王玉龙　张媛媛　冯娜娜　刘荷仙

(河北省沧州中西医结合医院口腔颌面外科，河北　沧州　061000)



针刺联合康复训练对髁状突骨折术后下颌功能恢复的影响※

王玉龙张媛媛冯娜娜刘荷仙1

(河北省沧州中西医结合医院口腔颌面外科，河北沧州061000)

【摘要】目的观察针刺联合康复训练对髁状突骨折(CF)术后下颌功能恢复的影响。方法将采用经耳屏前腮腺入路行翼外肌-髁状突解剖复位(ARLCW)后行微型钛板内固定技术(MTPIFT)治疗的80例CF患者随机分为治疗组及对照组，对照组40例术后10 d进行为期6周的张闭口功能训练及局部微波照射治疗，治疗组40例在对照组治疗基础加针刺治疗。观察2组治疗前后张口度变化及开口型异常情况，并统计临床疗效。结果治疗组优良率90%，对照组75%，2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优良率高于对照组。2组治疗后张口度均较本组治疗前扩大(P<0.05)，开口型异常率减少(P<0.05)，且2组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论ARLCW及MTPIFT术后行针刺联合康复训练治疗，可以有效促进颌功能重建，改善患者生理功能。

【关键词】下颌骨髁状突；骨折；康复；针刺疗法

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准参考《口腔颌面外科理论与实践》[2]中关于CF的诊断标准，临床主要表现为咬合关系紊乱，常伴面型改变、耳前区肿胀疼痛、开口受限等，少数患者常伴有颅中窝骨折或外耳道贯通伤。经 CT 颌平扫上、下颌骨三维 CT、曲面断层、双侧眼眶升支位片检查可明确诊断。

1.1.2纳入标准[3]符合以上诊断标准者；保守治疗效果不佳者；骨折断端移位不经手术治疗无法恢复咬合关系者；生命体征平稳，无其他系统疾病及手术禁忌证者。

1.1.3排除标准严重肝、肾、心、脑、肺等重要脏器损害者；儿童；骨折无明显移位者；经保守治疗即可恢复较为满意的咬合关系，同时可坚持保守治疗者；拒绝接受手术治疗者；无法接受面部切口者；尚未脱离危险期，或其他系统性疾病如心脑血管疾病、糖尿病未经治疗，且生命体征不稳定者；依从性差者；药物过敏史者；精神或心理疾患者；孕产妇；未签署知情同意书者。

1.2一般资料全部80例(84侧)均为河北省沧州中西医结合医院口腔颌面外科2012-04—2015-01收治的CF患者，随机分为2组。治疗组40例(42侧)，男25例，女15例；年龄21～68岁，平均(34.42±2.91)岁；单侧骨折38例，双侧骨折2例；根据骨折线发生水平位置分类，髁头骨折(高位骨折)18例(45.0%)，髁状突颈部骨折(中位骨折)11例(27.5%)，髁颈下骨折(低位骨折)8例(20.0%)，骨折线贯穿髁头与髁颈下(矢状骨折)3例(7.5%)。对照组40例(42侧)，男27例，女13例；年龄23～70岁，平均(33.53±3.45)岁；单侧骨折38例，双侧骨折2例；高位骨折18例(45.0%)，中位骨折12例(30.0%)，低位骨折7例(17.5%)，矢状骨折3例(7.5%)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1基础治疗2组均根据患者骨折情况制订恰当的手术方案，选择资深医师，并以资深医师为主严格按照手术方案进行治疗，手术方法主要为ARLCW及MTPIFT。术后均行止血、引流及抗感染等常规处理，流质饮食14 d。术后2 d行颌间牵引，第10 d去除颌间牵引。

