袁婧

血行播散型肺结核继发颅内结核74例高场强磁共振影像特点

袁婧

颅内结核；血行播散型肺结核；磁共振成像

血行播散型肺结核多因原发感染后隐潜性病灶中的结核菌破溃进入血流所致，多伴有颅内结核。随着磁共振成像技术的不断发展，颅内结核的检出率明显上升。我们收集本院191例血行播散型肺结核病例，经临床或病理证实继发颅内结核74例，结合文献进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2010年6月—2015年10月诊治血行播散型肺结核继发颅内结核患者74例，男37例，女37例，年龄10～81岁，平均（40.3±19.47）岁；病程6～33个月，平均（12.56±6.78）个月。临床表现：发热44例（59.5%），头痛、头晕45例（60.8%），乏力6例（8.1%），癫痫样抽搐4例(5.4%)，神志不清14例（18.9%），无明显症状4例（5.4%），糖尿病9例（12.2%）。实验室检查：痰检阳性27例（36.5%），脑脊液（CSF）检查异常64例（86.5%），血沉阳性36例（48.6%），血结核抗体阳性23例（31.1%），血结核杆菌DNA检查39例中阳性5例，血T细胞斑点测试（TSPT）T检查19例中阳性18例，血Xpert（利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术）检查2例均为阳性。合并其他结核：胸膜结核10例，脊柱结核6例，脊髓结核7例，前列腺、附睾、睾丸结核3例，淋巴结核4例，腹腔结核7例，关节结核3例，泌尿系统结核5例，喉结核2例。

1.2 纳入标准（1）血行播散型肺结核诊断[1]：患者经胸部CT平扫及临床或痰检证实。（2）颅内结核诊断：结核性脑膜炎的诊断标准参照1994年Ahuja GK标准[2]：①有头痛、发热、脑膜刺激征等症状；②有其他结核病史；③脑脊液（CSF）中找到结核杆菌；④皮肤PPD试验阳性；⑤头部CT、MRI检查有异常强化灶等改变；⑥抗结核治疗有效；⑦排除其他神经系统疾病。

1.3 检查方法（1）胸部CT平扫检查：采用Phillips 16层螺旋CT机，层厚3mm。（2）头颅MRI检查：采用Phillips3.0超导型磁共振扫描仪，16通道头颅线圈。平扫序列包括快速自旋回波（TSE）脉冲序列T1WI（TR2000ms，TE20ms），T2WI（TR3000ms，TE 80ms）。DWI采用单次激发SE平面回波（EPI）序列，提供相应扫描参数，包括b值大小（b=0s/mm,1000s/ mm）在X、Y、Z轴3个方向上施加扩散梯度。然后经静脉团注钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，剂量0.1mmol/ kg）行T1WI增强扫描。（3）所有结果经由PACS系统传输至诊断工作站，由2位以上的高年资诊断医师进行双盲审阅。

2 结果

2.1 颅内病灶大体情况根据2015年颅内结核影像学分型专家共识[3]，将颅内结核影像学分为3种基本类型：脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核。本组病例混合型颅内结核37例（50.0%），单纯脑实质结核36例（48.6%），单纯脑膜结核1例（1.4%）。粟粒性脑结核11例（其中合并脑膜结核3例）。脑膜结核中鞍上池或环池15例，外侧裂池13例，桥前池或桥小脑池11例，四叠体池6例，大脑凸面12例，大脑镰8例，小脑幕7例。其中合并脑水肿20例，脑梗死21例，脑积水10例。

2.2 颅内病灶磁共振表现（1）脑膜结核：多呈等T1、等或稍长T2信号，FLAIR呈稍高信号，增强后呈结节、条片状强化。（2）脑实质结核：多为多发（本组病例累及脑实质结核病例共73例，病灶单发7例，多发66例。），可同时累及幕上幕下（本组病例中病灶仅累及幕上23例,仅累及幕下3例，同时累及幕上及幕下47例）。病灶主要位于大脑凸面的皮质和皮质下,少数病灶位于脑实质深处或颅底，体积较小，直径多为3～5mm，多呈长T1、长T2，FLAIR（磁共振成像液体衰减反转恢复序列）呈高信号，FLAIR序列对比度更高，更易发现病灶。增强后呈均匀或环形强化，病灶周围可有不同程度水肿区。部分病灶无明显水肿区或体积较小，则平扫难以发现，需结合T1增强检查。DWI（弥散加权成像）多呈等或低信号。（3）并发症：脑水肿20例（27.0%），MRI上呈片状长T1长T2信号，FLAIR呈高信号。脑梗死21例（28.4%），MRI表现平扫T1WI呈低或等信号，T2WI呈高信号，增强后无强化，DWI呈高信号。脑积水10例（13.5%），由于脑脊液生成过多以及炎性渗出物在脑脊液通路的沉积或继发于中脑导水管的结核灶梗阻引起脑积水[4]。

3 讨论

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查情况：全国约130万人发病，占全球发病的14.3%，其中5%～15%的肺结核患者继发颅内结核[3]，颅内结核在世界范围内重新呈上升趋势。血行播散型肺结核由原发性肺结核的结核灶破溃到血液中发展而来，合并症较多，其中颅内结核居合并症首位，占37.8%～51.3%，死亡率高达13.2%[4]。

3.1 脑脊液检查对诊断的应用既往对血行播散型肺结核继发颅内结核的患者主张常规行腰穿CSF检查[5]。本组74例头颅磁共振阳性患者中CSF检查阴性10例。由此显示，血行播散型结核患者即使CSF正常，仍可能合并有颅内结核，应引起重视。

