辽宁省辽阳市中心医院泌尿外科 (辽阳 111000)

张　威



后腹腔镜肾部分切除术和开放肾部分切除术治疗肾癌比较研究

辽宁省辽阳市中心医院泌尿外科 (辽阳 111000)

张威

摘要目的：探讨后腹腔镜肾部分切除术和开放肾部分切除术治疗肾癌的疗效及安全性。方法：收集需行肾部分切除术58例，按照患者所行手术术式不同分组，其中行后腹腔镜下肾部分切除术(RLPN)36例，行开放肾部分切除术(OPN)22例，比较两组治疗疗效。结果：OPN组肾蒂阻断时间、手术时间、术中出血量、引流时间、术后下床时间、术后住院时间分别为(25.31±5.29)min、(129.63±30.28)min、(136.83±74.06)ml、(3.86±1.32)d、(2.17±1.20)d、(9.37±1.98)d，RLPN组分别为(34.12±6.36)min、(113.42±24.15)min、(110.84±54.05)ml、(2.98±1.57)d、(1.12±0.41)d、(7.32±1.30)d，RLPN组比OPN组肾蒂阻断时间长，手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床时间、术后住院时间短(少)，两组比较差异存在统计学意义；OPN组术前肌酐(102.39±63.48)μm/L，术后为(134.83±58.46)μm/L，RLPN组术前为(97.21±58.06)μm/L、术后为(124.40±54.69)μm/L，术前、术后两组组间比较差异无统计学意义，手术前后组内比较差异具有统计学意义；RLPN组患者发生1例肾周血肿，OPN组发生2例尿漏，未发生其他严重并发症；两组患者术后对切缘进行病检阳性率0.00%随访时间最短10个月，最长80个月，随访3年时RLPN组出现1例复发，复发率1.72%，术后1年生存率100.00%(58/58)。结论：后腹腔镜部分切除术和开放肾部分切除术治疗早期肾癌疗效相当，但是腹腔镜术后患者恢复更快。

主题词肾肿瘤/外科学肾切除术/方法腹腔镜检查疗效比较研究

肾癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，手术是治疗肾癌的主要方法，由于其复杂性及较高的并发症发生率，较之沿海地区及一线城市，内陆地区相对发展缓慢。目前治疗早期肾癌手术术式有开放肾部分切除术(Open partial nephrectomy，OPN)及后腹腔镜下肾部分切除术(Retroperitoneal laparoscopic ic partial nephrectomy，RLPN)，两种术式各有优缺点。本文对我院2006年1月至2012年1月期间收治的肾癌手术患者资料进行了回顾性分析，旨在探讨后腹腔镜肾部分切除术和开放肾部分切除术治疗肾癌的疗效及安全性，以期为肾癌手术术式的选择提供参考,现报告如下。

资料与方法

1一般资料在2006年1月至2012年1月期间我院共收治并需行肾部分切除术的患者58例，其中男性41例，女性17例，年龄36～74岁，肿瘤直径≤4cm，为局限性单发肿瘤，经过病理确诊，肿瘤分期T1N0M0；孤立肾1例，对侧肾萎缩6例，有对侧肾积水14例，有慢性肾盂肾炎者3例，对侧肾结石18例。按照患者所行手术术式不同分组，其中行RLPN者36例，行OPN者22例。两组患者在年龄、性别、患肾位置、病理类型、肿瘤直径等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

2方法

2.1RLPN组：患者麻醉方式为全麻，在麻醉满意后常规消毒、铺巾，先在腰部腋后线第12肋下、腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下建立3个10mm的套管操作通道，然后在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离，再向内侧游离，如果为左侧肾癌此时寻找输尿管或生殖腺静脉作为解剖标志向上分离找到肾蒂，如果为右侧肾癌寻找腔静脉作为标志向上分离找到肾蒂，将肾蒂周围组织及血管鞘进一步分离游离出肾动脉，分离肾脏腹侧，打开肾脂肪囊，游离出肾脏肿物，将肿物表面附着肾周脂肪切除。然后用腹腔镜下血管阻断夹阻断肾动脉，距肿物边缘约5mm用剪刀或超声刀将肾脏肿物完整切除，观察创面见集合系统无损伤。3-0可吸收线间断缝合肾脏创面，观察无明显渗血，开放肾动脉阻断夹，观察肾脏创面无明显渗血。留置引流管后关闭切口。

2.2OPN组：麻醉方式同为全麻，以腰12肋为入路，分离显露胸膜及肾周筋膜，沿腰大肌分离肾周筋膜，向腹侧牵拉肾脏暴露肾蒂及游离出肾动脉，进行阻断，距肿物边缘约5mm用剪刀或超声刀将肾脏肿物完整切除，观察创面见集合系统无损伤，3-0可吸收线间断缝合肾脏创面，观察无明显渗血，开放肾动脉阻断夹，观察肾脏创面无明显渗血。留置引流管后关闭切口。

3观察指标及随访观察患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后病理切缘阳性率等围术期情况，术后及术后并发症情况，术后常规随访，随访时间截止10～80个月，至2015年。

结果

1两组患者手术情况RLPN组比OPN组肾蒂阻断时间长，手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床时间、术后住院时间短(少)，两组比较差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者手术情况比较±s)