1.3.2对照组在基础治疗上加康复训练。方法：术后10 d开始为期6周的张闭口功能训练及局部微波照射。分别于早、中、晚进行张闭口功能训练，以钳式开口器辅助，嘱患者用力张口直至下颌关节出现轻度疼痛，促进患者下颌及咀嚼肌群运动。张口期间，后牙行上下左右运动，运动范围应相对较小，避免大幅运动导致疼痛。训练应循序渐进，逐渐增加训练强度，要保证动作柔和缓慢，以患者承受力为依据增加康复训练的幅度及时间。无论是被动开口训练还是主动开口训练，医者必须谨慎操作，避免患者再次骨折。每次3～5 min，每日3次。微波辅助治疗：Enraf Nonius微波治疗仪(型号Radarmed 650+，上海创迅医疗器械有限公司生产)，工作频率2 450 MHz，波长12.24 cm，输出功率0～250 W 范围内连续可调，电源电压220～240 V、50 Hz/60 Hz。以微波照射受伤部位，每日2次，每次5 min，严格按照使用说明书操作。

1.3.3治疗组在对照组治疗基础上加针刺治疗。取穴：双侧下关、颊车、翳风、牵正。针刺方法：下关平刺0.5寸，翳风直刺1寸，颊车直刺0.5寸，牵正向前斜刺0.5寸。所有穴位行捻转手法不提插，快速捻转行针180次/min左右，捻转30 s。留针30 min，进针后15 min、起针前各捻针1次，捻针时间及频率同前。每日1次，共针刺6周。

1.4观察指标[2]张口度：即受检者大开口时，上、下颌中切牙近中切角之间的垂直距离，临床常用双脚规测量。开口型：正常人开口型不偏斜，呈“↓”，而运动功能障碍患者常出现开口型异常(偏斜或歪曲)，即下颌关节运动功能异常，开口、咀嚼时关节区及其周围肌群出现疼痛，关节运动时可听及杂音及弹响。同时观察患者咬合关系、骨折等主要症状及骨折线等辅助检查恢复情况，观察上下磨牙间隙是否仍存在一定区间。

1.5疗效标准优秀：咬合关系、骨折等主要症状恢复良好，张口度、开口型、骨折线等辅助检查恢复良好；良好：咬合关系、骨折等主要症状基本恢复，张口度、开口型、骨折线等辅助检查基本恢复，上下磨牙间隙仍存在一定区间；较差：咬合关系、骨折等主要症状未恢复或未达上述标准，张口度、开口型、骨折线等辅助检查未恢复或未达上述标准[2]。

2结果

2.12组临床疗效比较见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。

2.22组治疗前后张口度及开口型异常情况比较见表2。

表2　2组治疗前后张口度及开口型异常情况比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后张口度均较本组治疗前扩大(P<0.05)，开口型异常率明显降低(P<0.05)，且2组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

下颌骨髁状突是颞下颌关节结构的重要组成部分，因其解剖结构及颌生理功能的特殊性，颞下颌关节受损时常并发下颌骨骨折。下颌骨骨折的首选治疗方法为复位及固定，以准确复位错位骨折断端为原则，重建咬合关系，最终实现下颌骨骨折部位功能性复位[4]。在对CF患者行手术复位治疗过程中，由于颞颌关节空间较狭小，手术视野小，固定操作难度较大，且术后极易出现并发症，给患者带来较大痛苦。因此，临床上多数CF患者常行保守治疗，但保守治疗难以恢复髁突解剖位置，患者常出现较多损伤后遗症，重者甚至出现关节强直，严重影响患者颌关节功能恢复及日常活动。

CF行ARLCW治疗，能够保证翼外肌与关节韧带、关节囊、关节盘、关节窝、髁突组成一个平衡的动、静统一复合体。行ARLCW治疗CF时，辅助使用已获国家实用新型专利的安全稳定型CF复位钳(证书专利号ZL 2014 2 0074613.5)固位。CF复位钳是在传统帕巾钳基础上加以创新改造而成，其稳定性及安全性得到很大程度的提高，还可有效避免骨折处二次损伤，减少骨折断端劈裂风险，在临床中疗效较为显著，获得患者一致好评。而在MTPIFT治疗CF中，利用钛板较好的延展性、固位稳定性及生物相容性等优点，由口内入路进行，手术操作简单，有效地避免了面神经损伤及面部瘢痕，但术中须注意避免造成牙根损伤。将内固定技术应用于CF的治疗，尽管能够有效改善牙颌系统的整体解剖结构，但仍然难以全面改善牙颌功能。常规的张闭口功能锻炼只能部分改善患者关节功能，患者关节强直、张口受限情况仍然存在[5-6]。

