经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌疗效观察

2016-07-26河北省保定市第一中心医院泌尿外科保定071000

陕西医学杂志 2016年7期

关键词：肾癌入路腹膜

河北省保定市第一中心医院泌尿外科 (保定071000)

宋立杰　苗晓林　王顺新

经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌疗效观察

河北省保定市第一中心医院泌尿外科 (保定071000)

宋立杰苗晓林王顺新

摘要目的：探讨经腹膜后入路和经腹腔入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌治疗效果。方法：选取大体积肾癌患者86例，随机分成观察组和对照组各43例，观察组采用腹腔镜经腹膜后入路手术治疗，对照组采用腹腔镜经腹腔入路手术治疗，观察比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生情况。结果：观察组手术时间182.17 8.95min，术中出血量58.31±6.75ml，术后住院时间7.13±2.35d，术后并发症1例；对照组手术时间178.65±9.38min，术中出血量60.37±7.18ml，术后住院时间8.07±2.48d，术后并发症2例。结论：经腹膜后入路和经腹路入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌，在手术时间、术中出血量等治疗指标上比较，差异无统计学意义;用何种入路手术治疗，应根据患者实际情况和术者操作水平熟练程度而定。

主题词肾肿瘤/外科学腹腔镜检查腹腔后间隙

目前，腹腔镜下进行肾全切或肾部分切除已经是肾肿瘤治疗的常规性手术[1]。对于大体积肾癌(直径>7cm)的腹腔镜切除手术，随着腹腔镜技术的日臻完善也越来越多的被应用于临床[2]。本文作者回顾性分析2009年以来腹腔镜下大体积肾癌切除手术患者临床资料，观察比较经腹腔入路和经腹膜后入路两种入路方式对大体积肾癌的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

1一般资料选取2009年1月至2014年10月我院收治的大体积肾癌患者86例，随机分成两个组，观察组43例男性22例，女性21例，年龄25～74岁，平均49.75±11.25岁。对照组43例男性23例，女性20例，年龄23～76岁，平均50.16±12.38岁。所有患者经彩超、CT和生化检查确诊为大体积肾癌患者，影像测量肿瘤直径均>7cm，其中左侧53例，右侧33例，发病时间1个月至3年，临床表现意识清晰，无绝对手术禁忌证，均签订知情同意书，报请本院伦理委员会批准，自愿参加本研究。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2治疗方法所有患者术前均全身麻醉，术前留置导尿管，术后留置肾周引流。

2.1观察组采用经腹膜后入路行腹腔镜下大体积肾癌切除术：①患者取健侧卧位，采用常规IUPU法，腋中线髂嵴上方置入10mm Trocar，腋前线11肋尖下穿刺5mm Torcar，腋后线切口穿刺10mm Trocar；②分离扩大腹膜后间隙，沿肾周筋膜和侧椎筋膜、肾前融合筋膜间无血管潜在间隙向肾上极流离至膈肌角；③充分游离肾周脂肪囊，以腔静脉和性腺静脉为解剖标志游离肾动静脉；④以Hem-o-lok或切割缝合器，游离肾脏；⑤肽夹处理输尿管，将需要切除标本装入标本袋，延长切口切除；⑥切口旁留置肾周引流。

2.2对照组采用腹腔入路行腹腔镜下大体积肾癌切除术：①取健侧45o位，锁骨中线肋缘下1cm切口，置入气腹针，做气腹；②分别于脐上3cm、脐下3cm患侧腹直肌下缘、髂前上棘内上方3cm置入10mm、10mm、5mm Trocar；②切开升(降)结肠旁沟的侧腹膜，向上游离至肝结肠韧带，显露肾周筋膜；③用Kocher手法，将十二指肠和结肠牵至内侧，显露下腔静脉和生殖静脉；④切开(左侧)降结肠外侧腹膜，显露肾周筋膜，并游离至肾蒂水平；⑤于腹主动脉外方游离显露输尿管，显露肾动、静脉；⑥用Hem-o-lok或切割缝合器，分别离断肾动、静脉；⑦清扫肾蒂周围淋巴结，完全切除肾脏；⑧于下腹部切口处留置肾周引流。

3观察指标观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间和术后并发症发生情况。

结果

1观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间和对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见附表。

2观察组患者下腔静脉损伤1例，对照组术后并发症小肠损伤1例，血胸1例，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

