王宏伟，汪恩焕，周钟阳，姚运喜，于志华



·论著·

单纯前额叶脑挫裂伤患者认知障碍诊疗结果分析

王宏伟，汪恩焕，周钟阳，姚运喜，于志华

[摘要]目的：探讨前额叶脑挫裂伤患者认知障碍的临床特点及诊疗。方法：应用简易智能精神状态量表(MMSE)、第2版洛文斯顿作业疗法认知功能评定量表(LOTCA)(中文版)、蒙特利尔评估量表中文版(MoCA)、TCD及MRS对2009年-2014年收治的单纯前额叶脑挫裂伤合并轻中度认知障碍的40例患者进行检测，并随机分为2组，观察组和对照组，2组均按照脑挫裂伤常规治疗，观察组在相同的治疗基础上增加奥拉西坦、依达拉奉和高压氧治疗。结果：治疗后，2组各项评分较治疗前有所改善，观察组改善更明显。结论：及时给予奥拉西坦、依达拉奉联合高压氧治疗治疗能明显改善前额叶脑挫裂伤患者的认知功能。

[关键词]额叶； 脑挫裂伤； 认知功能

额叶前部，包括9～12区，为精神和智力的功能区，这一部位的脑挫裂伤多由对冲伤所引起，是颅脑损伤中常见的一种损伤，常常会引起认知功能障碍，对于这一领域的研究越来越受到重视。我科2009-2014年收治的部分前额叶脑挫裂伤后出现轻中度认知功能障碍的患者早期采用奥拉西坦、依达拉奉联合高压氧的方法治疗，恢复良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料选取我院2009-2014年收治的经颅脑CT或MRI证实为单纯前额叶脑挫裂伤患者，纳入标准：(1)均为右利手。(2)昏迷时间小于12 h，GCS评分大于9分，影像上中线移位小于5 mm。(3)外伤前无明显认知功能障碍和精神疾病病史和家族史，排除不配合检查，运动性失语，CT，MRI检查及药物，高压氧治疗禁忌者，用简易智能精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)，进行初步筛查，得分≥10分。(4)排除可能影响认知功能的其他因素(如高血压、糖尿病、高血脂等)。诊断轻中度认知障碍，共40例，其中男27例，女13例；年龄16～72岁。双侧前额叶损伤23例，单侧前额叶损伤17例。随机分为2组，观察组20例，对照组20例。全部行TCD及MRS检查后，用简易智能精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)、第2版洛文斯顿作业疗法认知功能评定量表(LOTCA)(中文版)、蒙特利尔评估量表中文版(MoCA)评定患者治疗前的认知功能。

1.2治疗方法2组均按照脑挫裂伤治疗常规，在保持呼吸道通畅、严密观察意识瞳孔变化，头颅CT动态检查的基础上，均予以脱水降颅压、维持水电解质平衡、改善脑血液循环、能量合剂等治疗。观察组则在第1天就加用奥拉西坦、依达拉奉和高压氧治疗。2组均治疗1个月，予治疗前后采用MMSE，LOTCA，MoCA检测患者认知功能。

2结果

结果显示，治疗后2组评分均有改善(P<0.05)，观察组各项评分均优于对照组(P<0.05)，见表1～表3。

表1　2组患者MMSE评分比较

3讨论

认知功能是在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，它由多个认知域构成，包括定向力、注意、记忆、计算、分析、综合、理解、判断、结构能力、执行能力等等，如果其中某一个认知域发生障碍，就称为该认知域的障碍，如为多个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍，严重影响患者的生活质量，早期诊断和治疗认知障碍具有重要的临床价值。目前对于颅脑损伤后认知功能的评价工具繁多，各有利弊，没有统一标准。MMSE使用方便、计分简单，今年来广泛用于认知功能障碍的检查。MoCA中文版灵敏度高，是国际广泛推荐且已为多国循证医学验证的认知功能障碍的筛查量表，是我国《血管性认知功能损害的专家共识》首推的神经心理检查量表。LOTCA是近年来用于脑损伤患者认知障碍的一种评定量表，检查全面、项目简单，具有良好的信效度[1]。额叶皮质与认知功能密切相关，前额叶被认为是社会认知加工的主要脑区之一。戴伟川、陈峻严等研究认为，额叶底部也参与认知功能，他们认为神经递质乙酰胆碱在认知功能障碍的病理生理机制中发挥一定作用[2]。饶海承、高卫风等研究认为额叶损伤后认知障碍的发生率为81.82%，仅次于丘脑，其视空间及执行功能评分明显低于其他部位损害，这可能是损伤了前额叶-纹状体环路[3]。这为应用奥拉西坦提供了理论依据。奥拉西坦可以通过血脑屏障，主要分布在中隔区，其次海马，皮层和纹状体。具有乙酰胆碱激动作用，能选择性提高皮层和海马区的乙酰胆碱水平，参与中枢谷氨酸系统的作用，提高认知能力，促进脑组织功能代谢，减少脑损伤，保护脑功能，是说明书上明确的用于脑损伤后认知功能障碍和神经功能缺失的药物。我科对额叶脑挫裂伤患者TCD检查见MCA及ACA的峰值流速及均值流速减低，提示脑血流量减少， MRS见左侧额中回皮质下白质和双侧海马的mI/NAA的比值增高，更支持存在血管低灌注状态所致损伤的可能，这些均与文献报道相符[4-5]，这为早期应用依达拉奉及高压氧治疗提供了理论依据。高压氧增加血中氧溶解量，减轻脑水肿，增加缺血区脑组织的血流量，从而打断恶性循环，能有效改善脑外伤认知障

