颜夏卫 胡松峰 夏炳江 沈钦荣

天元止痛散外敷治疗经皮椎体后凸成形术术后残留痛临床观察

颜夏卫 胡松峰 夏炳江 沈钦荣

经皮椎体后凸成形术；残留痛；天元止痛散

老年骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）是临床常见疾病。应用经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗可以快速缓解疼痛，改善腰椎功能活动，但PKP术后部分患者有腰部残留痛。笔者应用“天元止痛散”外敷治疗PKP术后腰部残留痛取得较好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2013年7月—2015年4月因OVCF在我院行PKP术，且术后24h内出现腰部残留痛患者80例，随机分成治疗组40例，男15例，女25例；年龄56～83岁，平均（72.1±7.9）岁；病程4天～13天，平均（8.7±2.7）天；骨折累及椎体节段：T11 4例，T12 13例，L1 18例，L2 8例，L3 4例，L4 1例，其中单节椎体压缩骨折32例，合并双节椎体压缩性骨折8例。对照组40例，男12例，女28例；年龄53～81岁，平均（70.1±8.7）岁；病程5～17天，平均（9.2±3.2）天；骨折累及椎体节段：T11 6例，T12 11例，L1 16例，L2 7例，L3 6例，L4 1例，其中单节椎体压缩性骨折35例，合并双节椎体压缩性骨折6例。两组患者均有明显的腰部疼痛，活动受限，甚至卧床也不能缓解，无脊髓神经损伤症状。术前全部行X线片、CT平扫、骨密度测定及MRI检查明确椎体损伤程度，确保椎体后壁完整而无脊髓神经损伤，其中治疗组骨密度平均T值-（2.94±0.34），对照组骨密度平均T值-（2.88±0.29）。两组患者年龄、性别、病程、伤椎节段、骨质疏松程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准[1]（1）PKP术后24h内出现腰部残留痛；（2）术前骨密度测定提示骨质疏松症，T值＜-2.5，MRI提示椎体为新近骨折，存在水肿信号；（3）术后复查X线片及CT提示椎体高度恢复可，骨水泥无渗漏，脊髓神经无损伤；（4）术前腰部疼痛明显，活动受限，VAS疼痛评分≥7分；

1.3 排除标准（1）胸腰椎一切病理性骨折；（2）术前腰椎CT提示椎体横突、棘突、椎弓根骨折；（3）多节段椎体骨折而未全部接受PKP术治疗；（4）术后24h内予以注射特耐针、氟比洛芬酯针等镇痛药物者；（5）皮肤损伤或过敏不能接受中药外敷治疗。

2 治疗方法

两组均在手术室局麻下行PKP术，术后24h可佩带腰围下地活动，避免弯腰动作，并指导患者采用“五点支撑法”加强对腰背肌功能锻炼，予以依降钙素联合钙剂抗骨质疏松。治疗组采用“天元止痛散”外敷治疗，方药：当归、川芎、生地、白芍、骨碎补、防风、木香、地骨皮、合欢皮、乳香、没药（去油）、血竭各12g；用法：将以上药物研磨成粉末装入药布内制成中药包，使用前用热水充分浸泡，使用时拧干外敷于患处，控制温度，以患者自感温热为宜，每次可外敷30min，1天2次，连续治疗14天；对照组予塞来昔布胶囊（0.2g/粒），每次1粒，口服，1天2次，连续服用14天。

观察指标：疼痛评估[1]：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估术前、术后1天、1周、2周、1个月疼痛程度，0分为无疼痛，依次递增，10分为最严重，患者在1～10的刻度上选择符合自身疼痛程度的对应点；改善率=（治疗前VAS-治疗后VAS）/治疗前VAS× 100%。腰椎功能障碍评估：采用腰椎功能障碍问卷表（RDQ）[2]评价术前、术后1天、1周、2周、1个月腰部功能障碍变化。

统计学方法：应用SPSS22.0统计软件处理数据，所有数据以（） 表示，两组数据资料采用t检验，P＜0.05表示为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者腰痛程度VAS评分比较两组术后1周、2周、1个月VAS评分较术后1天逐渐下降（P＜0.05）；两组间比较，治疗组术后1周、2周、1个月VAS评分与对照组较接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。但术后1个月改善率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3.2 两组患者腰椎功能障碍评估RDQ评分比较两组术后1周、2周、1个月RDQ评分较术后1天逐渐降低（P＜0.05）；两组间比较，治疗组术后1周、2周、1个月RDQ评分均优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

