识不足，易造成误诊，确诊常较晚。因此，凡不明原因的血涕或鼻出血或面部麻木，均应考虑到肿瘤的可能，应及早行鼻窦影像学检查，以免漏诊延误治疗。本组有的肿瘤在鼻腔的表现形式似息肉样变，以致误诊为鼻息肉，如例3、例4均曾误诊为鼻息肉行鼻息肉摘除术，遇此情况应自肿物深部的肿瘤实质内取活检，甚至多点、反复取活检，鼻息肉摘除术中如疑为肿瘤，应终止手术，取组织送病检。

嗅神经母细胞瘤为少见的鼻腔恶性肿瘤，好发于鼻腔顶部或鼻腔侧壁的嗅区，部位隐匿，发现常较晚。鼻塞、鼻出血为常见症状，鼻腔检查可见灰红色新生物或息肉样肿物，易误诊为鼻息肉。按Kadish等［1］分期：A期，肿瘤局限于鼻腔；B期，肿瘤位于鼻腔并侵犯鼻窦，如例1；C期，肿瘤超出鼻腔或鼻窦，侵及眼眶、颅内，并有颈部及远处转移。一般先出现鼻部症状，然后出现眼部及脑部症状，所以，一旦确诊为该病者，即应常规检查眶内，颅底及颅内，以了解肿瘤范围，避免漏诊。

本组4例中3例发生于鼻腔的良、恶性多形性腺瘤均有进行性鼻塞及血涕或鼻出血。多形性腺瘤，生长缓慢，病程较长，好发于鼻中隔，本组4例中2例生长于鼻中隔。肿瘤多呈圆形或结节状，表面光滑，色灰红，富于血管，触诊稍具弹性，软硬不一。根据病史、病程和检查，应考虑到本病，确诊有赖于病理检查，但不需术前常规活检，以免肿瘤突破包膜迅速生长甚至恶变，故增强对本病的认识，术前做出初步临床诊断甚为重要，例4即因误诊后手术不彻底多次复发，由多形性腺瘤转化为低分化多形性腺瘤，因此，凡疑为多形性腺瘤者，应将肿瘤完整切除后整块送病检。

这些肿瘤的确诊需要依靠病理检查。CT及增强CT扫描等鼻窦影像学检查有助于确定肿瘤的范围和骨质破坏情况。

2病理

本组10例中3例经过2次以上病检方得确诊，故有时需反复病检或特殊的病理检查，特别是病理组织学形态复杂者。

嗅神经母细胞瘤的病理诊断较困难，定性诊断主要靠免疫组化和电镜检查等特殊的病理检查。免疫组织化学染色神经元烯醇化酶（NSE）阳性是本病的主要特征，表现为瘤细胞胞浆内散在细小的阳性红棕色细颗粒［2］。电镜下该肿瘤超微结构的特点是瘤细胞胞浆中含有神经分泌颗粒。嗅神经母细胞瘤为恶性，术后易复发，在邻近组织内侵袭性生长，部分可血行或淋巴转移。

多形性腺瘤，也称混合瘤，由腔型导管上皮细胞、肌上皮细胞以及黏液样或软骨样组织共同构成，其特点是多形性结构，易被误诊，例6曾有被病理诊断为中度分化鳞癌的病史，后在我院术前取活检及术后整块肿瘤病检，均诊为多形性腺瘤。该瘤表面光滑，呈分叶状，与周围组织分界较清，无十分完整的包膜，良性混合瘤可向包膜生长，甚至达包膜以外。如经活检、手术中包膜破裂等外来刺激，肿瘤可种植复发或突破包膜向周围蔓延，少数可转为恶性，如例4。故疑为多形性腺瘤者，多主张术前不进行活检。

黏液表皮样癌发生于鼻腔鼻窦者极为少见，其形态学与其他涎腺发生者无异，由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞组成，根据其比例和间变程度不同分为低度恶性和高度恶性。其生物学行为为肿瘤呈浸润性生长，复发率较高，如例3。可发生区域淋巴结转移，偶见远处转移。

