郑启艳，杨会生，项蓉蓉，杜彦仪，卢琴，张育硕，王韩，吴松（湖北中医药大学/针灸治未病湖北省协同创新中心，武汉 430061）



·文献研究·

针灸治疗2型糖尿病的Meta分析

郑启艳，杨会生，项蓉蓉，杜彦仪，卢琴，张育硕，王韩，吴松
（湖北中医药大学/针灸治未病湖北省协同创新中心，武汉 430061）

【摘要】目的系统评价针灸治疗2型糖尿病（T2DM）的疗效和安全性。方法计算机检索相关文献，按照制定的标准筛选后，由2名研究者单独提取资料、交叉核对，将数据录入RevMan5.2作统计分析。结果共纳入9个研究，共743例患者。Meta分析结果表明①比较治疗后的总有效率，单纯针灸或针药联合治疗高于对照组［OR=3.60，95%CI（2.11，6.13）］，差异具有统计学意义（Z=4.71，P＜0.00001）。②比较治疗后的空腹血糖（FPG），试验组血糖降低幅度明显大于对照组［WMD=-1.20，95%CI（-1.38，-1.02）］，差异具有统计学意义（Z=12.88，P＜0.00001）。③比较治疗后的餐后2 h血糖（P2hPG），试验组血糖降低幅度明显大于对照组［WMD=-1.27，95%CI（-1.47，-1.06）］，差异具有统计学意义（Z=12.02，P＜0.00001）。结论针灸或针药联合治疗T2DM的临床效果显著优于单纯的中药或西药治疗，且无毒副反应。

【关键词】糖尿病，2型；针灸疗法；Meta分析；随机对照试验；文献研究

2型糖尿病（T2DM）是指由胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足发展为胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗的一类糖尿病（DM）［1］。T2DM在我国占DM总数的90%左右，是严重影响患者生命和生活质量的常见慢性非传染性疾病［2］。2010年全球DM的中位患病率约为6.4%［3］，而2008年我国成年人DM发病率为9.7%［4］。2010年我国患DM的人数达4315.72万人［5］，预计2025年中国DM患者将超过5000万人［6］。目前对T2DM的治疗主要是西药（如胰岛素、双胍类）来补充胰岛素不足、降低血糖［7］，中医药治疗方法仍处于辅助地位。分析最近几年的临床观察发现针灸治疗T2DM具有较明显的效果［8］，但是尚无学者客观系统地评价不同文献报道的疗效，即Meta分析的文章目前尚未报道。本研究通过搜集相关文献在有效性和安全性方面评价针灸对T2DM的作用，以期为临床治疗提供循证依据。

1　资料与方法

1.1纳入标准

①研究对象：纳入T2DM成年患者，符合WHO中DM的诊断标准和《中医病证诊断疗效标准》中消渴的诊断标准；②研究类型：随机对照试验（RCT）；③干预措施：针灸疗法（针具不限）；④对照方式：对症治疗的中药或西药；⑤结局指标：总有效率、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（P2 hPG）；⑥文献报道数据完整，实验组和对照组观察数据明确；⑦文献语种：中文或英文。

1.2排除标准

①1型糖尿病；②动物实验研究；③严重心脑肺肝肾功能障碍者；④糖尿病急、慢性并发症；⑤针灸作为辅助治疗而不能体现针灸治疗疗效；⑥文章资料交代不全，信息不全或会议记录以及综述类文献。

1.3检索策略

计算机检索采用PubMed、中国知网（CNKI）、万方（WangFang）和维普（VIP）数据库，手工补充检索湖北中医药大学图书馆和湖北省图书馆关于针灸治疗DM的重要会议集和过刊资料，所有检索均截止至2014年10月1日。按照PICOS策略制定检索式［9］，中文检索词为“针灸”“针刺”“电针”“艾灸”“糖尿病”，英文检索词为“diabetes*”“acupuncture”“electroacupuncture”“randomized controlled trial”。所有检索采取主题检索和自由检索相结合的方式，并根据具体数据库调整检索策略。中文检索式以中国知网为例，具体检索策略为“SU=［‘糖尿病'*（‘针灸'+‘针刺'+‘电针'+‘艾灸'+‘耳针'+‘耳穴压贴'）］－‘鼠'－‘兔'－"动物'”；英文检索式以PubMed为例，其具体检索策略见图1。

图1　PubMed检索策略

1.4文献筛选和资料提取

由2名研究者单独筛选文献并提取资料，若意见产生分歧，则第3人介入进行商讨。根据设计的“资料提取表”纳入文献中的基本信息，包括文章名、作者、发表年份、出处、总例数、实验和对照组人数、男女比例、年龄、病程、干预措施、对照方式、诊疗标准、疗效判定标准、结局指标、数据等，并对所用的文献进行编号整理。

1.5方法学质量评价

参考Cochrane系统评价员手册5.1中对RCT的偏倚风险评价工具［10-12］评估纳入文献的方法学质量。①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏方法；③对研究者和受试者是否实施盲法；④对结局指标评价是否实施盲法；⑤结果数据是否完整；⑥是否存在选择性报告研究结果；⑦是否存在其他偏倚来源。