4 讨论

PKP治疗OVCF相对于传统保守治疗优势明显[3]，但术后腰部残留痛也引起了越来越多的关注和思考。PKP术后残留痛类似于牵涉痛，根据临床表现可分为局部牵涉痛和远位牵涉痛[4]。前者主要表现为椎体本身及周围的组织疼痛。后者主要表现为骶尾部、臀部或侧胸部出现弥散的、模糊的、深在的、钝性的疼痛，不按躯体皮神经节段分布。PKP术后残留痛引起下床活动时间推迟和生活质量下降，导致患者对于手术的满意度和医生的信任程度降低。目前尚无明确统一的机制来解释疼痛形成原因，可能与以下几点有关[5-6]：（1）骨水泥注入量过多或过少；（2）骨水泥注入时机把握不准确；（3）术前本身就存在腰背部软组织损伤，因椎体骨折产生的剧烈疼痛掩盖了筋膜、肌肉疼痛；（4）PKP术虽然一定程度上可以恢复椎体高度，但是与骨折前相比，椎体高度、脊柱生理弧度、骨小梁间隔度都发生了改变，导致骨折椎体以下平面的软组织应力不均引起疼痛。

目前临床上治疗PKP术后腰部残留痛手段比较单一。大多数医者会选择让患者延长卧床时间，并服用非甾体类抗炎药（NSAIDS）来达到消炎止痛的效果。但无论有无炎症都使用NSAIDS，既不符合NSAIDS的使用时机（临床已明确诊断有炎症存在），也未遵循药物使用个性化原则。

PKP术后腰部残留痛属于中医“痹症”范畴，老年骨质疏松病又属于中医“骨痿”范畴。因此，该病同时存在“痹症”和“骨痿”，多为本虚标实，治疗宜标本同治。天元止痛散出自《伤科秘诀》。方中当归为治血病之要药，活血止痛，补血调经，长于治疗痿痹，川芎为血中之气药，活血行气，祛风止痛，长于治疗血瘀气滞痛症，两者共为君药。骨碎补既能补肝肾强筋骨，又助当归活血化瘀；防风、木香祛风行气止痛；合欢皮、乳香、没药、血竭活血止痛消肿，以上均为臣药。白芍酸苦微寒，调和营卫，养血调经止痛；生地、地骨皮清虚热凉血；三药合用为佐药。诸药配伍，使风寒湿痹俱除，气血畅通、肝肾强健，达到祛邪与扶正兼顾，祛邪而不伤正，扶正而不碍邪的目的。因此全方具有活血止痛、祛风散寒、补肾强骨之功效。另外中药包热敷可使药物通过皮肤吸收，将药力和热力作用于机体，局部气血通畅，腠理开疏，迅速达到活血化瘀、祛风止痛的目的。

表1 两组患者各时点VAS评分比较（分，）

表1 两组患者各时点VAS评分比较（分，）

注：与手术前比较，▲P＜0.05；与术后1天比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05；改善率=（术后1天VAS评分-术后1月VAS评分）/术后1天VAS评分×100%；VAS评分：疼痛视觉模拟评分

组别治疗组对照组P值例数40 40手术前8.15±0.95 8.13±0.82 0.900术后1天4.88±0.79▲4.90±0.78▲0.887术后1周2.78±0.86▲△2.70±0.91▲△0.706术后2周2.03±0.83▲△2.18±0.90▲△0.442术后1个月1.38±0.81▲△1.78±1.05▲△0.060改善率（%）73.3±13.7* 65.8±16.7 0.032

表2 两组患者各时点RDQ评分比较（分，）

表2 两组患者各时点RDQ评分比较（分，）

注：与手术前比较，▲P＜0.05；与术后1天比较，△P＜0.05；RDQ：腰椎功能障碍问卷表

组别治疗组对照组P值例数40 40手术前21.20±1.20 21.23±1.19 0.926术后1天14.3±0.97▲14.4±1.15▲0.675术后1周8.68±0.86▲△8.73±1.04▲△0.815术后2周6.10±1.17▲△6.23±1.45▲△0.674术后1个月3.90±1.12▲△4.23±1.12▲△0.217

本研究显示，“天元止痛散”外敷治疗PKP术后腰部残留痛疗效确切，能够有效缓解疼痛症状，改善患者生活质量。

［1］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：123-124.

［2］Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures［J］.N Engl J Med，2009，361（6）：569-579.

［3］Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2009，373（9668）：1016-1024.

［4］高万旭，宓士军，高景春，等.经皮椎体成形术治疗伴有远位牵涉痛的骨质疏松性椎体压缩骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（03）：235-236.

［5］徐人杰，朱国清，蔡小强，等.椎体成形术后残留腰背痛与腰背筋膜损伤的相关性研究［J］.中国骨与关节外科，2012，5（05）：389-393.

［6］马树伟，姚晓光，申勇，等.“三联”用药治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术后残余痛的疗效观察［J］.河北医科大学学报，2014，35（04）：415-417.

（收稿：2015-11-27修回：2016-01-18）

浙江省中医药科技计划项目（No.2015ZA206）

浙江中医药大学附属绍兴中医院骨伤科（绍兴312000）

沈钦荣，Tel：13605759090；E-mail：sqr.88619257@163.com