陕西省榆林市第二医院妇产科(榆林719000)

郭玉琳



腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤疗效对比研究

陕西省榆林市第二医院妇产科(榆林719000)

郭玉琳

摘要目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹子宫肌瘤剔除术治疗临床疗效。方法：将187例子宫肌瘤患者随机分为腹腔镜(LM)组(n=95)和开腹TAM组(n=92)。LM组采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，TAM组采用传统开腹子宫肌瘤剔除术。观察比较两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间，统计两组患者术后镇痛使用、术后患病、术后残留、术后复发、再次妊娠及不良反应发生情况。结果：LM组手术时间为83.27±18.63min，明显高于TAM组的55.61±16.45min(P<0.05)；LM组患者术中出血量(47.33±10.26 ml)、肛门排气时间(12.89±3.50 h)、住院时间(4.36±1.23d)均明显低于TAM组(79.78±9.34 ml，26.64±3.77 h，8.08±1.14 d)，差异有统计学意义。LM组术后镇痛使用率(4.21%)、术后患病率(1.05%)、术后残留率(2.11%)及不良反应发生率(6.32%)均较低，差异有统计学意义。结论:腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗出血少、恢复快，患者术后镇痛使用率、术后患病率及残留率低，并发症少，值得推广应用。

主题词平滑肌瘤/外科学子宫肌瘤切除术腹腔镜检查疗效对比研究

子宫肌瘤(Myomectomy)是女性生殖器官中最为常见的良性肿瘤，发病原因与机体雌激素及孕激素等的水平相关；好发年龄为30～50岁，发病率高达20%～50%左右，且发病具有逐渐年轻化趋势[1-2]。患者早期多无明显症状，容易耽误治疗最佳时期，中后期以月经不调、月经量过多甚至不孕等为主要表现，严重影响患者生活质量[3-4]。临床发现，药物保守治疗维持时间短，且无显著效果，故目前治疗以手术切除为主，主要术式包括传统开腹子宫肌瘤切除术(Transabdominal myomectomy, TAM)及腹腔镜下子宫肌瘤切除术(Laparoscopic myomectomy, LM)，目的在于最大限度保留患者子宫生理功能及生育能力，保持生殖器官的完整性，提高患者生存质量[5]。近年来，随着我国医疗水平的不断发展进步及影像学技术的日益完善，腹腔镜手术在临床中被广泛应用；较TAM而言，LM创伤较小，术中出血量少，术后恢复快[6-7]。为进一步探讨两种手术方式治疗子宫肌瘤的临床价值，我院于2013年10月至2014年10月共收治子宫肌瘤患者187例，分别采用TAM及LM进行对比治疗，现报告如下。

资料与方法

1一般资料187例子宫肌瘤患者采用随机数字法按1∶1比例分为LM组合与TAM组。LM组95例，年龄33～45岁，平均35.84±3.61岁；病程4～17个月，平均9.76±1.72个月；单发肌瘤37例，多发肌瘤58例；肌瘤类型：浆膜下54例，肌壁间41例；肌瘤部位：前臂42例，后壁33例，宫底20例；肌瘤直径3～8cm，平均5.23±0.52cm。TAM组92例，年龄31～47岁，平均37.25±2.89岁；病程3～15个月，平均10.22±1.47个月；单发肌瘤41例，多发肌瘤51例；肌瘤类型：浆膜下50例，肌壁间42例；肌瘤部位：前臂39例，后壁31例，宫底22例；肌瘤直径3～7cm，平均5.12±0.44cm。两组年龄、病程、肌瘤类型、部位和直径均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①子宫肌瘤数≤6个，子宫肌瘤直径≤10cm；②瘤体压迫邻近器官；③肌瘤引起反复流产甚至不孕；④所有患者均知情同意，要求手术并保留子宫。排除标准：①宫颈脱落细胞学检查宫颈恶性病变者及诊刮术示子宫内膜恶性病变者；②B超检查示子宫肌腺症者；③非宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及靠近血管、输尿管等特殊部位肌瘤；④合并心、肝、肾等重要脏器功能异常。