1.6统计学方法

将数据录入软件RevMan5.2［13］作统计分析。计数资料用比值比（OR）或相对危险度（RR）表示，连续变量用加权均数差（WMD）表示，两者均计算95%的可信区间（95%CI），以P＜0.05表示差异具有统计学意义。若纳入研究之间无异质性，即P≥0.05，I2＜50%时，采用固定效应（fixed effect）模型分析，反之存在异质性，则分析异质性的来源，去除异质性研究后进行敏感性分析。如异质性仍存在，但临床显示具有同质性者，选随机效应（random effect）模型。研究的偏倚情况采用漏斗图分析。

2　结果

2.1文献检索结果

首次检索出文献784篇，经评价者仔细阅读文题、摘要、全文后，最终纳入9篇RCT［14-22］，共743例患者。文献筛选流程图及结果见图2。

图2　文献筛选流程图及结果

2.2纳入文献的基本特征

纳入的9篇文献均为中文文献，均报道了研究人群的年龄、性别、疾病严重程度、疗程，纳入文献的基本特征见表1。

表1　纳入文献的基本特征

2.3纳入文献方法学质量评价（见表2）

表2　纳入文献的方法学质量评价

2.4Meta分析结果

2.4.1总有效率

有7个计数资料比较了针灸治疗T2DM的总有效率，共纳入628例患者（针灸组344例，对照组284例）。总有效率采用治愈率、显效率和好转率之和表示。各研究间具有较好的同质性（I2=0%，P=0.95＞0.05），采用fixed effect模型分析，针灸组总有效率优于对照组［OR=3.60，95%CI（2.11，6.13），Z=4.71，P ＜0.00001］。详见图3。

2.4.2FPG

有7个计量资料比较了针灸治疗T2DM的FPG变化，共纳入650例患者（针灸组355例，对照组295例）。各研究间具有较好的同质性（I2=29%，P=0.21＞0.05）。采用fixed effect模型分析，治疗后测FPG针灸组降血糖疗效优于对照组［WMD=-1.20，95%CI（-1.38，-1.02），Z=12.88，P＜0.00001］。详见图4。

2.4.3P2hPG

有7个计量资料比较了针灸治疗T2DM的P2hPG变化，共纳入624例患者（针灸组342例，对照组282例）。各亚组间具有同质性（I2=0%，P=0.76＞0.05），采用fixed effect模型分析，针灸组降血糖（P2hPG）疗效优 于 对 照 组 ［WMD=-1.27，95%CI（-1.47，-1.06），Z=12.02，P＜0.00001］。详见图5。

图3　针灸治疗T2DM疗效总有效率的meta分析森林图

图4　针灸治疗T2DM的FPG森林图

图5　针灸治疗T2DM的P2 hPG的森林图

2.4.4不良反应

纳入的743例患者中，有1篇文献［18］报道了针灸组出现1例低血糖反应；1篇文献［21］报道了针灸组未见不良反应，而对照组出现低血糖反应1例、恶心1例、眩晕1例；1篇文献［22］明确表明针灸组在治疗期间未发现仍何不良反应，且经过相关检查（肝肾功能、三大常规）未见明显毒副反应。通过目前的证据表明针灸对T2DM是一种较安全的治疗手段，且无毒副反应，但因记录不良反应的文献例数过少，因此需要更多的统计学数据来进一步验证。

2.4.5发表性偏倚

通过漏斗图来判断是否存在发表性偏倚，本研究漏斗图的横坐标为7个研究的OR值，纵坐标为OR值的倒数。图象显示纳入的文献呈不对称分布，表明本研究纳入的文献存在发表性偏倚，可能是纳入文献中试验方法学质量低，阴性结果的试验可能未发表，也可能与不同的针具、手法、取穴、药物、疗程等有关。详见图6。

图6　针灸治疗T2DM的OR效应量漏斗图图

3　讨论

T2DM又称为非胰岛素依赖性DM［23］，属中医学“消渴”范畴。β细胞功能缺陷导致不同程度的胰岛素缺乏和组织的胰岛素抵抗是T2DM发病的主要机制［24］，尤其是β细胞功能异常可能起关键作用［25］。由于T2DM近10年的发病率逐年递增［26］，使得其治疗也越来越受到关注。而针灸对T2DM的治疗作用也愈发明显，如增强胰岛β细胞的分泌功能，提高胰岛素敏感性［27］；良性调整糖类、脂质代谢，改善胰岛素抵抗［28］；调节神经、激素及葡萄糖代谢，减缓胃排空［29］；调节“脂肪-胰岛内分泌轴”［30］等，从而降低血糖。