附表　两组患者手术时间、术中出血量和术的住院时间比较±s)

讨论

大体积肾癌是指直径>7cm，分期为pT2～T3肾脏肿瘤[3]。对大体积肾癌的治疗，自1991年，Clayman 等成功腹腔镜下肾根治性切除术的报道以来，腹腔镜下肾根治性切除术逐渐成为根治肾癌最有效的治疗方法[4]。邓金平[5]、祝存海[6]、赵琪[7]等研究表明，对于大体积肾癌的治疗，开放式手术和腹腔镜下手术的治疗效果、安全性和术后并发症发生率、复发率、转移率以及病死率方面比较，差异无统计学意义，且腹腔镜下手术患者具有血红蛋白损失量小，住院时间短，利于恢复和手术创口美观的特点。

在大体积肾癌的腹腔镜切除术中，经腹腔入路具有操作空间充足，解剖标志清晰，可同时处理双侧病变的特点，对处理较大的、与周围组织关系紧密的肿瘤时显得更具有优势[8]；但经腹腔入路，暴露肾蒂时需要纵深大面积游离腹腔内脏，给医疗器械对腹腔的感染造成了机会，使术后患者排气恢复时间长，胃肠功能恢复缓慢，极易造成肠梗阻、肠粘连等胃肠道并发症；另外，体型肥胖患者由于腹腔入路不利于肾动脉的定位和可靠结扎，合并心肺疾病患者不利于术后并发症控制，在实际操作中，不推荐使用经腹腔入路方式进行治疗[9]。腹膜后入路，可以有效减少手术器械对腹腔脏器的刺激，入路直接，可快速处理肾动脉，但腹膜后入路却具有操作空间有限，解剖标记不清，立体感较差，病灶体暴露困难等问题[10]。在本研究中，经腹腔镜不同入路进行手术患者86例，除4例术中因为病灶与周围组织粘连过重，无法游离中转开放式手术(2例经腹腔入路，2例经腹膜后入路)，1例小肠损伤、1例血胸(经腹腔入路)和1例下腔静脉损伤(经腹膜后入路)并发症外，其余77例患者均未出现手术并发症。

本研究结果表明，两种入路方式对大体积肾癌治疗的手术时间、术中出血量、术后住院时间等围术期指标和术后并发症观察，差异无统计学意义。提示在大体积肾癌的腹腔镜下手术切除中，两种入路方式都具有很好的治疗效果和安全性。

综上所述，腹腔镜下行大体积肾癌切除术，两种入路方式治疗效果均安全可行，可根据患者体质、体型、肿瘤位置等具体情况选择恰当的入路方式可有效减少患者痛苦，有利于患者恢复。

参考文献

[1] 周赶谱，程帆，余伟民，等.两种经腹腔入路腹腔镜肾上腺手术的临床疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013，7(3)：196-199.

[2] 史马龙，刘玉刚，张石军，等.后腹腔镜结核肾切除术15例粘连分离分析[J].陕西医学杂志，2014，43(8)：1056-1057.

[3] 刘路浩，张涛，何书华，等.经腹腔与经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术疗效比较的 Meta 分析[J].中华男科学杂志，2013，19(11)：1020-1026.

[4] 许平，王贵荣，徐虎，等.后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的临床应用分析[J].陕西医学杂志，2015，44(4)：451-452，465.

[5] 邓金平，卢毅，莫启旺，等.腹腔镜根治术治疗大体积肾癌的临床疗效和安全性分析[J].现代实用医学，2014，26(9)：1120-1122.

[6] 祝存海，叶捉，王进恩，等.开放肾癌根治术与腹腔镜肾癌根治术的临床效果比较[J].中国医药导报，2013，10(7)：75-79.

[7] 赵琪，刘宇军，孙立安，等．腹腔镜肾上腺切除术和开放肾上腺切除术治疗肾上腺巨大良性肿瘤的比较[J].临床泌尿外科杂志，2013，28( 10) : 742-745．

[8] 刘晓麟，祝增军，栾志敏，等.经腹腔入路与经腹膜后入路腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的对比分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，19(10)：732-735.

[9] 段怡涛，王怀杰，高亚，等.腹腔镜辅助先天性巨结肠根治术176例[J].陕西医学杂志，2014，43(2)：178-179，197.