仇铁英，黄 金，周秋红，杨 静，胡 进



·论著·

不同温度清洗液对糖尿病足创口表面细菌清洁率和创口愈合率的影响研究

仇铁英，黄 金，周秋红，杨 静，胡 进

410011湖南省长沙市，中南大学湘雅二医院(仇铁英，黄金，杨静)；中南大学湘雅医院(周秋红)；湘潭市中心医院(胡进)

【摘要】目的观察糖尿病足创口常见感染菌的种类，探讨不同温度清洗液清洗创口后创口表面细菌数量和创口面积的变化，分析温度对创口表面细菌清洁率和创口愈合率的影响。方法选取2013年5—11月在中南大学湘雅二医院和中南大学湘雅医院内分泌科住院和创口门诊收治的符合纳入与排除标准的糖尿病足患者60例，采用随机数字表法分为常温组(22.0～24.0 ℃)20例、37.0 ℃组20例、40.0 ℃组20例，培养糖尿病足创口表面的细菌，查看感染菌的种类。由专业的创口治疗师对患者创口进行清洗和换药，37.0 ℃组、40.0 ℃组分别用加温箱将0.9%氯化钠溶液加温到37.0、40.0 ℃，分别进行涡流式冲洗，对照组在室温22.0～24.0 ℃的空调房间内用常温0.9%氯化钠溶液进行创口冲洗。治疗第1、4天创口清洗前后记录创口表面细菌数量，计算创口表面细菌清洁率；治疗第4、7、14、21、28、35天测定创口面积，计算创口愈合率。结果糖尿病足创口表面细菌中革兰阳性菌43株(46.7%)、革兰阴性菌47株(51.1%)和真菌2株(2.2%)，前3位革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌，前3位革兰阴性菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、普通变形杆菌。治疗第1天和第4天清洗前、清洗后3组糖尿病足患者创口表面细菌数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗第1天37.0 ℃组、40.0 ℃组糖尿病足患者创口表面细菌清洁率较常温组高(P<0.05)；治疗第4天3组糖尿病足患者创口表面细菌清洁率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组糖尿病足患者不同时间创口愈合率比较，存在交互作用(P<0.05)；组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；时间间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论糖尿病足创口表面细菌以革兰阳性菌和革兰阴性菌为主。加温创口清洗液可以提高创口表面细菌清洁率及创口愈合率，37.0 ℃的清洗液即可起到明显作用。

【关键词】糖尿病足；革兰阴性菌；革兰阳性菌；伤口愈合；温度

仇铁英，黄金，周秋红，等.不同温度清洗液对糖尿病足创口表面细菌清洁率和创口愈合率的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(18)：2169-2173.[www.chinagp.net]

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糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，因局部神经异常和下肢远端外周血管病变而导致相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏形成创口[1]。糖尿病足的发生率为4%～10%，每年新增率为1.0%～4.1%，终身发病率可达到9.1%～25.0%[2-3]。糖尿病足因微血管循环障碍、吞噬细胞作用受限而发生感染，且感染率较非糖尿病患者高10倍[4]。创口清洗是糖尿病足治疗的关键步骤，有效的清洗可以减少创口内的贮菌量及毒素吸收、清除创口腐败组织，利于创口愈合[5]。本研究旨在通过对比不同温度清洗液清洗糖尿病足创口后创口表面细菌数量、创口表面细菌清洁率和创口愈合率的差异，从而确定最佳的清洗温度，减少创口表面细菌感染率。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)年龄16～80岁；(2)已确诊为1型糖尿病或者2型糖尿病，控制静脉空腹血糖<8.0 mmol/L，或者糖化血红蛋白(HbA1c)<9.0%(近1个月内监测结果)；(3)Wagner分级2～3级的足部溃疡(Wagner分级标准：0级：存在发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡；1级：溃疡表浅，无感染；2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽)；(4)创口数1～3个，单个创口面积1.0～40.0 cm2，总创口面积≤100.0 cm2；(5)创口供血充足，踝肱指数≥0.9；(6)创口不需外科治疗者可以直接入选。排除标准：(1)合并影响糖尿病足愈合的疾病：如肿瘤、骨髓炎、血管炎、免疫系统紊乱等或合并严重肝功能不全、终末期肾脏疾病，长期接受放、化疗及生长因子类药物治疗等，血运条件差等患者；(2)正接受以下药物治疗的患者：糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝剂(如冠状动脉支架植入术后应用华法林、肝素等)；(3)糖尿病以外的其他原因引起的足部溃疡；(4)不愿意合作或精神疾病患者。