本研究对针灸治疗T2MD的疗效做了系统评价。研究结果表明，①单纯针灸治疗或针灸联合其他方法（如中药或西药）的总有效率高于对照组［OR=3.60，95%CI（2.11，6.13）］，差异具有统计学意义（Z=4.71，P＜0.00001）；②测量患者治疗后的FPG，运用了针灸疗法的试验组血糖降低幅度明显大于没用针灸治疗的对照组［WMD=-1.20，95%CI（-1.38，-1.02）］，差异具有统计学意义（Z=12.88，P＜0.00001）；③测量患者治疗后P2hPG，采用针灸疗法的试验组血糖降低幅度明显大于没 用 针 灸 治 疗 的 对 照 组 ［WMD=-1.27，95%CI （-1.47，-1.06）］，差异具有统计学意义（Z=12.02，P＜0.00001）。针灸对T2DM的治疗有较明显的临床疗效且简便易操作、安全、无毒副反应，和目前基本的西药治疗相比有较突出的优势。

虽然本文纳入文献的Meta分析表明针灸或针药结合治疗T2DM的效果优于单纯的药物治疗，但Meta分析属于观察性研究，其实质并非疗效试验性研究，它局限于对现有文献进行系统、定量的综合性分析［31］，故对针灸治疗T2DM有效性的循证过程仍需要大样本、多中心的RCT。且本系统评价存在以下不足，①受语种和检索工具的限制，9篇均为中文文献，可能发生偏倚，缺乏较高的论证强度；②各文献中实验组的针灸方法不尽相同且联合有其他治疗方法，而对照组中对照方式不统一，即与实验组的对照不够严格，从而导致各研究间存在较大的异质性，也对针灸疗效的定量评估造成阻碍；③纳入文献中关于随机化和分配隐藏的描述资料不全，没有进行盲法评估；④各研究样本量小，方法学质量较低。故上述结果有待更深入的探究，但针灸治疗T2DM的临床效果不容忽视。针灸治疗与其它常用手段相比突显出的优越性也值得进一步的探索和发掘。

从本研究纳入的文献资料中，可看出针灸治疗T2DM仍存在一些问题，①尚无统一的临床诊断和疗效标准，难以客观评估治疗的效果；②治疗主要是以个人临床经验为主，无规范的特定取穴，针刺手法、强度，疗程，针具等也不具备统一的标准，无较好的重复性；③针灸方法多样（如针刺、温针灸、电针、耳穴等），尚未对各种方法进行对比研究，无法确定哪种方法在治疗上有优势；④现有研究多为临床疗效的观察，对高质量的机制及试验研究较少。

笔者基于本研究对针灸治疗T2DM的后期发展提出以下建议，①确定一套较权威的针对T2DM的治疗方法，以期针灸疗法得到更广泛的认可；②注意对针灸治疗中的病例进行随访和复查，以全面判断其治疗效果；③多站在中医学的角度探索T2DM的致病机制，从而更好的理论指导实践，从根本上对该病进行辨证施治；④观察治疗过程中的不良反应，以期确定适宜人群。

综上所述，针灸作为中华民族的一项传统医学，其发展源远流长，内容博大精深，相信只要不断探索，针灸定能为T2DM病患者带来更大的福音。

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【中图分类号】R246.1

【文献标志码】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.05.0618

文章编号：1005-0957（2016）05-0618-05

收稿日期2016-01-17

项目基金：湖北省教育科学“十二五”规划课题（2014B095）

作者简介：郑启艳（1982-），女，2011级学生

通信作者：吴松（1980-），男，副教授，Email：119065124@qq.com

Meta-analysis of Acupuncture Treatment for Type 2 Diabetes

ZHENG Qi-yan，YANG Hui-sheng，XIANG Rong-rong，DU Yan-yi，LU Qin，ZHANG Yu-shuo，WANG Han，WU Song.
Hubei University of Traditional Chinese Medicine/Hubei Collaborative Innovation Center of Acupuncture for Preventive Treatment of Diseases，Wuhan 430061，China

［Abstract］ObjectiveTo systematically assess the efficacy and safety of acupuncture in treating type 2 diabetes.Methods Related literature was retrieved with a computer.After the data were sifted out from the literature according to the established criteria，they were collected and crossly checked by two researchers independently.The data were input to RevMan5.2 for statistical analysis. ResultsA total of ten studies were included with a total of 743 patients.The results of Meta analysis showed 1）Post-treatment total efficacy rate was higher in the acupuncture or combined acupuncture and medicine group than in the control group［OR=3.60，95%CI （2.11，6.13）］and there was a statistically significant difference（Z=4.71，P＜0.00001）；2）Post-treatment range of decrease in fasting blood glucose（FBG）was significantly higher in the experiment group than in the control group［WMD=-1.20，95%CI（-1.38，-1.02）］and there was a statistically significant difference（Z=12.88，P＜0.00001）；3）Post-treatment range of decrease in 2-h postprandial blood glucose（2hPBG）was significantly higher in the experiment group than in the control group［WMD=-1.27，95%CI （-1.47，-1.06）］and there was a statistically significant difference（Z=12.02，P＜0.00001）.ConclusionClinically acupuncture or combined acupuncture and medicine is more effective than Chinese herbal medicine or Western medication alone in treating T2DM and has no toxic and side effects.

［Key words］Diabetes，type 2；Acupuncture therapy；Meta analysis；Randomized controlled trial；Literature study