杨　玲，李小峰，胡大军，孙学峰，李奇勇，杨　慧



三七合剂联合微波防治动静脉内瘘并发症的临床研究

杨玲，李小峰，胡大军，孙学峰，李奇勇，杨慧

摘要：[目的]观察三七合剂联合微波理疗对延长动静脉内瘘寿命的临床效果。[方法]选取2013年6月—2014年12月在肾病内科行血液透析且符合纳入标准的病人120例，将其随机分成3组：A组采用50%硫酸镁溶液湿敷治疗，B组使用喜疗妥乳膏外擦治疗，C组采用三七合剂联合微波疗法治疗。评价病人治疗前和治疗后24 h疼痛缓解、皮下血肿消退情况；随访病人规律治疗2个月，追踪发生动静脉内瘘血管狭窄及闭塞状况，比较透析前后3组病人血液中炎性因子水平。[结果]治疗后24 h视觉模拟评分法(VAS)评分及疼痛消退平均时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；C组治疗后24 h血肿直径较治疗前及A组、B两组显著减小，差异有统计学意义(P<0.05)；C组动静脉内瘘血管狭窄发生率明显低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组病人透析后血液中炎性因子水平比较，C组明显低于其他两组(P<0.05)。[结论]三七合剂联合微波理疗能有效降低动静脉内瘘并发症，可延长动静脉内瘘病人寿命。

关键词：三七合剂；动静脉内瘘；微波理疗；血液透析；并发症；皮下血肿；炎性因子

终末期肾脏疾病(end-stage renal disease,ESRD)是不可逆的慢性渐进性疾病[1-2]，病人每周都需要进行血液透析来延续生命[3-5]。而透析的血管通路尤为重要，目前应用最广泛、最理想的是自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)[6-7]，即将体表较浅的静脉在皮下直接与自体动脉吻合形成血管通路。终末期肾脏疾病病人每周要进行2次或3次血液透析治疗，频繁的内瘘穿刺易导致内瘘各种并发症(如血栓、闭塞、血管硬化、感染、出血)发生[8-11]，影响内瘘的使用，而如何延长病人内瘘的寿命就显得尤为重要[2,12-13]。临床上常用的延长动静脉内瘘寿命的有效治疗方法有多种[14-16]，但有的治疗方法价格昂贵，有的临床治疗方法烦琐，不易实现，且临床疗效参差不齐。目前证实临床有效延长动静脉内瘘寿命的方法有50%硫酸镁湿敷、喜疗妥乳膏外擦以及中西医结合治疗法等[1,17-18]。本研究应用三七合剂联合微波疗法延长动静脉内瘘寿命，并与目前的50%硫酸镁湿敷、喜疗妥乳膏外擦两种方法相比较，观察血白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)、高敏C-反应蛋白(hsCRP)水平，以及并发症所致疼痛缓解、皮下血肿消退的疗效，同时追踪观察后期动静脉内瘘血管狭窄、闭塞等相关并发症的预防效果，旨在寻找更有效、安全、非侵入性且经济实用的延长动静脉内瘘寿命的临床治疗方法。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年6月—2014年12月在宜昌市第二人民医院肾病内科行血液透析，且符合此次研究纳入标准的病人120例。病例纳入标准：①年龄18岁～80岁；②病人确诊为终末期肾脏疾病病人；③病人已行腕关节远端的桡动脉与头静脉自体动静脉内瘘吻合术，且动静脉内瘘由于穿刺失败导致皮下血肿，肿胀直径≥2 cm；④病人知情同意参加此次研究，且能坚持使用动静脉内瘘进行规律血液透析治疗2个月及以上。病例排除标准：①不符合纳入标准，未按规定治疗导致无法判断临床疗效病人；②中途退出研究或资料不全的病人；③妊娠妇女、哺乳期妇女、精神疾病病人以及患有暴发性肝衰竭或心、脑、肝、造血等系统严重原发性疾病的病人。依据简单随机抽样原则，使用随机数字表法将病人分成3组：50%硫酸镁溶液湿敷治疗组(A组)，喜疗妥乳膏外擦治疗组(B组)，三七合剂联合微波疗法治疗组(C组)，每组40例。3组一般资料及内瘘成熟时间、血红蛋白、血小板计数和白蛋白等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

