赵佳佳，杨 展，张利娟，刘素花，张宝凤，张海涛，樊俊雅，张 辉



·论著·

体外反搏治疗心脏X综合征的临床疗效研究

赵佳佳，杨 展，张利娟，刘素花，张宝凤，张海涛，樊俊雅，张 辉

450014 河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心内科

【摘要】目的观察体外反搏(EECP)治疗心脏X综合征(CSX)的近期临床疗效，为CSX的治疗提供理论依据。方法选取2014年1月—2015年6月在郑州大学第二附属医院心内科住院的由经皮冠状动脉造影术(CAG)确诊且符合纳入与排除标准的CSX患者120例为研究对象。采用随机数字表法分为反搏组(60例)和对照组(60例)。对照组给予常规药物治疗，反搏组在常规药物治疗基础上加用EECP治疗。收集患者一般资料，比较患者EECP治疗前1周及出院后1周心绞痛发作次数、静息心电图，入院时及治疗结束时运动耐量(包括运动总时间及开始运动至ST段下降1 mm时间)。结果两组患者治疗前心绞痛发作次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；反搏组患者治疗后心绞痛发作次数少于对照组(P<0.05)；反搏组患者治疗后心绞痛发作次数少于治疗前(P<0.05)。反搏组患者总有效率大于对照组(P<0.05)。两组患者入院时运动总时间、开始运动至ST段下降1 mm时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；反搏组患者治疗结束时运动总时间、开始运动至ST段下降1 mm时间长于对照组(P<0.05)；对照组患者治疗结束时运动总时间长于入院时(P<0.05)；反搏组患者治疗结束时运动总时间、开始运动至ST段下降1 mm时间长于入院时(P<0.05)。结论EECP是治疗CSX的有效方法，值得临床推广应用。

【关键词】微血管性心绞痛；反搏动术；治疗结果

赵佳佳，杨展，张利娟，等.体外反搏治疗心脏X综合征的临床疗效研究[J].中国全科医学，2016，19(18)：2193-2196.[www.chinagp.net]

Zhao JJ,Yang Z,Zhang LJ,et al.Clinical efficacy of enhanced external counterpulsation on cardiac syndrome X[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2193-2196.

心脏X综合征(cardiac syndrome X，CSX)多在因急性冠脉综合征而行冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)的患者中发现[1]，且以女性多见[2]。然而，在经过规范的药物治疗后，仍有相当一部分患者胸痛、胸闷症状得不到缓解，导致其反复住院，多次行CAG，给患者带来了巨大的经济负担[3]。体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一项安全无创的治疗缺血性疾病的技术，2013年欧洲心脏病学会以Ⅱa推荐级别将其纳入稳定型冠心病的临床治疗指南中[4]。本研究旨在观察EECP对CSX的治疗效果，为治疗CSX提供更多理论依据。

1对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)有典型劳力型心绞痛；(2)心电图踏车负荷试验阳性；(3)CAG证实冠状动脉狭窄程度<50%，且心绞痛发作时无ST段抬高及夜间心绞痛发作，可排除冠状动脉痉挛。排除标准：(1)消化道疾病、肺部疾病及其他疾病所致胸痛；(2)显著的肺动脉高压；(3)主动脉瓣中度至重度关闭不全；(4)未控制的心律失常，如频发室性期前收缩、心房颤动；(5)各种出血性疾病或有出血倾向，或用抗凝剂，国际标准化比值>2.0；(6)活动性静脉炎、静脉血栓形成或严重的下肢动脉栓塞性疾病；(7)反搏肢体有感染性病灶。

1.2研究对象及分组选取2014年1月—2015年6月在郑州大学第二附属医院心内科住院的经CAG确诊且符合纳入与排除标准的CSX患者120例为研究对象。其中男33例，女87例；年龄39～72岁，平均年龄(54.8±8.4)岁。采用随机数字表法将患者分为反搏组(60例)和对照组(60例)。患者均签署知情同意书，本研究通过郑州大学第二附属医院伦理委员会审批。

1.3研究方法

1.3.1治疗方法患者均根据病情给予拜阿司匹林肠溶片、他汀类药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。反搏组除接受常规药物治疗外，加用EECP治疗(P-ECP/T1型氧饱和度检测式EECP装置，重庆普施康科技发展有限公司)，30 min/次，2次/d，总计15 d。

1.3.2收集一般资料记录患者性别、年龄、体质指数、吸烟(吸烟时间1年，20支/d被定义为吸烟)情况、空腹血糖水平、高密度脂蛋白(HDL)水平、低密度脂蛋白(LDL)水平、病史(高血压、高脂血症、糖尿病)、用药情况(拜阿司匹林肠溶片、他汀类药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI或ARB)等。

1.3.3记录心绞痛发作次数记录患者EECP治疗前1周及出院后1周心绞痛发作次数。出院时嘱患者记录生活日志，1周后门诊复诊获得出院后1周心绞痛发作次数。

1.3.4评价静息心电图疗效记录患者EECP治疗前1周及出院后1周静息心电图。1周后患者门诊复查静息心电图。静息心电图疗效评价标准：(1)显效：静息心电图缺血性改变恢复正常。(2)有效：静息心电图缺血性下降的ST段回升1 mm以上，但未达到正常水平；或主要导联的倒置T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立。(3)无效：达不到上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/患者总例数×100%。

