袁 鹏，毕 齐



·论著·

心房颤动患者心脏导管射频消融术后急性缺血性脑卒中发病率及其影响因素研究

袁 鹏，毕 齐

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科，北京心肺血管疾病研究所

【摘要】目的探讨心房颤动患者心脏导管射频消融术(RFCA)后住院期间急性缺血性脑卒中的发病率及其影响因素。方法回顾性分析2012年1月—2015年12月北京安贞医院心内科出院诊断中包括“阵发性或持续性心房颤动”并实施RFCA的住院患者4 573例，根据RFCA后住院期间是否发生急性缺血性脑卒中分为卒中组及对照组，记录患者的性别、年龄、既往史和合并症、心房颤动类型、手术次数、住院时间、院内病死率、入院及出院时日常生活能力(ADL)评分。结果4 573例发生急性缺血性脑卒中患者22例(卒中组)，发病率为0.48%，其中脑梗死19例(0.41%)，短暂性脑缺血发作(TIA)3例(0.07%)；其余4 551例未发生急性缺血性脑卒中患者为对照组。对照组与卒中组患者性别、年龄、既往高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心脏瓣膜病发病率、手术次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组与卒中组患者既往缺血性脑卒中、心功能不全发病率、心房颤动类型比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，既往缺血性脑卒中病史〔OR=21.342，95%CI(6.549，69.546)〕、心功能不全〔OR=8.782，95%CI(3.173，24.308)〕、持续性心房颤动〔OR=2.990，95%CI(1.137，7.860)〕是心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的独立危险因素(P<0.05)。卒中组患者住院时间长于对照组〔13(24)d与5(2)d〕，院内病死率高于对照组〔9.09%(2/22)与0.13%(6/4 551)〕，出院时ADL评分低于对照组〔(89.8±14.6)分与(99.1±4.1)分〕(P<0.05)。结论心房颤动患者RFCA后住院期间急性缺血性脑卒中总体发病率较低，但并发急性缺血性脑卒中延长了住院时间，增加了院内病死率，影响患者生活能力；既往缺血性脑卒中病史、心功能不全、持续性心房颤动是RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的独立危险因素，术前筛选和严格掌握适应证有助于减少RFCA后并发急性缺血性脑卒中。

【关键词】心房颤动；心脏射频消融术；卒中；影响因素分析

袁鹏，毕齐.心房颤动患者心脏导管射频消融术后急性缺血性脑卒中发病率及其影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(20)：2399-2405.[www.chinagp.net]

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心房颤动是临床上最常见的心律失常，与缺血性脑卒中密切相关。2014年对10个地区的调查显示，35～59岁人群心房颤动的检出率为0.77%[1]。心房颤动的治疗方法主要有药物治疗、器械治疗、心脏导管射频消融术(radio frequency catheter ablation，RFCA)及外科手术治疗。药物治疗是采用药物转复心房颤动并通过药物维持窦性心律，2年后的窦性心律维持率为30%左右。如果仅采用药物控制心室率，并未消除心房颤动，则还需要同时进行抗凝药物治疗。但由于需要终身服药及定期监测凝血指标，患者依从性差，能坚持抗凝药物治疗的比例仅2.0%～6.6%[2]。器械治疗效果不肯定，费用高，临床应用较少[3]。外科手术治疗心房颤动主要是各型迷宫手术及微创下心外膜消融，复律成功率较高，但操作时间长，并发症多，对患者损伤较大,通常适用于同时进行心脏其他手术特别是心脏瓣膜置换术的患者[4-5]。RFCA因其可根治心房颤动且对患者损伤较小，已成为目前应用最广泛的手术方法，手术量逐年增长。据统计2013年中国心房颤动患者RFCA手术量14 770例，比2012年增长13.5%[1]。CAPPATO等[6]报道心房颤动患者RFCA后各种并发症总发病率为4.54%,其中急性缺血性脑卒中是RFCA后的严重并发症之一。本研究收集采用RFCA治疗的心房颤动患者的病例资料，探讨心房颤动患者RFCA后住院期间急性缺血性脑卒中发病率及其影响因素，记录患者的住院时间、院内病死率、日常生活能力(activities of daily living，ADL)评分，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2012年1月—2015年12月北京安贞医院心内科出院诊断中包括“阵发性或持续性心房颤动”并实施RFCA的住院患者4 573例，其中男3 056