表1　3组性别、年龄、内瘘成熟时间、血红蛋白等指标比较

表2　3组病人患病情况比较　例

1.2治疗方法①A组治疗方法：病人动静脉内瘘穿刺失败发生皮下血肿的24 h内首先给予冰敷，待24 h后穿刺处停止出血后，使用75%乙醇消毒并将防水膜贴于穿刺口，然后将在50%硫酸镁溶液浸泡过的双层无菌纱布湿敷于动静脉内瘘血肿部位，每次30 min，每日3次，直到皮下血肿消失。②B组治疗方法：病人动静脉内瘘穿刺失败发生皮下血肿的24 h内首先给予冰敷，待24 h后穿刺处停止出血后，使用75%乙醇消毒，然后使用喜疗妥乳膏外擦动静脉内瘘血肿部位，每日3次，直到皮下血肿消失。③C组治疗方法：于血液透析结束后，用5 g三七粉加蛋清调成糊状，均匀涂抹于动静脉内瘘瘘口和静脉血管周围，1h后使用2 g～3 g多磺酸基黏多糖软膏外擦。同时配合距病人皮肤30 cm范围40 min～60 min微波理疗，功率设定为90 W。每日1次，坚持治疗8周。

1.3观察指标

1.3.1观察疼痛缓解、皮下血肿消退的效果评价病人治疗前和治疗后24 h疼痛缓解、皮下血肿消退情况，并记录疼痛消失和皮下血肿消退所用的时间。疼痛评定采用视觉模拟评分法(VAS)评分标准：10分为剧痛，7分～9分、4分～6分和1分～3分分别为重、中和轻度疼痛，0分为无痛；以皮下血肿直径的变化作为评价血肿消退效果的衡量标准。

1.3.2观察发生动静脉内瘘血管狭窄及闭塞状况随访病人规律治疗2个月，追踪病人发生动静脉内瘘血管狭窄及闭塞状况。动静脉内瘘血管狭窄诊断标准见表3。彩色超声可见微小反向波，血管杂音小或无，则断定动静脉内瘘闭塞。

表3　动静脉内瘘血管狭窄诊断标准

2结果

2.13组病人疼痛缓解、皮下血肿消退情况比较(见表4、表5)治疗后24 h C组VAS评分及血肿直径显著小于A组、B组(P<0.05)。

表4　3组病人疼痛缓解情况比较

表5　3组病人况皮下血肿消退情况比较

2.23组病人动静脉内瘘血管狭窄及闭塞状况比较随访病人2个月，追踪病人发生动静脉内瘘血管狭窄及闭塞状况，见表6。

表6　3组动静脉内瘘血管狭窄及闭塞发生情况比较　例(%)

2.33组病人血液中炎性因子水平比较3组病人透析前血液中IL-6、TNF和hsCRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2个月后3组病人炎性因子水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，经进一步行q检验，其中C组病人IL-6、TNF和hsCRP水平均明显低于其他两组(P<0.01)，而A组与B组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7　3组病人血液中炎性因子水平比较

3讨论

目前临床针对延长动静脉内瘘寿命的治疗存在着价格昂贵、疗效不一和临床难以普及等不足和弊端[19-20]；故探讨如何减少药物副反应，降低治疗费用，同时提高治疗效果，俨然已经成为研究的热点及难点[8,21-25]。国内探讨预防静脉内瘘并发症方面已取得了一定成果，但是针对中医药结合现代医学的治疗方法研究较少。蒙花细等[26-27]的研究提示：中西医结合疗法在延长内瘘使用寿命以及改善病人疼痛等临床症状方面均有较好的疗效，且治疗费用较低、副反应少。近年来一些学者研究发现，中西医结合治疗在延长动静脉内瘘寿命以及改善病人临床症状方面取得较好的疗效[28-30]。本研究选择三七合剂联合微波疗法，三七合剂的主要成分多磺酸黏多糖经皮肤吸收，能够迅速穿透皮肤，然后分布在病人的皮下组织内，可抑制皮下组织中透明质酸酶和蛋白分解酶的活性，从而在血液凝固及纤维蛋白溶解系统表达作用，可以抗血栓形成[31-33]。同时，多磺酸黏多糖还具有抗炎作用，它能通过促进合成间叶细胞，恢复细胞间质保持水分的能力，对正常结缔组织的再生起到促进作用，故在临床上能迅速缓解病人疼痛，减轻血肿[34-37]。而微波治疗、热敷以及局部按摩能扩张局部血管，松弛血管平滑肌，促进局部血液循环加速[38-39]。本研究观察结果显示：3组病人性别、年龄、内瘘成熟时间、血红蛋白、血小板计数、白蛋白以及疾病种类等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明3组病人在这些指标上存在均衡性，有利于对3种治疗后的临床效果做出客观评价，降低偏倚。经治疗后，3组病人治疗前VAS评分差异无统计学意义；治疗后24 h VAS评分，C组VAS评分明显降低，且低于A组和B组，差异有统计学意义(F=14.68，P<0.05)；同时，A组和B组病人疼痛消退时间均长于C组(F=60.54，P<0.05)。说明三七合剂联合微波疗法可以有效减轻病人疼痛，缩短疼痛时间，与其他学者[40-41]研究结果相似。

