丁积勇 胡关彪 吴明 柴绍军

经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨下段复杂骨折

丁积勇 胡关彪 吴明 柴绍军

胫骨下段骨折；微创；内固定

胫骨下段复杂骨折多为高能量损伤所致，软组织损伤严重，若治疗不当，常会发生术后感染、骨折延迟愈合、骨不连等。本科采用经皮微创锁定钢板内固定（MIPPO）治疗胫骨下段复杂骨折26例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

2010年1月—2013年12月本科收治胫骨下段复杂骨折26例，男15例，女11例；年龄21～69岁，平均（36.0±19.4）岁；左侧14例，右侧12例。致伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤8例，重物砸伤4例。骨折按AO分型，B1型8例，B2型7例，B3型5例，C1型4例，C3型2例，均为闭合性骨折。

2 治疗方法

入院后均行持续跟骨牵引，必要时加用甘露醇注射液静滴以促进消肿。牵引5～8天后，小腿皮肤出现皱绉后即是手术时机。手术在持续硬膜外麻醉或全麻下进行，先作拔伸牵引及捺正手法，使骨折初步复位。在内踝部及小腿中上段各作一小切口，选择长度合适的胫骨远端内侧锁定接骨板从内踝部插入，先在钢板远端拧入锁定钉两枚。再作牵引、旋转等手法，在维持复位情况下在钢板近端钻入克氏针1枚以临时固定。在透视下查看骨折复位情况，若骨折有侧方移位，可借用点式复位钳或拧入普通螺钉来纠正。骨折复位、内固定放置满意后，拧入其余螺钉，清洗切口，逐层缝合。术后抗感染3天，术后1天即作术肢踝关节、足趾主动伸屈锻炼及股四头肌舒缩锻炼，并逐步加强膝关节被动伸屈锻炼。

3 治疗结果

3.1 疗效标准术后半年疗效评定按照Johner-Wruhs评分标准[1]：优：骨折愈合时间≤5个月，走路步态正常且无疼痛感，膝踝关节活动正常。良：骨折愈合时间≤8个月，膝关节活动良好，步态正常，偶感疼痛，踝关节活动范围减少≤25°，旋转成角畸形≤10°，肢体短缩≤5～10mm。可：骨折愈合但存在跛行步态，中度疼痛，踝关节活动＞50°，旋转成角畸形10～20°或肢体短缩11～20mm。差：走路时有明显的跛脚步态，疼痛明显,骨不连或愈合延迟，踝关节活动≤50°，旋转成角畸形＞20°或肢体短缩＞20mm。

3.2 结果26例平均手术时间70min，术中平均出血50mL。切口均甲级愈合，住院时间6～15天，平均10天。随访10～16个月，平均12个月，26例全部骨性愈合，愈合时间12～24周，平均16周。优19例，良6例，可1例。典型病例见图1。

图1 王某，男，36岁，复杂胫骨下段骨折。A：术前正侧位X线片；B：内固定术后正侧位X线片；C：微创皮肤切口；D：术后4个月正侧位X线片：骨折线模糊，骨折临床愈合

4 讨论

4.1 胫骨下段复杂骨折治疗现状胫骨下段复杂骨折常用治疗方法有传统切复内固定术、髓内钉固定术、支架外固定术等。传统切复内固定术为使骨折解剖复位，常常需剥离较多软组织，增加术后感染、骨折不愈合等风险[2]。研究[3]表明，切复内固定术对简单骨折的治疗较为理想，可对骨折端进行有效加压，有利于骨折的稳定及愈合，而对较为复杂的粉碎性骨折则并发症较多。髓内钉为中心固定，符合生物学固定，但胫骨下段复杂，骨折线偏下，且偏离骨折狭窄部，固定后骨折稳定性堪忧。外固定支架因固定后不够稳定，且不便于护理，长期固定有针眼感染风险，因此多用在开放性骨折或临时固定。

