陕西省咸阳市第一人民医院神经外二科(咸阳712000)

高长庆　马晓虎　杨少伟



显微镜下侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血89例

陕西省咸阳市第一人民医院神经外二科(咸阳712000)

高长庆马晓虎杨少伟

摘要目的:探讨显微镜下侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血患者的临床疗效。方法:将89例基底节区高血压脑出血患者随机分为观察组(n=45)和对照组(n=44)。对照组采用常规颞瓣开颅清除血肿，治疗组采用显微镜下侧裂-岛叶入路手术治疗。结果：观察组手术时间、术后意识恢复时间均低于对照组，差异具有统计学意义。观察组术后GCS 评分和血肿清除率显著高于对照组，差异具有统计学意义。术后3个月，观察组GOS评分优良率66.67%高于对照组的45.45%，差异具有统计学意义。术后12个月，观察组优良率82.22%高于对照组61.36%，差异具有统计学意义。结论: 显微镜状态下侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血可有效清除血肿，手术时间及术后恢复时间短，术后GCS评分、COS评分高，并发症少。

主题词颅内出血，高血压性/外科学显微镜检查@基底节区

高血压性脑出血(Hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)即高血压疾病所引起的原发性脑出血，是高血压患者最为常见的并发症，致残率及致死率高[1]。高血压患者脑底小动脉管壁发生玻璃样或纤维样变性，局灶性出血坏死，管壁强度被削弱，小动脉局限性扩张后形成微小动脉瘤。高血压患者在情绪激动、过度劳动等外部因素刺激下，血压的急剧升高会导致病变的血管破裂出血[2]。临床中，由于外科手术治疗容易损伤患者正常脑组织，使患者术后伴有神经功能的障碍[3]。近年来，随着微侵袭神经外科手术的不断发展进步，微侵袭显微治疗高血压性脑出血得到广泛地应用，其在有效治疗的基础之上，可以最大限度减少医源性损伤，安全性及准确性高[4-6]。我院于2014年3月至2015年6月共收治基底节区高血压脑出血患者89例，采用侧裂-岛叶入路进行显微手术治疗，临床疗效确切，现报告如下。

资料与方法

1一般资料将89例基底节区高血压脑出血患者，根据其就诊顺序随机将所有患者分为观察组(n=45)和对照组(n=44)。观察组男30例，女15例，年龄26～82岁，平均58.21±16.33岁； 血肿主体部位属于外侧型12例，前部型6例，后部型11例，混合型16例。对照组男28例，女16例，年龄32～81岁，平均60.88±12.42岁血肿主体部位属于外侧型10例，前部型9例，后部型13例，混合型12例。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病会议高血压脑出血诊断标准；②经头颅CT扫描确诊为基底节区脑出血；③格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)≥ 6 分；④发病至手术时间≤24h。排除标准：①脑肿瘤或脑内动静脉畸形破裂引起的出血；②GCS 评分< 6 分；③发病至手术时间>24h；④脑疝、心、肺、肾功能不全及凝血功能障碍患者。两组患者性别、年龄、高血压、GCS和血肿主体部位比较差异均无统计学意义，(P>0.05)具可比性。

2治疗方法所有患者均取仰卧位，头偏向健侧30°后仰，使患侧颧弓最高，给予全身麻醉后气管插管。对照组患者采用常规颞瓣开颅，颞中回切开皮层，清除血肿。治疗组患者采用显微镜状态下侧裂-岛叶入路治疗，首先确定患者头颅血肿确切位置，标记外侧裂走向及血肿投影。“+”字型切开硬脑膜，20%甘露醇降低硬脑膜张力，显微镜状态下自外侧裂中后部近额侧打开外侧裂池蛛网膜，脑脊液缓慢放出以降低颅内压，并逐步向两侧及深部分离外侧裂。在无血管区切开岛叶皮质约1cm，向下分离至血肿腔内进行低吸引力血肿清除。根据手术需要调节显微镜，逐步伸入脑压板以拉开血肿壁清除血肿；若患者深部血肿较多，建议放置引流管，术后通过尿激酶溶解处理。所有患者术后严密监测生命体征变化，均给予减张缝合硬膜，回纳骨瓣减压；同时给予综合对症支持治疗。

3观察指标及疗效评定标准观察两组患者手术时间、术后意识恢复时间，并于术后7 d进行 GCS 评分。计算血肿清除率，血肿清除率=(治疗前出血量-治疗后出血)/治疗前出血量×100%；观察并记录患者术后并发症发生及处理情况；术后3个月和12 个月对患者分别进行格拉斯哥预后(Glasgow outcome scale, GOS)评分[7]。

结果

1两组手术时间、术后意识恢复时间、术后GCS 评分和血肿清除率比较观察组手术时间、术后意识恢复时间均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。而且，观察组术后GCS 评分和血肿清除率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组手术时间、术后意识恢复时间、术后GCS 评分和血肿清除率比较

注：与对照组比较，*P<0.05, **P<0.01

2术后并发症观察组术后并发症发病率8.89%低于对照组15.91%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　 两组并发症比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P>0.05

3术后GOS评分比较术后3月，观察组GOS评分优良率为66.67%高于对照组的45.45%，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后12月，观察组优良率为82.22%高于对照组的61.36%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3　两组术后3个月和12个月GOS评分比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨论

临床中，对于基底节区高血压脑出血患者，一旦出现对侧肢体偏瘫、感觉缺乏及偏盲三偏瘫典型体征，需尽早给予手术治疗[8]。我们认为，脑出血患者在出血6 h后，血肿周围的脑实质开始坏死，要使对脑实质的损害降到最低，需要在出血造成不可逆损伤之前将血肿清除，阻止继发性病理损害的发生[9]。早期手术可以有效清除血肿，解除血肿占位效应，促进神经功能的恢复。关于手术入路的部位选择，临床医生常规采用颞瓣开颅，但颞叶皮层、白质、岛叶及豆状核等结构和脑组织容易受到牵拉损伤，术后并发症发生率较高[10-11]。本研究采用侧裂-岛叶入路显微手术，以最短路径脑自然沟裂进入基底节区血肿腔，可以减少脑组织及血管的损伤，最大限度保护患者神经结构功能[12-13]。另外，侧裂-岛叶入路对脑组织的牵拉作用弱，可有效降低术后并发症的发生率，而且显微镜手术可在准确定位出血血管后有效止血，术后再出血发生率降到最低，有效提高患者生存质量[14-15]。本研究结果显示，观察组手术时间、术后意识恢复时间均低于对照组，术后GCS 评分、GOS评分和血肿清除率显著高于对照组。

值得注意的是，在行侧裂-岛叶入路显微手术治疗时，需给予患者一定的脑血管保护措施。操作者应该沿天然生理解剖结构分离蛛网膜，钝性分离与锐性分离相结合，最大限度减少脑血管牵拉张力；外侧蛛网膜分离应选择大脑中浅静脉颞侧进行[16]。其次，血管处于待牵拉状态下，应湿水脑棉覆盖保护；双极电凝时应使用生理盐水进行冲洗等。若血肿量>70ml，且术中脑膨出者，由于颅内压的异常升高，外侧裂分离难度大，不建议采取侧裂-岛叶入路进行手术。

综上所述，显微镜状态下侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血可有效清除血肿，手术时间及术后恢复时间短，术后GCS评分、COS评分高，并发症少。

参考文献

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(收稿:2015-02-27)

【中图分类号】R651.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.21