李星儒李德天冯新纪晓宁



不同的血液净化方式对维持性血液透析患者微炎症状况影响的相关研究

李星儒1李德天1冯新2纪晓宁2

【摘要】目的 研究不同的血液净化方式对维持性血液透析（MHD）患者微炎症状况、营养状态及贫血治疗质量的影响。方法 选取2015年9月—2016年4月辽宁电力中心医院血液净化室维持性血液透析患者41例，将患者随机分为低通量血液透析（HD）组、高通量血液透析（HFD）组、血液透析联合血液灌流（HD+HP）组；连续治疗3个月后，检测治疗前后C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白蛋白（Alb）与血红蛋白（Hb）的浓度变化，了解不同透析方式对维持性血液透析患者贫血、营养及微炎症状况的影响。结果 治疗3个月后HD组Hb、Alb略有升高，CRP、IL-6、TNF-α略有下降，与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；HFD组Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。HD+HP组Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗3个月后HD+HP组Hb、Alb值高于HFD组，CRP、IL-6值低于HFD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而TNF-α的下降值低于HFD组，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 维持血液透析患者存在微炎症状态，高通量血液透析及血液透析联合血液灌流能更好地清除炎症因子，改善维持性血液透析患者的微炎症状态，提高患者营养水平，纠正贫血，提高生存质量。

【关键词】维持性血液透析；低通量血液透析；高通量血液透析；血液灌流；微炎症；营养

维持性血液透析（MHD）是终末期肾衰竭患者的有效替代疗法之一。目前，随着透析技术的不断发展，维持性血液透析患者的生存时间较前明显延长，但其预后仍不甚理想。越来越多的专家开始关注维持性血液透析患者的生存质量及预后。1995 年Stenvinkel等［1］提出了营养不良—炎症—动脉粥样硬化综合征（MIA）。微炎症状态可以通过不同的机制造成一系列的并发症，如心血管疾病、红细胞生成素抵抗、营养不良、淀粉样变等。因此，维持性血液透析患者微炎症状态是影响其预后以及生存质量的主要原因之一。本研究主要探讨低通量血液透析（HD）、高通量血液透析（HFD）及血液透析联合血液灌流（HD+HP）三种不同方式对维持性血液透析患者C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）炎症指标的影响；以及对患者白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2015年9月—2016年4月辽宁电力中心医院血液净化中心收治的尿毒症患者41例。其中，男24例、女17例；年龄21～68岁；每周透析时间均达到12 h、超滤量1～6 kg/次。原发病：慢性肾病21例、多囊肾4例、糖尿病肾病14例、梗阻性肾病2例。入选标准：确诊为尿毒症，病程＜6个月，维持血液透析治疗＞2个月；病情稳定；透析前血压160～110/90～70 mm Hg、钙磷乘积＜55；未使用左旋肉碱及静脉铁剂治疗。排除标准：合并急慢性感染、恶性肿瘤、多器官功能衰竭；使用糖皮质激素及免疫抑制剂；近3个月内有输血史者；合并过敏性疾病者；合并严重心、肺、肝、神经系统病变者；非自体内瘘患者，包括临时、长期静脉导管或人工血管通路。根据不同治疗方法将其随机分为HD组13例、HFD组14例及HD+HP组14例。各组患者性别、年龄、每周透析时间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 全部患者给予常规降压、纠正酸中毒、纠正贫血及对症支持等常规治疗，血液透析治疗透析液钠137～140 mmol/L、透析液流量500 mL/min、血流量200～250 mL/min。

1.2.1 HD组 选用聚砜膜中空纤维透析器（威海洁瑞医用制品有限公司产品，F15型，膜面积1.5 m2），超滤系数19 mL/（mm Hg・h・m2）。常规血液透析治疗4 h/次，3次/周，连续3个月。

1.2.2 HFD组 选用聚砜膜中空纤维透析器（威海洁瑞医用制品有限公司产品，HF15型，膜面积1.5 m2），超滤系数59 mL/（mm Hg・h・m2）。高通量血液透析4 h/次，3次/周，连续3个月。

1.2.3 HD+HP组 在HD组基础上串联一次性大孔树脂灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司产品，HA130型）。在串联到透析器前，先用5%葡萄糖注射液500 mL灌注灌流器，继而用2 000 mL肝素生理盐水（内含肝素20 mg/500 mL）约以200 mL/min速度冲洗灌流器，治疗时间为2 h。然后取下吸附柱，继续HD治疗2 h，2次/月。其余同HD组，连续3个月。

1.3 观察指标 取首次治疗前及治疗3个月后透析前的动脉端血5 mL，标本离心后保存在-20℃以下的冰箱中。Hb常规送检；Alb采用比色法，试剂盒为罗氏装配套试剂；CRP采用颗粒增强免疫比浊法，试剂盒为罗氏R1、R2试剂；IL-6及TNF-α均采用化学发光法，试剂盒均购自西门子公司。上述检测步骤参照相关试剂盒说明。

1.4 统计分析 采用SPSS 22.0对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；自身前后变化比较采用配对t检验；多组间比较采用单因素方差分析；多个样本均数间两两比较采用LSD法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

