刘飞俊 何登伟 朱科军 俞伟杨 朱烨 陈剑

Wiltse入路改良经椎间孔腰椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症

刘飞俊 何登伟 朱科军 俞伟杨 朱烨 陈剑

复发性椎间盘突出；Wiltse；椎间融合术

椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式之一，临床效果良好，但术后复发率为5%～20%[1-2]。腰椎间盘切除术后经6个月或更长时间无症状期或明显缓解期的同一椎间隙残余椎间盘再次突出并导致腰腿疼痛等症状者，称为复发性腰椎间盘突出症（rmtrrent lumbar disc herniation，RLDH）[3]。RLDH给患者造成巨大的痛苦和心理负担，选择最适宜治疗方案显得尤为重要。本研究采用Wiltse入路直视下改良经椎间孔腰椎间融合内固定术（TLIF）治疗复发性腰椎间盘突出症患者21例，操作简便，随访临床效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2011年6月—2013年12月因腰椎间盘突出症术后复发腰腿疼痛于我院接受治疗的患者21例，男14例，女7例，年龄45～76岁，平均52.5岁；病程8～96个月，平均36.2个月。初次手术本院5例，外院16例；初次手术节段为L4/5 12例，L5/S1 8例，L4/5、L5/S1两个节段1例；9例行开窗椎间盘切除术，6例行半椎板切除椎间盘切除术，4例行显微内窥镜下椎间盘摘除术，2例行椎板切除、椎间盘切除、内固定术，已二次手术拆除内固定术后；术前行腰椎正侧位和动力位X线片、腰椎CT和MRI检查，表现为原手术部位腰椎间盘突出，偏同侧15例，对侧5例，双侧1例；伴有腰椎不稳4例，侧隐窝狭窄5例。术前Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）[4]（70.8±8.3）%，腰痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]（5.67±0.73）分，腿痛VAS评分（7.71±0.90）分，伴有下肢麻木7例。

1.2 纳入排除标准纳入标准：（1）腰椎间盘突出症术后症状缓解＞6个月，再次复发或加重；（2）腰痛和（或）下肢疼痛麻木较重，经保守治疗3个月以上无效；（3）影像学检查表现为椎间盘突出和（或）轻度腰椎不稳、侧隐窝狭窄。排除标准：（1）腰椎间盘突出症术后症状缓解＜6个月而再次复发者；（2）经皮微创手术（PLDD、射频消融术等）对椎旁肌损伤较少者；（3）影像学检查表现为椎间盘炎、多节段腰椎管狭窄、中重度椎管骨性狭窄、中重度腰椎不稳；（4）有腰椎再次骨折、肿瘤、感染等患者。

2 方法

2.1 手术方法全麻后取俯卧位，腹部悬空。C型臂X线机透视定位，标记手术固定椎双侧上下椎弓根体表投影连线，即为手术切口。切开皮下组织。向外侧潜行游离0.5～1cm，约于棘突旁2.5cm处纵行切开腰背筋膜，进行多裂肌与最长肌间隙探查，手指钝性分离两肌间隙，见小血管出血则用双极电凝止血，拉钩将多裂肌向内侧牵开，外侧筋膜及肌肉组织用特制拉钩牵开，显露关节突关节。用电刀将附着其上的肌肉剥离，椎弓根钉置入点以小关节与横突跟连接部进针；同侧再次减压者切除上下关节突关节，切除残余的外侧椎板及疤痕组织，扩大神经根管减压，对侧减压者切除上下关节突关节，以及椎板的外1/2。暴露出椎间盘后外侧，常规行椎间盘切除，彻底清除椎间隙内软组织，刮除软骨终板，椎间前半部植骨（同侧减压植骨量较少者，可取髂骨自体骨植骨）并打压紧密，按照试模选择合适大小的肾形椎间融合器斜向置入椎间隙中央，安装椎弓根钉棒系统并加压固定。同法显露对侧关节突关节，置入椎弓根螺钉固定，有神经根症状者再行神经根管减压；双侧减压的保留后部棘突韧带复合体。C型臂X线机透视正侧位图像，确认椎弓根钉、连接棒及椎间融合器位置后，冲洗关闭切口，未减压侧不放置引流管。

2.2 术后处理密切关注病情，保持切口引流通畅，引流量＜50mL/天时拔除引流管，术后视体温、血常规情况使用抗生素2～3天预防感染，术后第二天开始进行直腿抬高锻炼，术后3～5天复查腰椎X线及CT、腰围保护下起床活动，术后2周内出院，腰围佩戴3个月。