3．2颅内结核磁共振表现及相关病理

3.2.1 脑膜结核MRI表现广泛或局限性脑膜增厚，脑池、脑裂显示模糊，部分填塞，以脑基底池显著。平扫T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或者稍高信号，FLAIR呈稍高信号，增强后呈斑片状、结节状、绒线或细串珠样强化，增强后病灶较平扫病变范围扩大、增多且边界较清晰，更易于辨认（图1）。研究[6]统计脑膜结核MRI平扫显示率约33.3%，FLAIR显示率37.8%，MRI增强显示率约45.6%。以磁共振增强检查对脑膜结核显示效果最佳。脑膜结核多是由于血脑屏障受损或颅内结核病灶破溃，结核杆菌进入脑脊液侵犯脑膜后产生大量的炎性渗出物，多位于脑底及脑脊液流速缓慢区域，本组病例鞍上池或环池15例，外侧裂池13例，桥前池或桥小脑池11例，四叠体池6例，大脑凸面12例，大脑镰8例，小脑幕7例。

图1 左侧外侧裂池及大脑镰增厚、强化

图2 额叶皮髓质交界处结节状强化灶。

图3 两侧小脑半球环形强化灶（实性中心）。

图4 左侧海马环形强化灶（液性中心）。

3.2.2 脑实质结核MRI表现根据病理将脑实质结核分为未成熟型、成熟型和特殊类型三类[7]。（1）未成熟型：病理上为非干酪性结核瘤，是脑内结核瘤的初期表现。此期MRI平扫不易区分病灶与周围水肿，增强后病灶明显均匀强化，与周围水肿分界清楚。病灶内有丰富的炎性细胞而胶原纤维含量较少，MRI表现为T1WI等或低信号，T2WI高信号，FLAIR呈高信号，增强后病灶呈均匀结节状强化。（2）成熟型：病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤，包括干酪性伴实性中心结核瘤和干酪性伴液性中心结核瘤。成熟结核瘤实性中心T1WI为稍低或等信号，T2WI呈低或等、低混杂信号。液性中心的成熟结核瘤T1WI显示病灶中心低信号、外围等信号；T2WI为中心高信号，外围低信号环。FLAIR上病灶呈高信号，增强扫描病灶呈环形强化，有时可见多个环形强化病灶聚集[8]。两侧大脑半球由颈内动脉和椎动脉系分出皮质支和中央支供血。皮质支进入软脑膜吻合成网后发出细小分支垂直进入皮层。短支分布于皮质，长支可经皮质一直延伸到皮质下髓质。这些细小分支接近于终动脉，位于皮髓质交界处和基底节区，管径非常狭窄，血流相对缓慢，结核杆菌易沉积于此，这可能是大部分病灶位于皮髓质交界处的原因。本组病例多数病灶为均匀强化，即未成熟型（图2），直径3～5mm，＞6mm的病灶多为环形强化（图3），而＞10mm病灶中有部分病灶为液性中心的成熟结核瘤（图4）。由此可见合并血行播散型肺结核的患者颅内结核病灶多为多发，病灶体积较小，以未成熟型结核瘤为主。（3）特殊类型：本组病例粟粒性脑结核11例，直径约0.6～3.0mm。MRI平扫显示不明显，T1WI可呈稍低或等信号，T2WI呈稍高或等信号，FLAIR呈等或稍高信号，增强后呈点状强化。由于粟粒性脑结核病灶小，尚处于增殖早期，病灶周围水肿多不明显，因此部分病灶FLAIR序列无法显示，而增强后病灶对比度增高，易于发现病灶，但由于磁共振扫描层厚较厚，需对比横断位、矢状位及冠状位进行判断，以免遗漏病灶。对于这一类病灶高场强磁共振分辨率高，增强后易于早期发现病灶。

综上所述，血行播散型肺结核继发颅内结核多为多发、同时累及幕上幕下，体积较小，粟粒性脑结核比例较高，且单纯累及脑膜少，因此脑脊液检查有一定的局限性。磁共振的诊断不同序列应用不同，磁共振平扫能发现部分病灶，FLAIR序列使部分病灶对比度增高，但对于无明显水肿、体积较小的病灶仍然难以显示，磁共振增强检出率高。我们认为血行播散型肺结核继发颅内结核早期发现、早期诊断极为重要，对一些隐匿或症状不典型患者应行MRI检查，而对于条件允许的患者MR颅脑增强检查可作为常规检查。

［1］中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）：70-74.

［2］Abuja GK，Mohan KK.Diagnostic criteria for tuberculous Meningitis and their Validation［J］.Tuber Lung Dis，1994，75（2）：149-152.

［3］中华医学会结核病学分会.颅内结核影像学分型专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2015，38（11）：805-809.

［4］Takeshima H，Kawahara T，Kurats.Multiple meningeal tuberculomas recurring after 18-month anti-tuberculous chemotherapy case report［J］.Neurol Med Chir，2004，44（3）：133-137.

［5］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告［J］.中国防痨杂志，2012，34（8）：485-508.

［6］马屿，朱莉贞，潘毓萱．结核病［M］．北京：人民卫生出版社，2006：214-215．

［7］陈广田.成人结核性脑膜炎［M］．北京：人民卫生出版社，1985：106-125.

［8］袁杭，王安龙，林上奇.结核性脑膜炎磁共振的诊断应用［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3085-3087.

（收稿：2015-12-06修回：2016-03-16）

浙江中医药大学附属中西医结合医院放射科（杭州310003）