同行评议：

作者采用回顾性研究方法探讨了心房颤动患者心脏导管射频消融术(RFCA)后住院期间急性缺血性脑卒中的发病率及其相关的影响因素，记录患者的住院时间、院内病死率、入院及出院时日常生活能力(ADL)评分。结果发现：心房颤动患者RFCA后住院期间急性缺血性脑卒中总体发病率较低，以脑梗死为主，并发急性缺血性脑卒中后延长了住院时间，增加了院内病死率，影响患者生活能力；且发现持续性心房颤动、既往缺血性脑卒中病史、心功能不全是心房颤动患者RFCA后并发急性缺血性脑卒中的独立危险因素。该研究设计合理，研究结果对临床工作有一定的指导意义。

例(66.83%),女1 517例(33.17%)；年龄19～86岁，平均年龄(59.8±10.5)岁。

1.2入选与排除标准入选标准：(1)年龄≥18周岁；(2)诊断心房颤动，包括阵发性及持续性心房颤动；(3)因心房颤动行RFCA治疗；(4)患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)年龄<18周岁；(2)因其他心律失常行RFCA治疗者；(3)有晚期肿瘤、血液病、呼吸衰竭或其他严重终末期疾病者；(4)颅脑CT/MRI诊断出血性脑卒中者。

1.3资料收集记录患者的性别、年龄、既往史和合并症、心房颤动类型(持续性或阵发性)、手术次数、住院时间、院内病死率、入院及出院时ADL评分。

1.4诊断标准心房颤动诊断标准符合2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国心律学会(HRS)心房颤动诊治最新指南，阵发性心房颤动为心房颤动持续时间<7 d，持续性心房颤动为心房颤动持续时间≥7 d[7]。急性缺血性脑卒中诊断符合2014年AHA/美国卒中协会(ASA)脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)二级预防指南的诊断标准，局灶性神经功能缺损超过24 h或有影像学证据诊断脑梗死，持续不超过24 h的局灶性神经系统症状或体征诊断为TIA[8]。心功能不全为入院时的心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级低于Ⅰ级者。

1.5RFCA治疗方法术前均经超声心动图或经食管超声心动图(TEE)排除心房血栓，已服用华法林者术前至少停用5 d并改用低分子肝素(1 mg/kg)替代至术前1 d，停用抗血小板药物。术前停用除胺碘酮之外的其他抗心律失常药物至少5个t1/2。在空腹、镇静状态下实施手术。穿刺左侧锁骨下静脉，放置冠状静脉窦电极，经右侧股静脉途径行房间隔穿刺。给予普通肝素首剂量6 000 U，根据激活凝血时间追加普通肝素，使激活凝血时间维持于250～300 s。左心房三维解剖模型重建：通过专用标测消融导管于左心房取点行左心房三维解剖重建。消融功率30～35 W，预设温度45 ℃，0.9%氯化钠溶液流速17 ml/min，放电间歇2 ml/min。每一点消融终点是局部双极心内膜电图振幅降低70%以上或有效放电至30 s。阵发性心房颤动消融终点为肺静脉环状标测电极验证全部肺静脉均实现电隔离。非阵发性心房颤动在隔离肺静脉的基础上进行复杂碎裂电位。

1.6分组根据RFCA后住院期间是否并发急性缺血性脑卒中分为卒中组和对照组。急性缺血性脑卒中的诊断均由专科医师会诊、并行颅脑CT/MRI检查确诊。

2结果

2.1单因素分析4 573例患者发生脑卒中22例(卒中组)，发病率为0.48%，其中脑梗死19例(0.41%),TIA 3例(0.07%)；其余4 551例未发生急性缺血性脑卒中患者为对照组。对照组与卒中组患者性别、年龄、既往高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心脏瓣膜病发病率、手术次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组与卒中组患者既往缺血性脑卒中、心功能不全发病率、心房颤动类型比较，差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.2多因素分析以RFCA后住院期间是否并发急性缺血性脑卒中为因变量(赋值：并发急性缺血性脑卒中=1，未并发急性缺血性脑卒中=0)，以既往缺血性脑卒中病史、心功能不全、心房颤动类型为自变量(赋值见表2)，代入多因素Logistic回归模型，结果显示，既往缺血性脑卒中病史、心功能不全、持续性心房颤动是心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的独立危险因素(P<0.05，见表3)。

