戴再友 钟森 蔡莎莎 李云生

持续缓慢低效血液透析与日间连续肾脏替代治疗尿毒症危重患者疗效及成本比较

戴再友 钟森 蔡莎莎 李云生

尿毒症；持续缓慢低效血液透析；日间连续肾脏替代治疗

尿毒症危重患者，指除肾功能衰竭外合并一个以上脏器功能损伤或衰竭，如合并心衰、心肌梗死、脑出血、脑梗死、消化道出血等，这类患者病情复杂，心血管系统情况不稳定，常规血液透析容易出现严重的低血压而终止透析。连续肾脏替代疗法（CRRT）在抢救此类患者中发挥重要作用，有效降低病死率，但因其费用昂贵、设备人力投入高等，限制了在基层医院的应用。持续低效缓慢血液透析可持续低效清除小分子尿素物质及过多水分，维持血浆渗透压稳定，使超滤与生理状态接近[1]。本研究旨在比较持续缓慢低效血液透析（SLED）与日间CRRT在治疗尿毒症危重患者中的疗效，探讨更适合基层医院的疗效相当、成本低的血液透析模式。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2012年7月—2015年6月在我院治疗的尿毒症危重患者57例，男33例，女24例，平均年龄（61.3±6.6）岁。随机分为观察组29例，男17例，女12例，平均年龄（59.1±6.1）岁，尿毒症病程平均（19.2±7.5）个月；基础疾病：糖尿病肾病16例，慢性肾炎7例，狼疮性肾炎2例，高血压病肾损害2例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。对照组28例，男16例，女12例，平均年龄（62.8±6.8）岁，尿毒症病程平均（17.8±6.7）个月；基础疾病：糖尿病肾病15例，慢性肾炎9例，狼疮性肾炎1例，高血压病肾损害1例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。所有患者除肾功能衰竭以外，均合并一个以上脏器功能损伤或衰竭。

1.2 纳入标准[2]尿毒症患者除肾功能衰竭外合并一个以上脏器功能损伤或衰竭。排除血压、血氧饱和度较低而不能耐受体外循环者，合并其他疾病而依据指南必须行CRRT治疗者，如脓毒血症、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。

2 方法

观察组予SLED方案：采用瑞典Gambo透析机，透析器为Gambo聚砜膜，重碳酸盐透析液（钾离子浓度2.0mmol/L，钙离子浓度1.5mmol/L，钠离子浓度140mmol/L），透析液温度37～38℃，透析液流量300mL/min，血流量150mL/min，常规肝素抗凝，根据病情决定是否需无肝素透析，治疗时间6h，每周3～4次。共予SLED治疗5～10次，平均（6.1±2.3）次后改为普通血透。

对照组予日间CRRT方案：采用Prisma TM透析机，以及配套的M60管路和滤器，置换液与透析液均采用碳酸氢盐置换液，血流量120～180mL/min，置换液量1000mL/h，透析液量800mL/h，常规肝素抗凝或无肝素透析，治疗时间8h，1天1次。共予日间CRRT治疗4～11次，平均（5.5±2.4）次后改为普通血透。

观察指标：低血压发生情况：透析中每小时监测血压1次，同时监测回血前血压，透析中收缩压≤90mmHg或收缩压较透析前降低≥30mmHg[2]即为低血压，同一患者在同一次透析中发生1次或1次以上低血压均记为1例次。血流动力学影响：透析前后每小时记录平均动脉压（MAP）及心率。溶质清除情况：透析前后测定尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血白蛋白（ALB）、血钾、中心静脉压（CVP）。

统计学方法：应用SPSS10.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（） 表示。多组计量资料比较，方差齐时采用单因素方差分析，方差不齐时采用多个独立样本比较的秩和检验。率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 SLED与日间CRRT对尿毒症危重患者低血压的影响观察组共透析155例次，发生低血压32例次，发生率为20.6%；对照组共透析172例次，发生低血压29例次，发生率为16.9%，两者比较，低血压发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组患者透析前后血流动力学指标比较两组治疗前MAP、心率比较无差异，透析后1h，两组MAP下降、心率增快与透析前比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组治疗后MAP、心率的动态变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者透析前后血流动力学比较（）

表1 两组患者透析前后血流动力学比较（）

注：与透析前比较，*P＜0.05；1mmHg=0.133kPa

组别对照组例数28观察组29观察时间透析前透析后1h透析后2h透析结束后透析前透析后1h透析后2h透析结束后平均动脉压（mmHg）87.12±7.05 70.44±5.29* 73.54±5.47* 80.23±6.25 85.92±6.86 71.08±5.34* 75.85±5.69* 79.11±6.05心率（次/分）72.44±5.42 83.27±6.54* 76.68±5.77 69.35±5.21 71.06±5.33 81.69±6.40* 75.08±5.52 67.42±5.11