纤维组织细胞瘤是由成纤维细胞和组织细胞所组成的良性肿瘤。肿瘤生长缓慢，分界清楚，但无完整包膜，可稍有浸润，色泽和质地因肿瘤成分而异，一般为棕黄、棕红或灰白色。该瘤病理组织学形态复杂是易造成误诊的原因。例7术前病理诊断为黏液纤维瘤，术后整块肿瘤病检诊为纤维组织细胞瘤，例8第1次手术前后病理诊断为良性肿瘤，复发后再次手术，手术前、后病检得以确诊。故有时需反复进行病理学检查。其组织学特征为两种细胞呈特征性的编织状排列，对诊断该瘤有一定的意义。光镜和免疫组化显示的卷云状或车轮状排列和波形蛋白染色阳性是纤维组织细胞瘤的特征性表现［3］。

造釉细胞纤维瘤属牙源性混合组织肿瘤，有牙源性上皮和间充质同时增殖而无牙釉质和牙本质形成，是真正的混合瘤。其生物学行为说法不一，有学者认为该瘤无侵袭性，很少复发，也有认为该瘤具有侵袭性和较高的潜在复发性，复发后可转化为造釉细胞瘤或可恶变。

纤维肉瘤是由分化不同的成纤维细胞和胶原纤维组成。纤维母细胞数量较丰富，呈鱼骨状排列。肿瘤无完整包膜，可侵袭周围组织，与周围组织分界不清，可复发和转移。

3治疗和预后

本组肿瘤均以手术治疗为主，有的加以放疗，随访2～3年无复发7例，3例在1年内复发。复发的原因与肿瘤的病理性质，术前对肿瘤认识不足及病变范围广泛手术不彻底等因素有关，认识肿瘤的生物学行为，术前作鼻窦影像学检查以了解肿瘤范围及骨质破坏情况，对制定正确的治疗方案，选择适当的术式和切除范围具有指导意义。

嗅神经母细胞瘤的治疗，目前仍以手术彻底切除肿瘤辅以放疗为首选。术前放疗可抑制瘤细胞活力，清除亚临床灶，减少术中种植，又能缩小肿瘤，利于手术切净。根据肿瘤的不同分期选择鼻侧切开或颅面联合进路等不同术式，本组例1虽发生于鼻腔顶部，但筛板骨质无破坏，采用鼻侧切开加放疗，术后放疗剂量50Gy，随访2年无复发。有学者认为［4］，鼻腔、鼻窦嗅母细胞瘤A期和B期患者内镜经鼻手术入路和鼻侧切开手术入路的疗效相同，C期内镜经鼻及内镜经鼻联合经颅入路肿瘤切除有较好的疗效。内镜经鼻入路切除嗅神经母细胞瘤是安全有效的，能有效地减少住院时间和手术创伤。毛明峰等［5］以5年生存率作为比较，经统计分析后发现，以内镜经鼻入路为主的微创手术方式与鼻侧切开入路为主的传统手术方式生存率比较差异无统计学意义。说明开放手术在疗效方面并无相对优势，加之经鼻入路能够有效避免开放手术创伤大、出血多、并发症多、术后遗留瘢痕以及住院时间长等缺点，故以内镜经鼻入路为主的手术方式成为了目前首选术式。部分患者由于病变广泛，结构破坏严重，超出了内镜经鼻入路手术适应证，因而必要时尚需选择开放手术。该瘤对化疗不敏感，但对巩固性治疗有一定帮助。

多形性腺瘤治疗以手术切除为主，可复发，也有恶变者，对放射线不敏感。为预防复发或恶变，手术前、后辅以放疗有一定价值。由于多形性腺瘤的包膜特点，摘除时易使瘤组织碎片残留或瘤组织溢出种植导致复发。有学者认为以完整的手术切除为最佳手段［6］。例4即因误诊，手术不彻底反复复发而恶变。故手术时完整切除，甚或扩大切除范围对防止复发是极为重要的。本组另2例良性和1例恶性者因肿瘤切除完整和切除范围大，恶性者术后加以放疗，随访2.5～3年无复发。对于肿瘤小，在内镜下可整块切除者也可考虑内镜下手术。