表2心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的影响因素赋值

Table 2Assignment of influencing factors for the complication of acute ischemic stroke during hospitalization after RFCA

变量赋值缺血性脑卒中病史无=0,有=1心功能不全无=0,有=1心房颤动类型阵发性=0,持续性=1

表1　对照组与卒中组临床资料比较

注：a为t值；-为采用Fisher确切概率法，无此项数据

表3心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 3Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the complication of acute ischemic stroke in atrial fibrillation patients during hospitalization after RFCA

变量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI既往缺血性脑卒中病史3.0610.60325.788<0.00121.342(6.549,69.546)心功能不全2.1730.51917.496<0.0018.782(3.173,24.308)心房颤动类型1.0950.4934.9330.0262.990(1.137,7.860)

2.3对照组与卒中组患者住院时间、院内病死率、ADL评分比较对照组与卒中组患者入院时ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组与卒中组患者住院时间、院内病死率、出院时ADL评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4对照组与卒中组患者住院时间、院内病死率、ADL评分比较

Table 4Comparison of hospital stay，hospital case fatality rate，and ADL score between control group and stroke group

组别例数住院时间〔M(QR),d〕院内病死率〔n(%)〕ADL评分(分)入院时 出院时对照组4551 5(2) 6(0.13)98.8±4.799.1±4.1卒中组2213(24)2(9.09)97.7±4.089.8±14.6Z(t)值-5.789--1.202a-9.600aP值<0.0010.0010.243<0.001

注：ADL=日常生活能力；-为采用Fisher确切概率法，无此项数据；a为t值

3讨论

3.1心房颤动患者RFCA后住院期间急性缺血性脑卒中的发病率本研究中心房颤动患者RFCA后住院期间急性缺血性脑卒中发病率为0.48%，其中TIA发病率为0.07%。国内外大样本的临床研究中，与RFCA相关的脑卒中发病率均较低。CAPPATO等[6]报道2003—2006年来自全球182家电生理中心共16 309例患者的20 825次手术，RFCA后随访3～24个月，缺血性脑卒中发病率为0.23%(37/16 309)，TIA发病率为0.71%(115/16 309)。美国统计2000—2010年10年内共计93 801例心房颤动患者RFCA后脑卒中和TIA总发病率为1.02%[9]。KOSIUK等[10]对Leipzig心脏中心心房颤动消融登记处进行的前瞻性注册研究显示，3 360次RFCA患者术后1个月内，脑梗死发病率为0.26%(9/3 360)，TIA发病率为0.24%(8/3 360)。国内2006、2007、2008年多中心注册研究报道，缺血性脑卒中发病率为0.20%、0.20%、0.04%[11-13]。国内外研究结果差别的原因考虑为：(1)研究对象的差别，如部分研究对象仅为行RCFA治疗的患者,部分包括行经胸射频消融手术的患者；(2)研究时间的差别，部分研究仅为院内手术，部分则为较长时间随访的结果；(3)研究方法的差别，如部分研究为多中心，病例数较多。

3.2心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的危险因素

3.2.1危险因素本研究结果显示，卒中组与对照组患者性别、年龄、既往高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心脏瓣膜病发病率、手术次数无差异，这些因素均为常见的急性缺血性脑卒中的危险因素。故心房颤动患者RFCA后并发急性缺血性脑卒中的发病机制与一般急性缺血性脑卒中存在差异。RFCA中出现的急性缺血性脑卒中常与手术操作相关，如局部血流加热激活凝血酶和血小板促进血栓形成、术中鞘管处理不当引起气栓、术中鞘管内所用的肝素0.9%氯化钠溶液浓度较低[14-16]；术后短期尤其24 h内发生急性缺血性脑卒中常因心房颤动转复窦律后恢复心房正常收缩，引起左心房血栓脱落，或消融引起心内膜损伤致继发血栓形成[14-15]；术后较长时间出现急性缺血性脑卒中原因则可能是术后抗凝不足导致脑栓塞或术后摄入量不足、过度降压使既往存在脑血管狭窄患者发生低灌注脑梗死。因心房颤动患者再次进行RFCA一般间隔3个月以上，故多次手术并未增加其RFCA后急性缺血性脑卒中的发病率。