2治疗方法所有患者手术时间均为月经干净后的4～7d之内；术前给予B超检查，确定子宫肌瘤数目、大小及位置分布等情况。TAM组92例给予传统开腹子宫肌瘤剔除术，患者给予持续硬膜外麻醉，患者仰卧位，经下腹部行6～8cm纵切口，常规分离肌肉及组织，使子宫充分暴露，在肌瘤处行纵切口，常规剔除肌瘤，清理盆腔，随后缝合关闭腹腔，常规止血。LM组95例给予腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，患者给予全身麻醉，气管插管，取头低膀胱截石体位，排空膀胱并导尿；患者脐轮下1cm处行10mm的皮肤切口，建立14mmHg的CO2人工气腹。分离肠管与盆腔脏器粘连，充分暴露手术视野，穿刺针进入腹腔，取直径为10mm的腹腔镜，对腹腔进行仔细探查，确保肝胆肠管与大网膜正常；在左右侧下腹分别选取15mm和10mm的穿刺孔，行手术穿刺。给予12U垂体后叶素稀释于20ml生理盐水中，注射入子宫肌瘤周围的宫体部位，促进子宫收缩，减少出血。在肌瘤最突出表面采用单极电凝钩横行切开肌瘤包膜，露出瘤体；抓钳钳夹瘤体并向外牵拉，行电凝止血并沿假包膜钝性分离肌瘤，旋切器粉碎取出瘤块，清除周围包膜及组织粘连，最后缝合剥离创面。生理盐水反复冲洗腹腔，认真检查创面渗血情况，整理器械，排空腹腔气体，关闭穿刺孔。所有患者术后给予米索前列醇及缩宫素促进子宫收缩，硅胶负压球密切观察术后盆腔有无活动性出血，常规抗生素预防感染。

3疗效评定标准记录两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间，统计两组患者术后镇痛使用、术后患病、术后残留、术后复发及再次妊娠情况。术后患病指患者在手术24h后，每隔4h测量一次体温，连续两次或以上≥38.0℃，但未发现任何感染证据者；术后残留指术后1个月行盆腔B超检查示子宫肌瘤；术后复发指术后3个月超声检查无异常但在术后6个月复查时发现子宫肌瘤。观察两组患者术后切口感染、尿频及性功能障碍等不良反应发生情况。

结果

1临床手术相关指标比较LM组手术时间为83.27±18.63min，明显高于TAM组的55.61±16.45min；但是，LM组患者术中出血量(47.33±10.26 ml)、肛门排气时间(12.89±3.50 h)、住院时间(4.36±1.23d)均明显低于TAM组(79.78±9.34 ml，26.64±3.77 h，8.08±1.14 d)，差异有统计学意义(P=0.000)，见表1。

表1　 两组临床手术相关指标比较±s)

2术后情况比较与TAM组比较，LM组术后镇痛使用率(4.21%)、术后患病率(1.05%)及术后残留率(2.11%)均较低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后复发率及再次妊娠率未见统计学差异(P>0.05)，见表2。

3不良反应比较LM组出现切口疼痛、感染等不良反应6例(6.32%)，明显低于TAM组的28例(30.43%)，两组比较差异存在统计学意义(χ2=18.277，P=0.000),见表3。

表2　 两组术后情况比较[n(%)]

表3　两组不良反应比较 [n(%)]

讨论

子宫肌瘤是妇科常见疾病，常见于育龄期女性，其发病主要是因为患者机体雌激素水平过高，子宫平滑肌细胞异常增生所导致，常见类型为肌壁间子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤及粘膜下子宫肌瘤等[8]。若患者耽误治疗时机，可以导致其流产、尿频、排尿障碍、性生活冷淡及不孕等并发症，严重影响女性患者生存质量[9-10]。