4.2 MIPPO技术结合锁定钢板治疗胫骨下段复杂骨折优势AO的治疗原则是“解剖复位、坚强内固定、无创操作、无痛早期功能锻炼”[4]，传统切复内固定术是AO理论的集中体现，切复内固定术对胫骨复杂骨折有较多并发症。BO理论是在AO理论的基础上发展而来，与AO理论的最大区别在于它更加注意保护骨折端血供，不追求骨折解剖复位，以及对骨折的生物学固定[5]。MIPPO技术正是BO理论的体现。本手术把锁定钢板从内踝小切口插入，置于骨膜上，术中不暴露骨折端，不追求骨折的解剖复位，更好地保护骨折端血供，为骨折的愈合创造有利条件。鲍军国等[6]报道胫骨骨折传统切复内固定术后骨折愈合时间为（7.81±1.02）个月，李进悦[7]报道，胫骨骨折传统切复内固定术后骨折愈合时间为17～19周，本组骨折愈合时间在16周左右，较传统切复内固定术愈合时间有所缩短。普通加压钢板依靠钢板与骨干的紧密接触来获得稳定，钢板与骨干加压固定的同时，也破坏了骨干的血供，延缓了骨折的愈合。锁定钢板不依靠骨干与钢板的摩擦稳定，钢板与螺丝自成一体，相当于内固定支架，具有较好的角稳定性。不需要钢板严密塑形，允许钢板与骨干间存在一定间隙，方便手术操作，同时有利于骨折愈合。

4.3 术前跟骨牵引的必要性胫骨下段复杂骨折多为高能量损伤所致，软组织损伤重，骨折错位明显，小腿肿胀明显。此时贸然手术，使术后切口感染、皮肤坏死概率大幅上升。经过一段时间的牵引，使骨折错位得到初步复位，且使软组织得到较好修复，为日后手术创造条件。同时延期手术，能使手术损伤炎症期与原发损伤炎症期相分离，骨诱导因子得以保存，能有效提高骨折愈合率[8]。因此我们应重视术前牵引的重要性。

4.4 手术技巧MIPPO技术的核心是不直接暴露骨折端，是一种间接复位，复位后弹性固定。因此骨折能否复位是手术成败的关键。在放置钢板前，先作拔伸牵引、端、挤、提、按等手法，使骨折初步复位。在放置钢板时，因胫骨远端内侧板在胫骨远端的位置是恒定的，因此先在钢板远端固定螺钉1～2枚，然后作牵引等手法，注意骨折旋转的纠正，复位后在钢板近端钻入克氏针1枚，使一般骨折的重叠、旋转移位得到纠正。若有较大侧方移位，可借助点式复位钳纠正，或在靠近骨折的适当位置拧入普通钉1枚，通过螺钉的提拉及钢板的挤压作用使骨折侧方移位得到纠正。

4.5 MIPPO技术的局限性满意复位永远是MIPPO技术的难中之难，复位失败，意味着手术失败，有时需借助小切口使骨折复位。为了使骨折满意复位，常需反复整复、调整，从而延长手术时间。术中的反复透视也对患者及医者造成了一定的放射伤害。小腿中下段内侧无肌肉等软组织覆盖，而钢板又浅居皮下，且锁定板并未与骨干紧密接触，常高出骨面，部分患者会有皮下异物感，因此不适用于皮肤菲薄的患者。

［1］Johner R，Wruhs O.Classfication of tibial shaft fractures and correlation with after rigid internal fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

［2］王明辉，王秀会，王子平.微创经皮插入钢板内固定治疗胫腓骨远端粉碎性骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（4）：359.

［3］李莹，张力舟，王满宜，等.经皮微创内固定与切开复位内固定治疗胫骨干远1/3骨折的比较研究［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12（7）：642.

［4］M.E.Muller，M.Allgower，R.Schneider，等.荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：2.

［5］钟华，朱智敏，刘立华，等.MIPPO技术下LCP锁定和加压固定后应力遮挡效应的有限元研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（3）：213-216.

［6］鲍军国，周龙.MIPPO技术和切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨骨折临床效果比较［J］.浙江创伤外科，2014，19（5）：786.

［7］李进悦.切开复位、微创经皮钢板与髓内钉治疗胫骨骨折的疗效分析［J］.浙江临床医学，2015，17（3）：440.

［8］潘治军，王汉利，董金海，等.延期小切口开放复位微创内固定治疗下肢长骨干高能量骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（10）：941.

（收稿：2015-10-29修回：2016-03-02）

浙江省绍兴市中医院骨科（绍兴312001）

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