3.2.2既往缺血性脑卒中病史本研究结果显示，既往缺血性脑卒中病史是心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的独立危险因素〔OR=21.342,95%CI(6.549，69.546)〕。考虑原因有：(1)脑血管可能存在大/中动脉狭窄，术后一旦出现血压偏低和/或栓子脱落，易导致低灌注-栓子清除障碍性脑梗死；(2)可能存在左心房血栓导致反复脑栓塞，有研究提出，术中心腔内超声检查可及时发现左心房血栓,降低急性缺血性脑卒中的发生[17-19]，但国内术中心腔内超声检查应用较少。

3.2.3心功能不全本研究结果显示，心功能不全是心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的独立危险因素〔OR=8.782，95%CI(3.173，24.308)〕。患者如有心功能不全，左心室收缩能力下降，心脏内血流速度缓慢，更易形成心脏内血栓，造成RFCA后并发急性缺血性脑卒中。且有心功能不全特别是存在左心房扩大的患者RFCA成功率下降，复发率提高[20]。故常规术前均应行心脏超声评估心脏功能。关于进一步行TEE对于预测围术期脑卒中的必要性，2012年HRS/欧洲心律协会(EHRA)/欧洲心律失常学会(ECAS)心房颤动导管消融手术专家共识推荐心房颤动持续时间不详或≥48 h，RFCA前抗凝达标需至少3周，否则需行TEE筛查血栓；RFCA前为窦性心律或心房颤动持续时间≤48 h，可以考虑行TEE，但非强制性[3]。朱梦云等[21]研究420例行RFCA患者,术前TEE指标差异(除左心房血栓)未提示与脑卒中发生有关，但样本量较小。

3.2.4心房颤动类型本研究结果显示，持续性心房颤动是心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的独立危险因素〔OR=2.990，95%CI(1.137，7.860)〕。心房颤动可导致左心房扩大，心房颤动持续时间越长，左心房扩大越明显,而左心房扩大在其血栓形成中起着重要作用[22]。且持续性心房颤动手术成功率显著低于阵发性心房颤动者，复发率高于阵发性心房颤动者[11-13,20]。

3.3心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中对预后的影响本研究结果显示，卒中组住院时间明显延长，故并发缺血性脑卒中将增加患者经济负担。CAPPATO等[23]报道32 569例行RFCA的患者病死率为0.1%(32/32 569)，其中缺血性脑卒中为第2位死亡原因，占总死亡人数的16%(5/32)。本研究结果亦显示，卒中组院内病死率远高于对照组，故急性缺血性脑卒中为RFCA后的重要死亡原因，急性缺血性脑卒中的发生增加RFCA的病死率。本研究结果亦显示卒中组出院时ADL评分较对照组降低，RFCA后并发急性缺血性脑卒中降低患者生活质量。

3.4心房颤动患者RFCA后住院期间发生急性缺血性脑卒中的预防预防心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中除不可控危险因素外，应注意手术操作规范，减少手术操作对患者的损伤，避免错误操作造成的气体栓塞[24]。最重要的是对患者进行围术期抗凝管理，合理规范抗凝方案可明显减少栓塞事件，同时尽量不增加出血事件[25-26]。心房颤动患者射频消融威尼斯国际共识建议，RFCA前CHADS2评分≥2分的心房颤动患者，需要口服华法林〔国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0〕至少3周，并应在RFCA前静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素作为过渡；CHADS2评分为1分的患者，推荐同样的抗凝策略；CHADS2评分为0分的持续性心房颤动患者，由于RFCA过程中可能进行电复律，也推荐同样的抗凝策略。然而，对CHADS2评分为0分的阵发性心房颤动患者，没有共识[24]。RFCA中维持全程有效肝素化可有效减少脑卒中发生率。有研究证明，术中强化肝素抗凝治疗(活化凝血时间>300 Vs)可进一步降低心房颤动患者RFCA相关的血栓栓塞事件[18，27]。术中除静脉应用肝素外，还应注意用肝素0.9%氯化钠溶液冲洗鞘管和电极导管[28-29]。RFCA后早期心房功能顿抑，是血栓形成的高危期，故患者术后均应进行抗凝治疗[14，24-25]。2007年HRS/EHRA/ECAS射频消融专家共识建议，RFCA后所有患者应服用华法林至少2个月，2个月后利用CHADS2评分进行风险评估，对于CHADS2评分≥2分的高危患者，主张终身抗凝治疗；CHADS2评分为1分者，用阿司匹林或华法林均可[30]。