1.2临床资料选取2013年5—11月在中南大学湘雅二医院和中南大学湘雅医院内分泌科住院和创口门诊收治的符合纳入与排除标准的糖尿病足患者60例为研究对象，其中男39例，女21例；年龄29～80岁，平均年龄(59.1±10.6)岁；创口面积0.2～60.0 cm2，平均创口面积(10.9±13.0)cm2；创口pH值6.5～8.2，平均创口pH值(7.5±0.4)；创口温度30.0～36.7 ℃，平均创口温度(33.7±1.3)℃；根据TIME原则评估创口的颜色、坏死组织、渗液性质和颜色、周边皮肤情况等，并根据Bates-Jensen创口评分标准[6]进行创口评分，创口评分15～26分，平均创口评分(20.9±2.8)分；创口表面细菌数量(0.03～12.50)×106cfu/cm2，平均创口表面细菌数量(3.16±3.60)×106cfu/cm2。渗液量：少量(<5 ml/24 h)24例、中量(5～10 ml/24 h)26例、大量(>10 ml/24 h)10例；创口颜色：黄色48例、红色9例、黑色3例。1.3分组采用随机数字表法分为常温组(22.0～24.0 ℃)20例、37.0 ℃组20例、40.0 ℃组20例，3组糖尿病足患者性别、年龄、创口面积、创口pH值、创口温度、创口评分、创口表面细菌数量、渗液量、创口颜色比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.4细菌培养治疗前用1 cm2的无菌试子单片覆盖在创口表面5 min，使其浸透创口渗透液，放入无菌试管内标注送检验科培养36 h，观察菌落大小、颜色、形状、溶血性等，进行革兰染色初步鉴定革兰阳性菌、革兰阴性菌，肉眼观察菌体大小，并在显微镜下观察菌体较大的考虑真菌可能，再逐步鉴定，细菌培养和鉴定参照《全国临床检验操作规范》[7]进行，质控菌株为金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)。

注：a为χ2值，b为H值，余为F值

1.5创口表面清洁方法由专业的创口治疗师对患者创口进行清洗和换药，必要时进行创口清创，3～4 d换药1次，评估创口评分和情况，选择适合的湿性敷料进行覆盖。

1.5.137.0 ℃组、40.0 ℃组37.0 ℃组用加温箱将0.9%氯化钠溶液加温到37.0 ℃、40.0 ℃组用加温箱将0.9%氯化钠溶液加温到40.0 ℃，分别进行涡流式冲洗，由创口中心向周边螺旋式冲洗，冲洗量按创口面积计算为60 ml/cm2，冲洗完毕评估创口颜色、创口面积和创口评分。

1.5.2对照组在室温22.0～24.0 ℃的空调房间内，用常温0.9%氯化钠溶液进行创口冲洗，冲洗方法和冲洗量同上，冲洗完毕评估创口颜色、创口面积和创口评分。

1.6创口表面细菌清洁率治疗第1、4天创口清洗前后均用1 cm2的无菌试子单片覆盖在创口表面5 min，使其浸透创口渗透液，放入无菌试管内标注送检验科培养读出菌落数(CFU)，创口表面细菌数量=CFU×稀释倍数×100/4，创口表面细菌清洁率=(清洗前细菌数量-清洗后细菌数量)/清洗前细菌数量×100%。

1.7创口愈合率治疗第4、7、14、21、28、35天用专业标尺测定创口面积，创口愈合率=(创口初始面积-测量时面积)/ 创口初始面积×100%。

H检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1创口表面细菌谱60例糖尿病足患者创口表面细菌培养，共培养出细菌92株，其中革兰阳性菌43株，占46.7%，前3位为金黄色葡萄球菌13株(占14.1%)、表皮葡萄球菌11株(11.9%)、粪肠球菌10株(10.9%)；革兰阴性菌47株，占51.1%，前3位为铜绿假单胞菌19株(20.7%)、大肠埃希菌6株(6.5%)、普通变形杆菌6株(6.5%)；真菌2株，占2.2%，分别为白假丝酵母菌1株(1.1%)和平滑假丝酵母菌1株(1.1%，见表2)。

2.23组糖尿病足患者创口清洗前后创口表面细菌数量比较治疗第1天和第4天清洗前、清洗后3组糖尿病足患者创口表面细菌数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.33组糖尿病足患者创口表面细菌清洁率比较治疗第1天3组糖尿病足患者创口表面细菌清洁率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；37.0 ℃组、40.0 ℃组糖尿病足患者创口表面细菌清洁率较常温组高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗第4天3组糖尿病足患者创口表面细菌清洁率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.43组糖尿病足患者不同时间创口愈合率比较3组糖尿病足患者不同时间创口愈合率比较，存在交互作用(P<0.05)；治疗第4、7、14、21、28、35天3组糖尿病足患者创口愈合率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组糖尿病足患者不同时间间创口愈合率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5　3组患者不同时间创口愈合率比较±s,%)