2.3 观察指标及方法

2.3.1 围手术期指标记录患者手术时间、术中出血量、术后切口引流量、手术并发症情况，观察患者术后下床活动时间和术后平均住院时间。

2.3.2 影像学评价术后3～5天复查腰椎X线及CT三维重建检查，观察椎弓根螺钉及融合器位置，术后1、3、6、12个月进行门诊随访，行腰椎正侧位X线片检查，术后3个月复查腰椎CT三维重建。末次随访再次复查腰椎CT三维重建，应用改良Brantigan评分[6]评价椎间融合情况：4分，完全融合，塑形良好；3分，融合良好，但仍有少量透光线；2分，上下部分（50%）连接，但仍有多量透光线；1分，上下部分未连接，但骨量较术后即时植骨量多；0分，上下部分未连接，高度丢失，植骨吸收。≥3分者视为融合。

2.3.3 术后疗效评价术前1天、术后2周、3个月及末次随访时，采用VAS分别评价患者腰痛及下肢疼痛情况，采用ODI评价患者手术前、术后3个月复查时及末次随访的腰椎功能改善情况。

2.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（） 表示，手术前后腰痛、下肢痛VAS评分及ODI指数行配对资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

手术均由同一术者完成，均行Wiltse入路双侧内固定，改良经椎间孔减压腰椎间融合术，单侧减压15例，双侧减压6例。平均手术时间（122.38±21.13）min，平均术中失血量（252.38±94.17）mL。19例（2例因脑脊液漏未统计）术后2～3天拔除切口引流管，术后引流量（90.45±25.57）mL，围手术期发生脑脊液漏2例，无神经根损伤、融合器移位、切口感染等并发症，无合并症加重。所有患者随访18～36个月，平均随访时间（21.3±2.4）个月。复查腰椎正侧位X线片未发现内置物松动、断裂或变形，4例残留下肢神经根支配区域麻木，无肌力下降表现。术后2周、3个月、末次随访腰背痛、下肢痛VAS评分均较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月及末次随访ODI均较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。末次随访复查腰椎CT，根据改良Bridwell椎间融合评价标准，4分8例（38.1%），3分12例（57.1%），2分1例（4.8%），见图1（插页）。

表1 手术前后患者VAS评分和ODI指数比较（分，）

表1 手术前后患者VAS评分和ODI指数比较（分，）

注：与术前比较，*P＜0.05；VAS：视觉模拟评分；ODI：Oswestry功能障碍指数；“-”：无数据

时间术前术后2周术后3个月末次随访例数21 21 21 21腰痛VAS评分5.67±0.73 3.14±0.79* 2.24±0.76* 1.90±0.94*下肢痛VAS评分7.71±0.90 2.80±0.60* 2.28±0.84* 0.95±1.17* ODI指数（%）70.8±8.3 -20.4±7.6* 16.5±6.3*

4 讨论

4.1 复发性腰椎间盘突出症Wiltse入路治疗的选择

研究[1-3，7]报道RLDH发生率为5%～20%，随访时间越长，RLDH发生率越高。腰椎间盘切除术后腰椎间盘突出复发部位可为原手术部位的同侧和（或）对侧，但发生在对侧的相对较少，Suk等[7]报道RLDH中对侧发生率为25%。而且，本研究也证实了同侧需进行再次手术减压16例（16/21，76.2%），比例较高。文献[8-9]报道在保守治疗无效的情况下往往需要再次手术治疗，腰椎翻修手术采用融合手术比非融合手术获得更高的成功率。

在诸多腰椎融合手术方式中，TLIF经椎间孔入路可减压中央椎管和神经根管，扩大椎间孔，完成椎间植骨和融合器放置。与经后路腰椎椎体间融合（PLIF）比较，可保留腰椎后方复合结构，减少对硬膜囊及神经根的牵拉。其安全性和优点逐渐被临床所认可。但复发性腰椎间盘突出患者术后，由于初次手术对组织结构的破坏及瘢痕组织粘连等，使翻修难度增大，并发症发生率增高。Foley等[10]报道微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF），随着内镜技术及辅助器械的研究更新，MIS-TLIF快速发展，适应证不断扩大，可以包括绝大多数腰椎退变性疾病。临床研究[11-13]发现，MIS-TLIF可显著减少手术出血、术后早期伤口疼痛和镇痛剂使用；而且通过血液炎性因子检测、局部MRI观察和骶棘肌检查，证实MISTLIF可以减轻软组织损伤、保护骶棘肌的结构和功能。但MIS-TLIF还存在一些缺点和不足。如需要昂贵的设备器材、较长的学习曲线，以及放射线暴露对患者和手术团队的影响，只能在一些大型医院才得以开展。

