黄敏，杨春琴

(浙江省衢州市人民医院 血透中心，浙江 衢州 324100)

左卡尼汀对维持性血液透析低血压患者的临床疗效观察

黄敏Δ，杨春琴

(浙江省衢州市人民医院 血透中心，浙江 衢州 324100)

目的 探讨左卡尼汀对维持性血液透析低血压患者的临床疗效。方法 选取浙江省衢州市人民医院收治的64例维持性血液透析低血压患者，随机分成对照组和治疗组，每组32例，在常规血液透析后，对照组予促红细胞生成素治疗，治疗组在此基础上再予注射用左卡尼汀治疗，检测治疗前后血压、血红蛋白、尿素清除率、C应应蛋白(CRP)水平的变化及低血压、内瘘闭塞、心血管事件等发生率。结果 与治疗前比较，2组血压及血红蛋白水平、尿素清除率均升高(P<0.05);CRP水平降低(P<0.05);低血压、内瘘闭塞、心血管事件等发生率均降低(P<0.05)；与对照组比较，治疗组收缩压、最低收缩压及血红蛋白水平、尿素清除率较高(P<0.05)，CRP水平较低(P<0.05);低血压、内瘘闭塞、心血管事件等发生率均较低(P<0.05);临床疗效较高(P<0.05)。结论 左卡尼汀可有效降低维持性血液透析患者低血压的发生，有较好的临床疗效，且安全性高。

血液透析；左卡尼汀；低血压；临床疗效

目前，慢性肾脏病已成为全球公共性健康问题，最终发展为慢性肾衰竭，其主要治疗手段是血液透析或肾脏移植。随着血液透析技术不断的发展和完善，血液透析是治疗肾功能衰竭的一种最重要方法[1]。据有关调查显示，在我国使用血液透析的患者较多，血液透析的年增长率达18.7%，血液透析的长期性及不间断性加重了患者家庭的负担[2]。低血压是维持性血液透析(maintainance hemodialysis，MHD)患者常见的并发症之一[3]，且反复发作极易引起心脑血管意外事件的发生，严重影响透析患者的治疗效果。近年来，大量研究提示在慢性肾病维持性血液透析患者中机体明显缺乏左卡尼汀，而与其存在的慢性心力衰竭、透析相关低血压等多种并发症有着密切联系。左卡尼汀又称左旋肉碱是存在于人体内的天然物质，同时也是协助长链脂肪酸从细胞质转运至线粒体进行β氧化的重要物质[4]。因此本文通过左卡尼汀对维持性血液透析低血压患者的治疗，观察其对血压的影响及临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月～2015年12月在浙江省衢州市人民医院血透中心诊治的64例慢性肾衰竭(尿毒症)患者，根据随机数字表法分成2组，每组32例。治疗组男21例，女11例，年龄40～76岁，平均(51.7±6.5)岁，透析时间(53.2±7.4)月，原发病：慢性肾小球肾炎19例，高血压肾病6例，糖尿病肾病5例，慢性间质性肾炎2例；治疗组男23例，女9例，年龄40～78岁，平均(52.4±7.2)岁，透析时间(52.6±7.8)月，原发病：慢性肾小球肾炎18例，高血压肾病8例，糖尿病肾病4例，慢性间质性肾炎2例。2组在性别、年龄、透析时间及原发病等一般资料差异比较，无统计学意义。纳入标准：均符合中华中医药学会在《慢性肾衰竭诊疗指南》[5]中慢性肾衰竭的诊断标准；均接受自体动静脉内瘘血液透析，时间≥2年；血液透析过程中，出现低血压；经本院医学伦理会审核通过，获得知情同意。排除标准：严重营养不良，Hb<60 g/L者；合并感染、自身免疫性疾病及血液疾病者；存在急慢性失血或恶性肿瘤等疾病者；合并严重甲状腺功能亢进或存在精神障碍者；对左卡尼汀不能耐受者；存在重要器官如心、脑、肺等功能障碍者；依从性差，无法配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者均使用德国费森尤斯4008S血液滤过机(西安百德仪器设备有限公司)进行血液透析，碳酸盐透析液(流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min)，透析频率3次/周，时间4 h/次，脱水量0.5～1.5 kg/次，透析过程中均采用万脉舒小分子肝素化法抗凝。对照组给予促红细胞生成素(赛博尔，深圳赛博尔生物药业有限公司，国药准字S20010039)，具体用法：每周100～150 U/kg,每周3次于透析后皮下注射；治疗组在对照组基础上透析后予注射用左卡尼汀(可益能，李氏大药厂(香港)有限公司)1.0 g静脉推注。2组均常规予铁剂、叶酸、维生素B12等，使用降压药物，控制血压正常或接近正常水平，连续治疗24周。