表260例糖尿病足患者创口表面细菌谱

Table 2Bacterial spectrum of diabetic foot ulcer wound of 60 diabetic patients

细菌种类株数构成比(%)革兰阳性菌4346.7 金黄色葡萄球菌1314.1 表皮葡萄球菌1111.9 粪肠球菌1010.9 链球菌44.3 鸟肠球菌22.2 溶血葡萄球菌22.2 沃氏葡萄球菌11.1革兰阴性菌4751.1 铜绿假单胞菌1920.7 大肠埃希菌66.5 普通变形杆菌66.5 奇异变形杆菌55.4 肺炎克雷伯杆菌44.3 阴沟肠杆菌33.3 产气肠杆菌22.2 弗氏枸橼酸杆菌11.1 摩根菌11.1真菌22.2 白假丝酵母菌11.1 平滑假丝酵母菌11.1

表33组患者创口清洗前后创口表面细菌数量比较〔M(QR)，×106cfu/cm2〕

Table 3Comparison of bacterial count among the three groups before and after wound cleaning

组别例数第1天清洗前 清洗后第4天清洗前 清洗后常温组202.23(0.25)0.75(0.08)2.00(0.50)0.70(0.20)37.0℃组201.83(0.55)0.38(0.13)1.25(0.55)0.38(0.08)40.0℃组201.25(0.60)0.50(0.10)0.53(0.33)0.23(0.10)H值0.3740.6942.5702.559P值0.8300.7070.2770.278

3讨论

3.1糖尿病足创口表面细菌谱糖尿病足感染由细菌的数量、多样性和毒性共同影响，其中糖尿病足感染的细菌呈现多样性，由真菌、需氧菌和厌氧菌混合感染[8]。刘剑锋[9]2003—2011年调查109例糖尿病足感染创口，共培养出153株细菌，其中革兰阳性菌87株(56.9%)、革兰阴性菌55株(35.9%)、真菌11株(7.2%)，前3位革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和无乳链球菌，前3位革兰阴性菌为奇异变形杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。Richard等[10]调查291例糖尿病足患者，感染细菌依次为革兰阳性菌(59.8%)、革兰阴性菌(35.9%)和真菌(0.9%)，前3位革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌，前3位革兰阴性菌为奇异变形杆菌、大肠埃希菌、其他肠杆菌属。本研究中革兰阳性菌43株(46.7%)、革兰阴性菌47株(51.1%)、真菌2株(2.2%)，前3位革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌，前3位革兰阴性菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、普通变形杆菌。本研究中革兰阴性菌所占比例>革兰阳性菌所占比例>真菌所占比例，与刘剑锋[9]及Richard等[10]研究结果有差异，且革兰阳性菌和革兰阴性菌前3位分布略有不同，但本研究细菌谱与Shanmugam等[4]的结果类似，均以革兰阴性菌为主。分析产生差异的原因主要为糖尿病足溃疡严重程度、溃疡深度和面积不同，则感染的细菌种类也存在差异。浅表感染主要以需氧的革兰阳性球菌为主，尤其是金黄色葡萄球菌和链球菌，深部感染主要是多种微生物感染，包括革兰阳性球菌、厌氧菌和革兰阴性杆菌[11-12]。而且糖尿病足创口感染与研究时间、地理环境、感染严重程度和类型等有很大关系[13-14]。刘剑锋[9]和Richard等[10]的研究主要集中在Wagner分级2级的创口，而本研究主要集中在Wagner分级3级的创口。

Table 4Comparison of epiphytic bacteria cleaning rate among the three groups

组别例数第1天第4天常温组2054.6±27.652.7±22.537.0℃组2071.0±20.3a67.0±23.440.0℃组2071.3±18.3a58.5±21.2H值6.0233.999P值0.0460.135

注：与常温组比较，aP<0.05

3.2不同温度对创口表面细菌清洁率的影响正常创口愈合速度为0.2 cm/周，但创口表面细菌数量达到1×106cfu/cm2时，创口的愈合速度将下降到0.055 cm/周，因此细菌感染程度越严重，创口愈合的速度越慢，创口感染的因素与细菌的数量、毒力和宿主的抵抗力相关[15]。有效的创口清洗可以清除坏死组织、减少创口表面细菌数量和渗液量，创造利于创口愈合的环境。Nakagami等[16]用常温清洗液对压疮创口进行清洗前后对照试验，发现清洗前细菌数量约为3.6×106cfu/cm2，清洗后细菌数量下降到1.1×106cfu/cm2。本研究采用3种不同温度(22.0～24.0 ℃、37.0 ℃、40.0 ℃)清洗液对糖尿病足创口进行清洗对照，分别在治疗第1天和第4天采集创口表面细菌，结果显示，治疗第1天37.0 ℃组、40.0 ℃组糖尿病足患者创口表面细菌清洁率较常温组升高，而治疗第4天3组糖尿病足患者创口表面细菌清洁率无差异，提示37.0 ℃清洗液对糖尿病足创口即可起到明显的降低创口表面细菌清洁率作用。