造釉细胞纤维瘤的治疗为手术切除，手术时肿瘤易于剥离，完全切除后复发较少，预后良好。例9行上颌骨部分切除，手术范围足够，随访2年无复发。有学者主张该瘤有较高的复发率并可发生恶变，主张手术时不应采用刮治术而应在病变外健康组织内完整切除。也有文献报道［7］11例造釉细胞纤维瘤全部采用刮治术，仅1例复发。

由于黏液表皮样癌具有浸润性生长、复发率高、可局部淋巴结转移的生物学行为，加上发生于鼻窦者少见且病变隐匿易被误诊、漏诊而延误治疗，例3曾误诊为鼻息肉行鼻息肉摘除术，复发后再次手术时病变范围已很大，行上颌骨切除加放疗，仍于10个月后复发。故鼻息肉摘除术中疑为肿瘤应及时终止手术，组织送病检，恶性者扩大切除范围。预后与肿瘤的分化程度、能否早诊断早治疗及手术范围有关。

纤维肉瘤易在局部复发，即使分化程度较好、恶性程度较低亦易复发，复发的肿瘤倾向于分化较差。反复复发或高度恶性者常通过血行转移，淋巴转移较少见。例10病变范围广，术后半年复发转移。故争取早发现、早治疗，初次手术切除务必争取大面积彻底切除，术后辅以放疗，为防止转移可给予辅助化疗。

由于上述肿瘤发生于鼻腔鼻窦者较少见，对其诊断和治疗有待进一步的观察，提高认识。

1Kadish S，Goodman M，wang C C.0lfactory neuroblastoma. A clinical analysis 0f 17 cases［J］.Cancer，1976，37（3）：1571-1576.

2冼德生，苏炳泽，周学军，等.鼻腔鼻窦少见非上皮性肿瘤9例分析.山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（4）：349-350.

3Milman T，Finger PT，Iacob C.Fibroushistiocytoma［J］. Ophthalmology，2007，114（12）：2369-2370.

4李良玉，陈雷，王荣光，等.嗅神经母细胞瘤手术方法的探讨.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（2）：89-91.

5毛明峰，王荣光，王洪田，等.嗅神经母细胞瘤49例临床分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（3）：210-213.

6Jackson LE.Rosenberg SI.PIeomorphicadenoma of the IateraI nasaI waII［J］.Oto-IaryngoIHeadNeck Surg，2002，127（5）：474-476.

7聂旭光，郭玲玲，李大鲁.造釉细胞纤维瘤的临床病理分析.口腔颌面外科杂志，2000，10（3）：256-256，261.

（收稿:2014-10-27）

Analysis on 10 Cases of Uncommon Tumor in the Nasal Cavity and Paranasal Sinus

CHEN Badang，LIU Hezhen
Department of physiology，Heze Municipal College，Heze，274000，China

Objective To intensify the knowledge about the uncommon tumor in the nasal cavity and paranasal sinus，and accumulate clinical data.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 10 cases of uncommon tumor in the nasal cavity and paranasal sinus，and 5 cases respectively of benign tumor and malignant tumor.Results 3 cases were diagnosed with biopsy more than twice.2 cases were misdiagnosed as nasal polyp.3 cases

operations more than twice.1 case of mixed tumor relapsed and got worse after operation for several times.7 cases without relapse within 2 to 3 years after operation.3 cases relapsed within 6 to 10 months.Conclusion Uncommon tumors in the nasal cavity and paranasal sinus without specific clinical manifestations were easily misdiagnosed.To be diagnosed accurately，pathological test should be applied with multi-spot biopsy.With regard to mixed tumor，after complete resection，it would be tested pathologically without repeated stimulation.Posttreatment effect is related with the pathological nature，biological behavior and resection range.A big-enough resection range is the key to decreasing the rate of relapse.

nasal and paranasal sinus neoplasms；clinic；pathology；therapy

陈宝琅，副教授.Email:chbcang@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.008