1.2.2 观察指标

① 相关指标：检测2组患者治疗前后血压的情况，透析过程中血压的变化，每30 min测量一次，记录最低血压值。观察2组低血压发生率，血压、血红蛋白、尿素清除率、CRP水平的变化及内瘘闭塞、心血管事件发生等并发症。

② 透析低血压评价标准：透析前收缩压下降至90 mmHg以下；透析前血压正常或偏高，透析过程中收缩压较基础值降低≥30 mmHg或出现低血压症状：头晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛等需要给予对症处理。低血压发生率=(低血压发生例数)/总例数×100%。

③ 疗效判定标准：显效：最低收缩压升高≥15 mmHg，低血压症状消失；有效：5 mmHg≤最低收缩压升高<15 mmHg，低血压症状明显改善；无效：透析中最低收缩压升高<5 mmHg或有所降低，仍伴有低血压症状。治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.3 安全性：观察及记录研究中出现的任何不良反应事件，并积极给予对症治疗。

2 结果

2.1 2组治疗前后血压及低血压发生率比较 与治疗前比较，2组收缩压、舒张压、最低收缩压及最低舒张压均不同程度升高，低血压发生率降低(P<0.05)；与对照组比较，治疗组收缩压、最低收缩压均较高(P<0.05)，低血压发生率较低(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血压及低血压发生率比较(mmHg)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatmemt

2.2 2组治疗前后相关指标的变化比较 与治疗前比，2组血红蛋白水平、尿素清除率升高(P<0.05)，CRP水平降低(P<0.05)，内瘘闭塞、心血管事件等并发症发生率降低(P<0.05)；与对照组相比，治疗组血红蛋白水平、尿素清除率较高(P<0.05)，CRP水平较低(P<0.05)，内瘘闭塞、心血管事件等并发症发生率较低(P<0.05)。见表2。

表2 2组相关指标变化的比较

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with contrl group post-treatmemt

2.3 临床疗效 经24周治疗后，联合组总有效率为90.62%，对照组为78.12%，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.27，P<0.05)。见表3。

2.4 不良反应 服药过程中治疗组出现2例恶心、呕吐，均为一过性，未予任何对症处理，症状均可消失，再未有其他不良反应事件发生。

表3 2组临床疗效比较

3 讨论

维持性血液透析易诱发低血压，常伴有呼吸困难、恶心、呕吐、心率加快、肌肉痉挛等症状[6]，严重者会出现晕厥，甚至导致心律失常、心肌梗死等，严重影响了患者的身心健康及生命安全。维持性血液透析低血压(intradialytic hypotension，IDH)是透析过程中血容量下降[7]、自主神经功能异常及血流动力学所造成的结果，其发生多为阵发性，一般是多因素诱发。有研究表明：IDH主要与有效血容量减少、血浆渗透压降低、药物影响，透析过程进食等危险因素有关[8]。大多数MHD患者存在多个危险因素,因此IDH发病率并没血液透析技术的发展而有所下降。目前，认为引起血液透析低血压的病理机制主要包括以下4个方面：①血浆充盈不足；②自主神经功能障碍；③左室舒张功能不良；④内源性血管活性物质失衡。