3.3不同温度对创口愈合率的影响刘佳等[17]对皮脂腺囊肿感染切开的创口进行加温清洗液的干预，用28～35 ℃的0.9%氯化钠溶液清洗创口，创口愈合时间可缩短3.5 d，创口愈合率提高。本研究中分别用22.0～24.0 ℃、37.0 ℃、40.0 ℃ 3种不同温度的0.9%氯化钠溶液对糖尿病足创口进行清洗，发现不同温度清洗液不同时间清洗创口愈合率有差异。

综上所述，糖尿病足由于长期迁延不愈，创口易感染且愈合时间长，糖尿病足创口感染常为混合性细菌感染，创口部位越深，革兰阴性菌越易感染。不同温度清洗液糖尿病足创口表面细菌清洁率和创口愈合率有一定差异，加温后的清洗液可以有效提高创口表面细菌清洁率、创口愈合率，其中37.0 ℃清洗液即可达到较佳效果。但是，目前加温清洗液清洗创口尚未在临床广泛应用，因此如何将加温清洗液很好地应用于创口护理工作，还需进一步研究。

作者贡献：仇铁英进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；周秋红、杨静、胡进进行试验实施、评估、资料收集；黄金进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Influence of Cleanout Fluid of Different Temperature on Epiphytic Bacteria Cleaning Rate and Healing Rate of Diabetic Foot Ulcer Wound

QIUTie-ying,HUANGJin,ZHOUQiu-hong,etal.

TheSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the types and features of common infectious bacteria on diabetic foot ulcer wound,study the changes of epiphytic bacteria count and wound area after cleaning by cleanout fluid of different temperature,and analyze the influence of temperature on bacteria cleaning rate and wound healing rate.MethodsFrom May to December in 2013,we enrolled 60 patients with diabetic foot who accorded with inclusion and exclusion criteria from the Endocrinology Department of the Second Xiangya Hospital of Central South University and Xiangya Hospital Central South University.Using random number table method,the patients were assigned into three groups,which were normal temperature (22.0-24.0 ℃) group(n=20),37.0 ℃ group(n=20) and 40.0 ℃ group(n=20).Epiphytic bacteria of diabetic foot wound were cultured to determine the species of infectious bacteria.Professional therapists cleaned wound and changed dressing for the patients.For patients of 37.0 ℃ group and 40.0 ℃ group,0.9% sodium chloride solution used was heated to 37.0 ℃ and 40.0 ℃ respectively,and their wound were cleaned by eddy.For patient of normal temperature group,wound was cleaned by 0.9% sodium chloride of normal temperature in a air-conditioned room with a temperature of 22.0-24.0 ℃.On day 1 and day 4,epiphytic bacteria count was recorded before and after wound cleaning.Bacteria cleaning rate was calculated;wound area was determined on day 4,day 7,day 14,day 21,day 28 and day 35 to calculate healing rate.ResultsThere were 43 (46.7%) strains of gram positive bacteria,47 (51.1%) strains of gram-negative bacteria and 2 (2.2%) strains of fungus.The first three species of gram positive bacteria were staphylococcus aureus,staphylococcus epidermidis and enterococcus faecalis,and the first three species of gram-negative bacteria were pseudomonas aeruginosa,escherichia coli and bacillus proteus vulgaris.On day 1 and day 4,there were not significantly different in epiphytic bacteria count among the three groups before and after cleaning(P>0.05).On day 1,37.0 ℃ group and 40.0 ℃ group were higher than normal temperature group in bacteria cleaning rate(P<0.05);on day 4,there were not significantly different in bacteria cleaning rate among the three groups(P>0.05).There was interaction among the three groups in wound healing rate at different time points (P<0.05);significant differences existed in wound healing rate among the three groups and among different time points (P<0.05).ConclusionThe epiphytic bacteria of diabetic foot wound are mainly gram positive bacteria and gram-negative bacteria.Heated cleanout fluid can improve bacteria cleaning rate and wound healing rate,and 37.0 ℃ can bring marked effect.

【Key words】Diabetic foot；Gram-negative bacteria；Gram-positive bacteria；Wound healing；Temperature

通信作者：黄金，410011湖南省长沙市，中南大学湘雅二医院；E-mail:963975446@qq.com

【中图分类号】R 587.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.011

(收稿日期：2015-08-24；修回日期：2016-03-01)