Wiltse[14]提出经多裂肌与最长肌间隙入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症，随后该入路在胸腰段脊柱骨折的治疗中得到应用。认为该间隙多位于正中线旁开2cm。Olivier等[15]对该手术入路进行解剖学研究，发现在后正中线旁开30mm处表皮微动脉网络中微动脉数量最少。因此该间隙在L3～S1节段体表投影为距后正中线2.5～3.0cm。临床研究[16-18]表明，Wiltse入路TLIF手术治疗退变性腰椎滑脱均可达到满意的椎间融合率和临床效果，与后正中入路相比，术中出血量相对较少，术后恢复相对较快，术后腰背痛的发生率更低。本组研究中手术总失血量也相对较少，术后较早下地锻炼。该入路能保留所有中线结构的完整性，包括棘突、棘间韧带以及多裂肌在棘突上的附着点。这些结构的完整性对于脊柱的稳定性非常重要，对于腰部翻修手术的患者显得尤为重要。

4.2 Wiltse入路TLIF的改良经Wiltse入路进行椎管减压和椎间盘切除，其主要的手术步骤与传统TLIF相似，但由于术野角度发生了改变，本研究对Wiltse入路进行了一些改良。（1）切口选择。目前Wiltse入路手术切口主要包括棘突旁双纵行切口和正中单一切口两种，各有优缺点。因正中存在原手术切口疤痕，本组手术均采用旁正中切口，需椎管减压侧切口可略长，切口偏内，为距旁正中2～2.5cm，外侧筋膜随最长肌向外牵开，避免内侧筋膜遮挡视线，手术视野大，利于椎管内减压；无需减压侧切口可略短，为距旁正中2.5～3cm，稍靠外拧入椎弓根螺钉，可减少多裂肌剥离。（2）显露关节突及横突根部后，宜先进行椎弓根钉置钉，进针点稍靠外、加大进针角度、增加钉道长度，以提供更加强大的抗拔出力；置钉后上纵棒，无需拧紧螺帽，可以利用纵棒作为拉钩支点，术野暴露充分，方便椎管减压、椎间盘摘除及椎间融合。（3）常规TLIF需切除关节突关节，经单侧椎间孔操作，无须打开椎管，虽能减少硬膜和神经根的牵拉，减小手术范围，但势必会破坏后柱的稳定性。在处理病变的椎体间隙时，斜向的工作距离亦增加，手术的难度亦会相应增加，而且对于伴坐骨神经痛的单纯椎间盘突出症患者或中央型椎间盘突出症患者，常规应用TLIF可能不妥；我们将常规TLIF工作区域内移，即改良TLIF，但位于PLIF工作区域外侧，即切除椎板的下2/3、下关节突和下位脊椎上关节突的内1/3，保护并尽量少牵拉硬膜及神经根，斜向处理病变椎体间隙时工作距离相对较短，通过此方法完成椎体间植骨，理论上具有PLIF和常规TLIF所不可比拟的优势，有望能最大限度地避免脊髓、硬膜和神经根的损伤。先从外侧减压，然后才逐渐向内扩大切除。同侧再次减压者切除上下关节突关节，切除残余的外侧椎板及疤痕组织；对侧减压者切除上下关节突关节，以及椎板的外1/2部分，无需完全显露椎管，但需对神经根管扩大减压，尽量较少椎管内干扰，避免发生脑脊液漏。（4）因减压侧已完全去除关节突关节，重视椎体间植骨融合。对于减压后植骨量不足的患者可取髂骨自体骨植骨，减少异体骨或人造骨植骨。

本研究表明，Wiltse入路TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症手术入路安全可靠，疗效佳。而且该入路能避免侧方牵拉、剥离等再次损伤疤痕化的多裂肌，以及后柱复合体的进一步损害，适合腰椎大多数翻修手术，是符合微创理念的入路选择之一。

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（收稿：2016-01-20修回：2016-03-20）

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