临床中，TAM是治疗子宫肌瘤的常用术式，其优点在于手术适应症较为广泛，不受肌瘤数目、体积、位置等的限制；术中可以手指触诊，以更好的发现影像学未能检测到的深部较小肌瘤及黏膜下肌瘤；手术视野清晰，充分暴露病变组织，治疗彻底，临床疗效良好[11]。但是，TAM存在开腹术共同的缺陷，切口较深，创伤较大，机体内环境稳定性遭到破坏，干扰机体腹腔，增加患者术后疼痛感及盆腔粘连风险，恢复较慢。近年来，随着医学的不断发展进步，腹腔镜技术的不断成熟，人类物质生活的不断提高，临床医生对女性生殖功能、子宫内分泌等有了更好的认识，广大群众对子宫的生理、结构功能及美观效果有了更多的关注与重视，LM在临床治疗中被广泛应用[12]。LM创伤小，恢复快，对患者自身免疫力影响不大，发生感染与盆腔粘连等的概率小，同时可以完整保留女性生殖器官及功能。本研究结果显示，较TAM组而言，LM组手术时间长、出血量少、肛门排气时间和住院时间均较短，与张晖等的研究结果基本相符[13]。LM先电凝止血后剔除肌瘤，按照假包膜钝性分离肌瘤，有效避免了大量出血，视野清晰，创伤较小。LM给予垂体后叶素的目的也在于减少出血，让肌瘤界限清晰。本次研究还发现，LM组术后镇痛使用率、术后患病率、术后残留率及切口疼痛、感染等不良反应发生率均较低，提示LM的安全可靠性[14]。但是，LM有比较严格的适应症范围，对于多发性子宫肌瘤、肌瘤直径过大、特殊位置者均不适用；因为多发性子宫肌瘤其术中剥离较为困难，创面大，瘤体过大者显微镜手术暴露困难，宫颈部位及阔韧带内的肿瘤由于靠近机体血管、输尿管等组织，危险性大，容易产生诸多并发症[15-16]。

综上所述，在条件允许范围内，腹腔镜下子宫肌瘤切除术治疗子宫肌瘤出血少、恢复快，患者术后镇痛使用率、术后患病率及残留率低，并发症少，值得推广应用。

参考文献

[1] 王卫军, 方钱, 王国平, 等. 腹腔镜胃癌根治术对患者机体细胞免疫功能的影响[J]. 中华实验外科杂志, 2013,30(1):150-152.

[2] 陈志美. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的随机对照研究[J]. 实用癌症杂志, 2015,30(11):1720-1722.

[3] 毛小刚, 方珊珊, 毛爱华. 经阴道与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床对比研究[J]. 中国妇幼保健, 2011,26(24):608-609.

[4] 丁红腊, 林培宣. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的临床疗效比较[J]. 四川医学, 2014,35(1):115-117.

[5] 李孟慧, 冷金花, 史精华, 等. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较[J]. 中华妇产科杂志, 2011,46(9):669-673.

[6] 肇丽杰, 柳晓春, 谢庆煌, 等. 经阴道子宫切除术对机体免疫功能的影响[J]. 重庆医学, 2013,42(7):734-735.

[7] 魏玉华. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的疗效比较研究[J]. 中华全科医学, 2013,11(3):429-430.

[8] 陈志美. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的随机对照研究[J]. 实用癌症杂志, 2015,30(11):1720-1722.

[9] 喻晓琴. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术临床疗效分析[J]. 中国性科学, 2013,22(5):30-31.

[10] Morelli M, La Ferrera N, Gallo F,etal. Use of progesterone-releasing intra-uterine system in menhorragia relapse prevention after laparoscopic myomectomy[J]. Minerva Ginecol, 2014,66(5):461-467.

[11] 徐虹, 钱小泉. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术331例临床疗效研究[J].中国妇幼保健, 2012,27(13):2066-2067.

[12] Temizkan O, Erenel H, Arici B,etal. A case of parasitic myoma 4 years after laparoscopic myomectomy[J]. J Minim Access Surg, 2014,10(4):202-203.

[13] 张晖, 吴云燕. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较[J]. 中国微创外科杂志, 2013,13(12):1077-1079.

[14] 刘清华, 谷晓芬, 伊丽努尔·伊力亚斯. 腹腔镜下与开腹子宫肌瘤剔除术的临床比较研究[J]. 海南医学, 2016,27(3):483-485.

[15] 景明来, 王芬娟, 龚巧丽. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较[J]. 中国微创外科杂志, 2013,13(4):333-335.

[16] 李淑娟, 王海艳. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的临床比较[J]. 中国优生与遗传杂志, 2015,23(2):72-73.

(收稿:2015-02-27)

【中图分类号】R713.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.20