综上所述，本研究发现心房颤动患者RFCA后住院期间急性缺血性脑卒中总体发病率较低。性别、年龄、既往高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心脏瓣膜病发病率、手术次数等因素对心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中的影响较小。既往缺血性脑卒中病史、心功能不全、持续性心房颤动患者RFCA后住院期间更易并发急性缺血性脑卒中。心房颤动患者RFCA后住院期间并发急性缺血性脑卒中延长患者住院时间，增加其院内病死率，影响患者生活能力。因本研究为回顾性研究，故对于某些危险因素如外周血管狭窄、围术期的抗凝指标等未纳入研究中。围术期的抗凝管理对发生急性缺血性脑卒中的影响及术后隐匿性脑卒中的发生值得进一步研究。

作者贡献：袁鹏进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；毕齐进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Incidence of Acute Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation After Radio Frequency Catheter Ablation and Its Influencing Factors

YUANPeng，BIQi.

DepartmentofNeurology，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100029，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the incidence of acute ischemic stroke in patients with atrial fibrilation after radio frequency catheter ablation(RFCA) and to explore the influencing factors.MethodsA retrospective analysis was performed on 4 573 inpatients who were diagnosed as paroxysmal or consistent atrial fibrillation and received RFCA in the Department of Cardiovascular Medicine of Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University from January 2012 to December 2015.According to whether acute ischemic stroke occurred during hospitalization after RFCA，we divided the patients into stroke group and control group.We recorded gender，age，medical history and complications，atrial fibrilation type，times of surgery，hospitalization time，case fatality rate in the hospital，and ADL score at admission and discharge.ResultsAmong the 4 573 patients，22 patients had acute ischemic stroke(stroke group) with an incidence of 0.48%，19(0.41%)patients had cerebral infarction，and 3(0.07%)patients had transient ischemic attack(TIA).The rest 4 551 patients who had no acute ischemic stroke were enrolled as control group.Control group and stroke group were not significantly different in gender，age and the incidence rates of previous hypertension，diabetes，hyperlipemia，coronary heart disease，valvular heart disease and the times of surgery(P>0.05);control group and stroke group were significantly different in the incidence rates of previous ischemic cerelral infarction and cardiac insufficiency，and atrial fibrillation type(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that previous acute ischemic stroke〔OR=21.342，95%CI(6.549，69.546)〕，insufficient cardiac function〔OR=8.782，95%CI(3.173，24.308)〕 and consistent atrial fibrillation〔OR=2.990，95%CI(1.137，7.860)〕 were independent risk factors for acute ischemic stroke in atrial fibrillation patients after RFCA during hospitalization(P<0.05).Compared with control group，stroke group had longer hospitalization time〔13(24)d vs.5(2)d〕，higher case fatality rate〔9.09%(2/22)vs.0.13%(6/4 551)〕，and lower ADL score at discharge〔(89.8±14.6)vs.(99.1±4.1)〕 than control group(P<0.05).ConclusionThe overall incidence of acute ischemic stroke of patients with atrial fibrillation after RFCA is low，while acute ischemic stroke lengthens hospitalization time，increases case fatality rate in hospitals，and influences the activities of daily living of patients.Previous history of cerebral arterial thrombosis，insufficient cardiac function，and consistent atrial fibrillation are influencing factors for acute ischemic stroke during hospitalization after RFCA.The preoperative screening and the strict control of indications may help reduce the complication of acute ischemic stroke after RFCA.

【Key words】Atrial fibrillation；Cardiac radiofrequency ablation；Stroke；Root cause analysis

通信作者：毕齐，100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科，北京心肺血管疾病研究所；E-mail:biqidoctor@163.com

【中图分类号】R 541.7

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.008

(收稿日期：2016-01-13；修回日期：2016-05-06)