注：与OPN组比较，△P<0.05

2两组患者手术前后肌酐变化术前、术后两组肌酐组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术前后组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3两组患者术中及术后并发症发生情况RLPN组患者发生1例肾周血肿，进行对症保守治疗患者痊愈，OPN组发生2例尿漏，留置导尿，最终治愈，两组均未发生其他严重并发症。

表3　两组患者手术前后肌酐变化比较±s)

4切缘病理检查结果及两组患者随访情况两组患者术后对切缘进行病检，结果显示阳性例数为0，阳性率0.00%；术后常规随访，随访时间10～80个月，随访3年时RLPN组出现1例复发，复发率1.72%，术后1年生存率100.00%(58/58)。

讨论

肾癌又称为肾细胞癌，在我国肾癌的发病率仅次于膀胱癌，以50岁以上男性患者为高发年龄[1]，大多数肾癌为一侧肾脏发病，常为单个肿瘤，主要以血尿、疼痛和腹部包块为主要临床症状。局限性肾癌的治疗以根治性切除术为公认的治疗方法，主要包括切除肾周筋膜、肾周脂肪、肾上腺及患肾、淋巴结及血管、髂血管以上输尿管。近年来腹腔镜技术在临床上发展极为快速，后腹腔镜根治性肾切除术及腹腔镜肾部分切除术也开始成为治疗肾癌的主要术式[2]。

RLPN主要适用于局限性肾癌，研究发现，在使用RLPN及OPN治疗肾癌时患者术后的5年生存率并无明显差异[3]，认为腹腔镜治疗肾癌具有和开放手术相当的治疗效果。后腹腔镜治疗肾癌适应症认为早期较为合适[2,4]。RLPN是经腹膜后入路操作，操作相对视野较小，但是操作不会受到腹腔内脏的干扰，利于暴露血管及减少术中出血的发生，也无污染腹腔的缺点[5-7]，这比传统的开放手术具有一定优势。OPN一般切口长度较长、组织损伤较大，在分离Gerota's筋膜时容易损伤血管，但是手术视野较为宽阔，是其优点。腹腔镜下治疗肾癌由于操作难度的影响，手术中关键要注意止血的彻底性及解剖层次清楚，笔者通过治疗经验认为可在肾脏的背侧腰大肌筋膜与Gerota's筋膜间隙向中线分离，这样容易发现肾动脉，然后进一步分离肾动脉即可进行处理，利于减少出血。对于肿瘤大小的选择，多数学者认为肿瘤直径≤4cm的局限性肿瘤较为适合[5-8]，但是也有学者认为肿瘤大小不能作为选择腹腔镜治疗的适应证[9]。本组选择病例为直径≤4cm，从结果看无论是RLPN组还是OPN术后未发现切缘阳性情况。

本组对RLPN及OPN治疗肾癌的效果进行了对比分析，两组选取的患者均为肿瘤直径≤4cm，为局限性单发肿瘤，肿瘤分期T1N0M0，因此可比性较强，从结果看RLPN组比OPN组肾蒂阻断时间长，手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床时间、术后住院时间短(少)，可以看出RLPN术后患者恢复较快，术后两组患者肌酐值无明显差异，显示手术对肾功能的影响接近。肾癌术后患者发生出血及尿漏是其难点，本研究中有2例患者术后发生了尿漏，1例发生肾周血肿，可能与术中操作不当有关，从术后患者复发率及生存率看，随访3年时RLPN组出现1例复发，复发率1.72%，术后1年生存率100.00%(58/58)，也表明两种术式在术后对患者的生存率并无明显影响，疗效相当。

综上所述，RLPN是治疗肾癌的有效方法，在选取合适的适应症的情况下疗效与OPN相当，并且更利于患者术后恢复，但是由于本研究仅选择的是肿瘤直径≤4cm、局限性单发肿瘤、肿瘤分期T1N0M0，因此RLPN并不是完全能取代OPN适合与任何分期的肾癌治疗，对于其他分期的肾癌患者的手术方式的选择尚需要进一步研究观察。

参考文献

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[3] 蔡海荣, 刘 晟, 张海涛, 等. 经后腹腔镜和开放性肾癌根治术治疗 T2 期肾细胞癌的比较[J]. 中华全科医学, 2014, 12(4): 576-577.

[4] 牟冬生. 后腹腔镜肾部分切除术治疗 T1a 期肾细胞癌的疗效分析[J]. 湖北民族学院学报: 医学版, 2014, 31(2): 37-39.

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[7] 李州利, 蔡明, 陈昌庆, 等. 后腹腔镜及开放保留肾单位手术治疗 T1aN0M0 期肾癌的临床疗效比较[J]. 临床泌尿外科杂志, 2014, 29(3): 196-199.

[8] 朱贵如, 孙浩, 马克钧, 等. 后腹腔镜下与开放式两种肾根治性切除术疗效对比[J]. 江苏大学学报 (医学版), 2015, 25(2)：179-181,184.

[9] Colombo JR,Haber GP,Aron M,etal.Oncological outcomea of laparoscopic radical nephreectomy for renal cancer[J]．Clinics(Sao Paulo,Brazil)，2007，62(3)：251-256.

(收稿:2015-10-26)

【中图分类号】R737.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.17