1.3.5心电图踏车负荷试验检测运动耐量采用豪华型踏车式心功量机(型号EGM-IV)进行心电图踏车负荷试验，采用极量运动试验方案，心电图踏车负荷试验终止标准参考《美国运动医学会指南(American College of Sports Medicine Guidelines，ACMS)运动测试与运动处方指南(第八版)》[5]：(1)达到个人运动极量：年龄预测最大心率(220-年龄)；(2)出现多发性室性期前收缩、室上性心动过速、室性心动过速、束支传导阻滞等心律失常；(3)出现胸痛、胸闷、呼吸短促等，或因疲劳不能耐受运动试验；(4)严重循环障碍症状，如发绀、面色苍白、皮肤湿冷；(5)提高运动负荷量时血压较前下降或心率下降或血压过高〔收缩压(SBP)≥220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压(DBP)≥110 mm Hg〕；(6)出现中枢神经系统症状，如共济失调、头晕、昏厥等。心电图踏车负荷试验阳性标准：(1)运动中出现典型心绞痛；(2)运动中或运动后即刻心电图出现ST段水平或下斜型下降0.1 mV，或原有ST段下降者运动后在原有基础上再下降0.1 mV，并持续2 min以上后逐渐恢复正常；(3)运动中血压下降≥10 mm Hg。记录患者入院时及治疗结束时运动耐量，包括运动总时间及开始运动至ST段下降1 mm时间。

2结果

2.1一般资料比较两组患者性别、年龄、体质指数、吸烟率、空腹血糖水平、HDL水平、LDL水平、高血压病史发生率、高脂血症病史发生率、糖尿病病史发生率、拜阿司匹林肠溶片使用率、他汀类药物使用率、硝酸酯类药物使用率、受体阻滞剂使用率、钙离子拮抗剂使用率、ACEI或ARB使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2心绞痛发作次数比较两组患者治疗前心绞痛发作次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；反搏组患者治疗后心绞痛发作次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。反搏组患者治疗后心绞痛发作次数少于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3静息心电图疗效比较反搏组与对照组治疗前分别有52例、57例患者静息心电图呈缺血性改变，其余患者静息心电图正常。其中反搏组显效26例，有效19例，总有效率86.5%；对照组显效10例，有效15例，总有效率43.9%。反搏组患者总有效率大于对照组，差异有统计学意义(χ2=21.556，P<0.001)。

2.4运动耐量比较两组患者入院时运动总时间、开始运动至ST段下降1 mm时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；反搏组患者治疗结束时运动总时间、开始运动至ST段下降1 mm时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者治疗结束时运动总时间长于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)；反搏组患者治疗结束时运动总时间、开始运动至ST段下降1 mm时间长于入院时，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1　两组患者一般资料比较

注：HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体拮抗剂；a为t值

表2　两组患者心绞痛发作次数、运动耐量比较±s)

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

3讨论

心血管疾病是全球范围内患者死亡的主要原因，冠心病是其最常见类型[6]，然而，临床上因胸痛而就诊的患者中，20%～30% CAG正常或血管狭窄程度<50%[7]，结合典型劳力型心绞痛，心电图踏车负荷试验阳性，且临床上又排除如变异型心绞痛、肥厚性心肌病、糖尿病等导致胸痛的疾病，故被诊断为CSX[8]。CSX因广泛存在冠状动脉微血管内皮功能障碍，也称微血管性心绞痛。CXS患者中尤以绝经后女性常见[9]。长期以来，CSX被认为预后良好，但最近的研究表明，其比一般人有更高的心脑血管事件发生率[10]。CSX的治疗包括药物治疗及非药物治疗，其中药物治疗包括西药(抗心绞痛药、抗动脉粥样硬化药、抗心肌缺血药等)和中药；非药物治疗包括生活方式干预、认知行为治疗、EECP治疗、神经刺激及星状神经节切除术等[11]。EECP治疗CSX的研究在国内外尚不多见，本研究分析EECP对CSX的治疗效果，以期为治疗CSX提供更多理论依据。

EECP是一项无创性心脏辅助循环技术，其在心脏舒张期将双下肢及臀部动脉血驱返至胸腹主动脉，从而提高舒张压；在心脏收缩期前，下肢动脉形成空穴效应，极大降低了心脏的后负荷[12]。EECP治疗时，冠状动脉内舒张压极大提高[13]，从而增加冠状动脉血供，长时间治疗可提高冠心病患者冠状动脉血流储备能力及运动耐量[14]。CSX患者冠状动脉血流储备能力下降，静息情况下心肌缺血症状未表现出来，在心电图踏车负荷试验中，患者心率增快、血压升高、心肌耗氧量增加，当冠状动脉血流量不能随之增加时即发生心肌缺血症状，临床上表现为心绞痛，同时出现心电图ST段下移[11]。本研究结果显示，反搏组患者治疗后心绞痛发作次数少于对照组，反搏组患者治疗后心绞痛发作次数少于治疗前，提示EECP治疗可有效改善患者临床心绞痛症状，与Kronhaus等[15]的报道一致。反搏组患者治疗结束时运动总时间、开始运动至ST段下降1 mm时间长于对照组，对照组患者治疗结束时运动总时间长于入院时，反搏组患者治疗结束时运动总时间、开始运动至ST段下降1 mm时间长于入院时，提示EECP治疗可提高CXS患者运动耐量。静息心电图中ST段下降及T波倒置提示CSX患者存在心肌缺血，本研究结果显示，反搏组患者总有效率大于对照组，提示药物结合EECP治疗可明显改善CSX患者心肌缺血情况。