早期进行康复功能训练能够最大程度地恢复CF患者术后功能。本研究康复功能训练采用张闭口功能训练，可使翼外肌下头对髁状突产生牵引作用，不仅为术后的颞下颌关节功能恢复正常奠定了解剖学基础，同时也为恢复和保持神经肌肉的平衡性提供了有利条件。此外，张闭口功能训练不但能够改善患者局部血液循环，促进骨折断端愈合，提升患者骨骼肌肉恢复水平[7]；还可有效促进因创伤引发的血肿及水肿的消退，在改善关节功能的同时，恢复患者张闭口功能，提升患者生活质量。CF术后部分患者会出现手术部位炎症、肿痛等并发症，通过微波辅助治疗，微波的照射效应不仅可有效促进组织血管扩张，加快局部血液循环，还能提高组织细胞通透性，增强局部组织营养代谢功能，促进组织细胞再生，达到抑制炎症反应、消除水肿、减轻局部疼痛、促进骨折愈合及肌肉功能恢复的目的[8]。

为了更好地促进CF术后颌功能重建，本研究以“循经取穴”为指导，以近部取穴为原则，取双侧下关、颊车、翳风、牵正针刺，直达病位，以疏通局部经络，促进气血运行，消肿止痛，强筋健骨，操作简便，无副作用，患者接受度高[9]。现代研究表明，针刺可加快血管网血液循环的速度，增加静脉丛的通透程度，改善骨折断端的血液循环，提升清除局部代谢产物及血凝块速度，促进骨折断端恢复[10]；在骨折愈合的各个阶段均能改善机体血液流变性，缩小血肿，加快机化，促进纤维母细胞增生，提高成骨细胞活性、数量及寿命，加快骨代谢及矿化速度，同时抑制破骨细胞活性，加快其凋亡，重新调整成骨细胞与破骨细胞的关系，使骨代谢趋于正平衡，骨量维持在较高水平，从而促进骨折早期愈合[11]。

本研究结果显示，治疗组CF患者术后在接受针刺及康复训练辅助治疗后，术后恢复优良率90%，高于单纯康复训练治疗的75%(P<0.05)；张口度和开口型异常均较治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。由此可见， CF术后进行系统的、早期康复训练联合针刺治疗，能够有效改善髁状突血液循环，保证骨折部位及肌肉的血液供应，快速改善颌关节生理功能，提升其张闭口功能，纠正其张口受限状态，提高患者的生活质量，具有临床推广价值。

参考文献

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(本文编辑：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.027

作者简介：王玉龙(1978—)，男，副主任医师，学士。从事口腔颌面肿瘤及创伤外科临床工作。

【中图分类号】R782.6；R274.1；R493.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)06-0902-04

(收稿日期：2016-03-21)

Effects of acupuncture combined with rehabilitation on underjaw function after condylar fracture surgery

WANGYulong,ZHANGYuanyuan,FENGNana,etal.

DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,CangzhouHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicineinHebeiProvince,Hebei,Cangzhou061000

【Abstract】Objective To observe the effects of acupuncture combined with rehabilitation on underjaw function after condylar fracture (CF) surgery. Methods 80 CF patients treated by micro titanium plate internal fixation technology (MTPIFT) after anatomic reduction of the lateral condyle of the wing (ARLCW) were randomly divided into treatment group and control group. 40 cases in control group were treated by open-close training and locality microwave irradiation 10 d after surgery for 6 weeks. 40 cases in treatment group were treated by acupuncture on the basis of control group treatment. The interincisorr distance and month opening style before and after treatment were observed in two groups, and the curative effect was evaluated. Results The excellent and good rate in treatment group was superior to that in control group, with statistical differences (P<0.05). The interincisorr distance after treatment was enlarged in two groups, and the month opening style was decreased, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Combined therapy of acupuncture and rehabilitation on the treatment of underjaw function after ARLCW and MTPIFT can effectively improve functional reconstruction of jaws, enhance its physiological function.

【Key words】Mandibular condyle; Fracture; Rehabilitation; Acupuncture

※ 项目来源：2014年沧州市科学技术研究与发展指导计划项目(编号：141302150)

1河北省沧州市民族医院口腔科，河北沧州061000