本研究结果还表明：治疗前3组病人血肿直径比较，差异无统计学意义(F=0.89，P=0.41)；治疗后24 h血肿直径比较，C组直径最小，且皮下血肿消退平均时间均比其他两组病人短，差异有统计学意义(P<0.05)，说明三七合剂联合微波疗法能够促进血肿消退。随访病人2个月，A组、B组发生血管狭窄的例数分别为8例、7例，C组仅1例出现狭窄，经统计学检验，差异有统计学意义(P<0.05)。说明三七合剂联合微波疗法可以有效预防动静脉内瘘血管狭窄并发症的出现。3组病人发生血管闭塞情况比较差异无统计学意义(χ2=4.41，P=0.11)，可能和随访时间较短有关。

本研究还检测了病人血液中的炎性因子水平，结果发现：3组病人透析前血液中IL-6、TNF和hsCRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2个月后3组病人体内3种炎性因子水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，C组IL-6、TNF和hsCRP水平明显低于其他两组病人：说明三七合剂联合微波疗法可有效降低病人体内炎性因子水平。

综上所述，三七合剂联合微波疗法操作简单，易于病人接受，减少病人疼痛和血肿直径，能够减少动静脉内瘘的并发症(血管狭窄和闭塞)，同时降低病人体内炎性因子细胞，能有效免除动静脉内瘘功能不良，从而延长动静脉内瘘的使用寿命，提高病人透析质量，临床效果优于50%硫酸镁湿敷治疗和喜疗妥乳膏外擦两种方法，可广泛应用于临床。

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(本文编辑李亚琴)

Clinical research on notoginseng mixture combined with microwave in prevention and treatment of complications in arteriovenous fistula

Yang Ling，Li Xiaofeng，Hu Dajun，et al

(Second People’s Hospital of Yichang of Hubei Province，Second People’s Hospital of China Three Gorges University,Hubei 443000 China)

AbstractObjective：To observe the clinical effect of notoginseng mixture combined with microwave physiotherapy for prolonging the life of arteriovenous fistula patients.Methods:A total of 120 patients were selected,who have had hemodialysis in department of nephrology from June 2013 to December 2014 and met the inclusion criterias.The patients were randomly divided into three groups:group A received the treatment of 50% magnesium sulfate wet compress,group B received the treatment of Hirudoid cream rub,group C received the treatment of notoginseng mixture combined with microwave.Then the easement of pain and subcutaneous hematoma subside situation were evaluated before treatment and 24 h after treatment;and the patients were followed up who had regular treatment for 2 months,the vascular stenosis and occlusion of the arteriovenous fistula were tracked,the levels of inflammatory factors in the blood were compared among the 3 groups before and after dialysis.Results:24 h after treatment,the differences of visual analogy score(VAS) scores and the average time of pain subside were statistically significant(P<0.05);24 h after treatment,the hematoma diameter in group C significantly decreased when compared with that before treatment and that in group A，B,the differences were statistically significant(P<0.05);the incidence of arteriovenous fistula vascular stenosis in group C was significantly lower than that in group A and group B,the differences were statistically significant(P<0.05);in the comparison of inflammatory factors level in the blood among the 3 groups,that in group C was significantly lower than that in the other two groups(P<0.05).Conclusion:The notoginseng mixture combined with microwave therapy could effectively reduce the complications of arteriovenous fistula,and prolong the life of patients with arteriovenous fistula.

Key wordsnotoginseng mixture；arteriovenous fistula；microwave therapy；hemodialysis；complication；subcutaneous hematoma；inflammatory factor

基金项目2015年宜昌市医疗卫生科研项目，编号：A15301-29。

作者简介杨玲，主管护师，硕士研究生，单位：443000，湖北省宜昌市第二人民医院三峡大学第二人民医院；李小峰(通讯作者)、胡大军、孙学峰、李奇勇、杨慧单位：443000，湖北省宜昌市第二人民医院三峡大学第二人民医院。

中图分类号：R473.57

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.007

文章编号：1009-6493(2016)07A-2328-05

(收稿日期：2015-12-07；修回日期：2016-06-14)