左卡尼汀(L-CN)是一种广泛存在于机体组织内的特殊氨基酸[9]，参与脂肪酸的代谢，促进脂类代谢，并经氧化加入三羧酸循环，为细胞活动提供能量，与机体的器官、组织代谢密切相关。人体内大部分左卡尼汀来源于动物性食物(约3/4),1/4由肝和肾合成[10]。目前已证实，MHD患者中L-CN处于相对缺乏的状态。研究中，治疗组在治疗后收缩压及低血压发生率明显优于对照组(P<0.05)，临床疗效显著高于对照组(P<0.01)，表明左卡尼汀可有效改善MHD患者的低血压的状态，临床疗效较好。心肌细胞的能量来源主要是L-CN提供，L-CN缺乏引起心肌细胞功能障碍，进而导致心肌增厚而诱发低血压。补充MHD患者机体内L-CN水平，促进脂类代谢，改善心肌缺血、氧状况，增强心肌功能，从而改善在血液透析过程中出现低血压状态[11]。在不良反应上，只出现2例恶心、呕吐，且均为一过性，症状可自行缓解，提示左卡尼汀安全性较高。

研究结果还显示：治疗组血红蛋白水平高于对照组(P<0.05)，而CRP水平及内瘘闭塞、心血管事件等并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明左卡尼汀能够降低MHD患者血清CRP及透析主要并发症的发生，升高血红蛋白水平，改善肾性贫血。肾性贫血是慢性肾衰竭透析的常见并发症之一[12]，主要与透析过程中促红细胞生成素显著丢失及应用消耗大量的L-CN有关。C-反应蛋白(CRP)是一种急性时相反应蛋白和炎性标志物[13],有关研究表明L-CN能显著改善血液透析患者氧化应激状态[14]，从而减轻MHD患者机体慢性炎症的反应状态。内瘘闭塞、心血管事件等并发症与高脂血症等脂类代谢密切相关，而L-CN对血脂代谢紊乱有较好的改善的作用。L-CN可增加线粒体膜的不饱和脂肪酸含量，促进膜的流动性，提高了线粒体呼吸酶和肉碱棕榈酰转移酶的生物活性，进而加强肌肉及肝脏脂类的氧化能力[15]，从而降低了血脂水平，减少内瘘闭塞、心血管事件等发生。

通过对64例维持性血液透析低血压患者的治疗，发现左卡尼汀可有效降低IDH的发生，改善血压及肾性贫血，有较好的临床疗效，且能够降低血液透析并发症的发生，安全性较高，值得临床推广应用。下一步研究将结合心功能及脂类等指标，深入研究并对本次结果加以阐释和佐证，并观察其远期疗效及安全性。

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(编校：王冬梅)

Effect of levocarnitine on maintainance hemodialysis in patients with hypotension

HUANG MinΔ, YANG Chun-qin

(Hemodialysis Center, Quzhou People’s Hospital of Zhejiang Province, Quzhou 324100, China)

ObjectiveTo investigate effect of levocarnitine on maintainance hemodialysis in patients with hypotension. Methods64 cases with continuous hemodialysis hypotension were randomly divided into control group and treatment group, 32 cases in each group. Patients in the control group were treated with erythropoietin treatment after regular hemodialysis, and the treatment group based on the control group with levocarnitine. Blood pressure, hemoglobin, urea clearance rate, hypotension and changes of C-reactive protein (CRP), arteriovenous fistula occlusion and cardiovascular events incidence were compared after the treatment. ResultsCompared with before treatment, the incidence of two groups of blood pressure and hemoglobin levels were significantly increased (P<0.05) and CRP levels decreased (P<0.05), hypotension, arteriovenous fistula occlusion and cardiovascular events rate were decreased (P<0.05); compared with the control group, systolic blood pressure and minimum systolic blood pressure and hemoglobin levels of treatment group were higher (P<0.05) and CRP levels were lower (P<0.05), the incidence of hypotension, arteriovenous fistula occlusion and cardiovascular events were lower (P<0.05), the clinical curative effect was higher (P<0.05).ConclusionLevocarnitine can effectively reduce the occurrence of hypotension in hemodialysis patients continuously, with good clinical efficacy and safety.

hemodialysis; levocarnitine; hypotension; clinical curative effect

黄敏，通信作者，女，本科，主治医师，研究方向：血液透析方向，E-mail：huangminzj@163.com。

R983

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.24