3.3 两组患者溶质清除比较两组治疗前后血白蛋白值比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后尿素氮、血肌酐、血钾、中心静脉压下降明显（P＜0.01），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组溶质清除差异不明显，见表2。

3.4 两组患者平均治疗费用比较观察组每例次透析费用平均（430.0±20.5）元，其中自费部分占30%，对照组每例次透析费用平均（3500.0±90.2）元，全部为自费项目，观察组透析费用明显低于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义。

4 讨论

尿毒症危重患者常因合并心、脑血管病变、消化道出血等，血流动力学不稳定，常规血液透析中容易出现严重低血压而难以进行。CRRT具有稳定的血流动力学，并可持续有效地清除毒素及各类炎症介质，协助危重患者重建内环境稳定[3]，被广泛用于尿毒症危重患者、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等的治疗。但是CRRT因对机器硬件、置换液有特别要求，价格昂贵，医保支付限定，投入的人力花费较大等多种因素，限制了其在基层医院的推广。因此探讨一种更适合在基层医院推广的疗效相当、安全性高、花费更低的透析模式意义重大。

表2 两组患者透析前后生化指标及CVP变化比较（）

表2 两组患者透析前后生化指标及CVP变化比较（）

注：与透析前比较，*P＜0.05；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐；ALB：血白蛋白；CVP：中心静脉压

组别对照组例数28观察组29透析前透析后透析前透析后血钾（mmol/L）4.85±0.68 3.86±0.33* 4.81±0.67 3.87±0.33* BUN（mmol/L）20.12±8.33 10.07±4.30* 19.57±8.19 10.25±4.41* Scr（μmol/L）879.25±63.17 425.65±38.26* 865.64±61.84 453.38±40.13* ALB（g/L）28.17±4.05 28.55±4.08 27.24±3.81 27.72±3.94 CVP（cmH2O）19.06±9.11 13.23±6.56* 18.52±8.81 12.70±6.17*

1998年美国Kudoh等首次提出了介于间歇血液透析与CRRT之间的治疗模式，即持续缓慢低效血液透析（SLED），随着SLED在欧美国家的广泛应用，SLED正日益成为危重患者的透析模式[4]。国内研究[5]也证实SLED具有血流动力学影响较间断血液透析小、毒素清除率高等特点。本研究显示，6hSLED治疗过程中低血压的发生率、平均动脉压、心率变化，与日间CRRT组比较差异无统计学意义，提示SLED在治疗尿毒症危重患者时亦有稳定的血流动力学的特点。在溶质清除方面，SLED治疗前后血钾、BUN、Scr均能得到有效的清除，清除效果与日间CRRT相当，SLED治疗前后对血白蛋白无明显影响。因此，在治疗尿毒症危重患者时采用SLED的透析模式，血流动力学稳定，溶质清除效果好，不会因为延长治疗时间而对白蛋白等大分子物质造成影响。

在一些基层医院，CRRT因治疗费用高，未能进入医保及农医保报销范围，全自费的高昂费用让大部分尿毒症危重患者抢救时望而却步，甚至放弃治疗。SLED治疗费用低，属于医保或农医保报销范围内，对设备及人力投入等要求低，更适合在基层医院推广。

综上所述，持续缓慢低效血液透析是一种血流动力学稳定、溶质清除效果好、低成本的适合尿毒症危重患者治疗的透析模式，值得临床特别是基层医院推广应用。

［1］Fieghen HE，Friedrich JO，Bums KE，et al.The hemodynamic tolerability and feasibility of sustained low efficiency dialysis in the management of critically ill patients with acute kidney injury［J］.BMC Nephrol，2010，25（11）：32.

［2］Oliver MJ，Edwards LJ，Churchill DN.Impact of sodium and ultrafiltrion profiling on hemodialysis-related symptoms［J］. Am Soc Nephrol，2001，12（1）：151-156.

［3］黎磊石，刘志红.连续性血液净化：一种协助重建危重患者免疫内稳状态的技术［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（1）：1-2.

［4］Coritsidis GN.Sustained low-efficiency daily dialysis as renal replacement therapy for the critically ill［J］.ICUD，2010，1（4）：210-213.

［5］彭健韫，张小如，廖益飞，等.持续缓慢低效血液透析对重症肾功能衰竭患者的治疗效果［J］.国际移植与血液净化杂志，2015，13（3）：15-18.

（收稿：2016-01-05修回：2016-03-11）

浙江省温岭市第一人民医院肾内科（温岭317500）

戴再友，Tel：13858632927；E-mail：dzyyzd@sina.com