CSX的发病机制至今并未完全清楚，但其最重要的机制之一被认为是冠状动脉微血管内皮功能障碍[16]。冠状动脉微血管是直径<500 μm的血管，属于营养血管。正常情况下，当心肌需氧量增加时，冠状动脉微血管舒张，从而提供更多的血流以满足心肌需氧量。CSX患者表现为冠状动脉微血管内皮功能障碍，舒血管物质如一氧化氮(NO)分泌减少，而缩血管物质如内皮素1(ET-1)分泌增加[17]。Braith等[18]通过血流介导的血管舒张功能(FMD)的方法证实，EECP治疗后冠心病患者血管舒张功能改善，体内NO水平升高，ET-1水平降低。Gurovich等[19]亦发现，EECP治疗可即时提高血管内皮切应力，促进血管内皮表达内皮型一氧化氮合酶(eNOS)，增加NO的合成，从而改善冠状动脉微血管内皮功能。Kronhaus等[15]认为，EECP治疗CSX的作用机制在于其改善了冠状动脉微血管内皮功能。炎性物质通过影响eNOS的活性降低体内NO水平。Ong等[20]发现，CSX患者中超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平与冠状动脉微血管内皮功能存在负相关关系；Recio-Mayoral等[21]发现，CSX患者体内hs-CRP水平越高，其冠状动脉血流储备能力越低。因此，EECP治疗可降低冠心病患者体内炎性因子水平，可能是治疗CSX的一个作用机制。

本研究尚有一定局限性：(1)观察指标相对主观，没有进行客观指标如血清学指标、冠状动脉微血管内皮功能等的检测；(2)未对治疗患者进行随访，EECP治疗CSX的长期疗效有待进一步研究。

综上所述，EECP是治疗CSX的有效方法，其可以改善患者心肌缺血情况，提高运动耐量，改善冠状动脉微血管内皮功能，值得临床推广应用。

作者贡献：赵佳佳进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；杨展、张利娟、刘素花、张宝凤、张海涛、樊俊雅进行试验实施、评估、资料收集；张辉进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Clinical Efficacy of Enhanced External Counterpulsation on Cardiac Syndrome X

ZHAOJia-jia,YANGZhan,ZHANGLi-juan,etal.

DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the short-term clinical efficacy of enhanced external counterpulsation(EECP) on cardiac syndrome X(CSX) and provide theoretical basis for the treatment of CSX.MethodsFrom January 2014 to June 2015,we enrolled 120 inpatients who were diagnosed with CSX and accorded with inclusion and exclusion criteria from the Department of Cardiology of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University.Using random number table method,we divided patients into EECP group(n=60) and control group(n=60).The control group was given conventional treatment,and the EECP group was given EECP on the basis of conventional treatment.The general data of patients were collected.Comparison was made in the times of angina attack and resting electrocardiogram between the two groups one week before treatment and one week after discharge,and comparison was also made in exercise capacity(including total exercise time and time from the start of exercise to 1 mm decrease of ST segment) between the two groups at admission and when treatment ended.ResultsThe two groups were not significantly different in the times of angina attack before treatment between the two groups(P>0.05);the EECP group had less times of angina attack than control group after treatment(P<0.05).The EECP group had less times of angina attack after treatment than those before treatment(P<0.05).The EECP group had higher overall efficiency than that of the control group(P<0.05).The two groups were not significantly different in total exercise time and time from the start of exercise to 1 mm decrease of ST segment at admission(P>0.05);the EECP group had longer total exercise time and longer time from the start of exercise to 1 mm decrease of ST segment than those of control group when treatment ended(P<0.05).The control group had longer total exercise time when treatment ended than that at admission(P<0.05);the EECP group had longer total exercise time and longer time from the start of exercise to 1 mm decrease of ST segment when treatment ended than those at admission(P<0.05).ConclusionEECP is an effective method for CSX and is worth being promoted in clinical practice.

【Key words】Microvascular angina; Counterpulsation; Treatment outcome

基金项目：河南省医学科技攻关计划重点项目(201402019)；河南省医学科技攻关计划普通项目(201303088)

通信作者：张辉，450014 河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心内科；E-mail：zzzjs@163.com

【中图分类号】R 541.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.016

(收稿日期：2015-11-10；修回日期：2016-03-26)

·疗效比较研究·