首次透析治疗前，各组血清炎症指标、营养指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后HD组Hb、Alb略有升高，CRP、IL-6、TNF-α略有下降，与治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；HFD组Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。HD+HP 组Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗3个月后HD+HP组Hb、Alb值高于HFD组，CRP、IL-6值低于HFD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而TNF-α的下降值低于HFD组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者血清炎症指标、营养指标比较

3 讨论

2000年Schomig等［2］提出了“微炎症状态”这一概念，认为尿毒症患者在没有局部或全身急性临床感染迹象时，反映炎症状态的标志物在血液中浓度有升高的表现，具有持续性的炎症状态和相对隐匿的特点。近年来，随着人们对维持性血液透析患者微炎症状态认识的逐渐加深，其病因、防治措施和预后越来越受到人们的关注。另外值得注意的是，血液透析加重微炎症反应［3］，可能与透析器膜的相容性及透析用水的纯净度有关。近阶段，血液净化技术的改进成为MHD患者微炎症状态一项重要的防治及治疗方向。本文着重讨论此方向——HD、HFD、HD+HP三种血液净化方式对患者微炎症状态的影响。

有研究认为，血浆白蛋白合成率下降与微炎症有关，Alb是作为维持血液透析患者营养状态的主要指标之一［4］。MHD通过降低食欲、加速分解代谢、减少白蛋白合成等途径引起营养不良，抑制骨髓造血，抵抗促红细胞生成素（EPO），加重患者贫血。同时，厌食是MHD患者的突出问题，微炎性因子的蓄积可能是引起患者食欲下降的重要因素。研究表明，其与血浆白蛋白下降呈正相关［5］。本研究显示，经过3个月治疗后，HD+HP组及HFD组的Hb、Alb改善效果明显优于HD组，且HD+HP的治疗效果优于HFD组，这可能与HFD孔径较大，对白蛋白有清除作用小有关。

微炎症状态时致炎因子通过持续低水平激活免疫系统，诱导炎性细胞合成和释放促炎因子，如IL-6、TNF-α等，激活补体导致细胞裂解，与单核细胞、淋巴细胞受体结合，活化淋巴细胞分泌淋巴因子，参与体内的各种炎性反应［6］。CRP是炎症反应中重要炎症标志物，是急性时相反应蛋白中最重要的一种，通过激活机体的补体与脂蛋白来加重内皮损伤，其轻度升高表明MHD患者存在微炎症状态，但升高的比例国内外报道不一，介于40%～90%之间［7-10］。除此之外，白细胞介素-8（IL-8）、降钙素（PCT）等炎症因子也有一定的参考价值，但本文着重讨论具有代表的CRP、IL-6、TNF-α。

本研究显示，HD治疗后3个月不能有效改善患者的微炎症状态。有报道称，HD组治疗3个月后CRP、IL-6、TNF-α微增高，这可能与我科室开展超纯透析有关。经过3个月HFD治疗后CRP、IL-6、TNF-α均下降，但是与HD+HP组相比CRP下降不明显，可能与IL-6、TNF-α诱导CRP的合成有关。HD以弥散清除为主，而HP则以吸附为主要清除方式。小分子物质弥散清除效果好，而中、大分子物质则以对流及吸附效果好。CRP的相对分子量远大于IL-6、TNF-α，HD+HP组清除大、中分子有更明显的优势。而且HP可在净化血液与清除毒性物质的同时，显著降低体内炎症介质的数量，降低血清炎症指标，保持机体免疫环境稳定，从而减少MHD患者的并发症，改善MHD患者的生存质量。因此，两者串联能相互弥补不足，保证治疗质量。治疗3个月后，CRP、IL-6、TNF-α均下降显著，可以认为IL-6、TNF-α明显减少对CRP的诱导减少；而且考虑到灌流器本身的清除能力，可以看出HD+HP能够较好地改善患者微炎症状态，效果优于HFD及HD。

综上所述，MHD患者普遍存在微炎症状态，在提高透析用水质量及减少内毒素污染透析液的前提下，HFD和HD+HP能改善MHD患者的微炎症状态。然而，3个月治疗并不能完全纠正微炎症状态，需进一步观察更长时间或联合其他治疗方法。

参考文献：

［1］ Stenvinkel P， Heimburger O， Paultre F， et al. Strong association between malnutrition，inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure［J］. Kidney Int， 1995，55（5）: 1899-1911.

［2］ Schomig M， Eisenhardt A， Ritz E. The microinflammatory state of uremia［J］. Blood Purif， 2000， 18（4）: 327-332.

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［9］ Zoccali C， Benedetto FA， Mallamaci F， et al. Inflammation is associated with carotid atherosclerosis in dialysis patients. Creed Investigators. Cardiovascular Risk Extended Evaluation in Dialysis Patients［J］．J Hypertens， 2000， 18（9）: 1207-1213.

［10］ Danielski M， Ikizler TA， McMonagle E， et al. Linkage of hypoalbuminemia， inflammation， and oxidative stress in patients receiving maintenance hemodialysis therapy［J］. Am J Kidney Dis， 2003， 42（2）: 286-294.

基金项目：辽宁省自然科学基金资助项目（项目编号：No.201102272）

作者单位：1.110000 沈阳，中国医科大学附属盛京医院肾内科；2.辽宁电力中心医院血液净化中心

通讯作者：李德天，Email：lidetian126@163.com

【中图分类号】R59

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0065-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.028

收稿日期：（2016-04-08）