表2　2组患者LOTCA评分比较

表3　2组患者MoCA评分比较

碍[6]。而且有研究认为高压氧可以通过改善一些酶的超表达来改善脑损伤的认知功能障碍[7]。依达拉奉作为一种自由基清除剂，具有亲脂基团，血脑屏障穿透率高，可清除大脑内具有高度细胞毒性的羟基基团，降低羟自由基浓度，抑制脂质过氧化作用，从而抑制迟发性神元死亡；抑制血管内皮细胞损害，减轻脑水肿，改善神经功能[8]。本治疗显示：虽然随着脑挫裂伤患者随着脑功能的恢复，认知功能会得到一定的改善，但早期给予奥拉西坦、依达拉奉联合高压氧治疗后，患者认知功能改善更加明显，不足之处在于病例偏少。

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1.2仪器设备(1)血液透析设备：采取使用德国费森尤斯Fresenius 4008S，4008H，5008，5008S透析机；透析滤器：普通血液透析的透析滤器选择使用Fresenius F6型一次性透析器或Minntech P1350型复用透析器，血液透析滤过的透析滤器选择使用 Fresenius F60S型一次性透析器；透析液采用碳酸氢盐透析液，透析液主要电解质浓度：Ca2+1.25 mmol/L，Na+135～140 mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L。(2)血压计：使用德国费森尤斯Fresenius 4008S，4008H，5008，5008S透析机自带配备的电子充气血压计进行血压的测量。

1.3方法

1.3.1血液透析方案所有患者采用动静脉内瘘或深静脉置管作为透析血管通路，规律进行血液透析治疗，每周血透2～3次；每次透析持续时间为3～4 h；透析血流量为180～400 ml/min，透析液流量为500 ml/min，透析液温度35.5℃～37℃。

1.3.2IDH的监测根据2002年K/DOQI指南对于IDH的定义，将血液透析中收缩压SBP下降≥20 mm Hg(或平均动脉压MBP降低≥10 mm Hg)，或有低血压症状(如腹部不适、恶心呕吐、肌肉痉挛、晕厥等)或需要进行干预措施的情况考虑为IDH存在，并予以及时的记录。

2结果

入组的312名符合观察要求并参与研究的维持性血液透析患者，共完成了33 224人次，发生IDH有12 558人次，占总数的38.7%。其中出现症状进行干预处理的有1 224人次，占总数的3.6%。

2.1糖尿病患者与非糖尿病患者发生IDH事件比较糖尿病透析患者30例，总透析次数为3 194例，其中发生IDH事件的透析次数为2 171次，百分比为67.97%；非糖尿病透析患者282例，总透析次数为30 030次，发生IDH事件为10 387次，百分比为34.59%；前者明显高于后者，差异有统计学意义(P=0.000)。

2.2超滤/体重比值>4%与超滤/体重比值<4%发生IDH事件比较超滤/体重比值>4%的总透析次数为20 592次，其中发生IDH事件的透析次数为10 423次，百分比为50.61%。超滤/体重比值<4%的总透析次数为12 632次，发生IDH事件为2 135次，百分比为16.90%。前者明显高于后者，差异有统计学意义(P=0.000)。

2.3年龄>65岁透析患者与年龄<65岁透析患者发生IDH事件的比较年龄>65岁透析患者136例，总透析次数14 482次，其中发生IDH事件的透析次数为9 817次，百分比为67.79%。年龄<65岁透析患者176例，总透析次数为18 742次，发生IDH事件为2 741次，百分比为14.62%。前者明显高于后者，差异有统计学意义(P=0.000)。

2.4透析患者年龄、糖尿病、心血管疾病、超滤/体重比值和IDH的关系针对透析患者年龄、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病以及超滤/体重比值和IDH的关系，采用多因素logistic回归进行分析。在采取多因素分析的方法前，筛选了单因素分析结果P<0.1的参数，包括了年龄，心血管，糖尿病，UF/Wt等，将其分为超滤/体重比值大于4%和小等于4%2组进行统计学分析比较。多因素logistic回归分析后发现，年龄、糖尿病和超滤/体重比值>0.04和透析中IDH发生有显著的相关性，是IDH事件发生的主要危险因素。而心血管疾病则表现出不太明显的相关性。见表1。

表1　透析中低血压发病主要危险因素的多因素分析

3讨论

随着血液透析技术的日益发展，血液透析患者的生存质量在逐年提高，相应出现的问题也逐渐增加。因此，如何可以更好的提高血液透析患者的生存率和生活质量就显得尤为重要[3-4]。Rosansky[5]在研究中指出，很多血透患者在透析之前，就已经患有冠心病或者糖尿病存在了，而频繁的透析中低血压会显著增加他们在血液透析过程中出现心律失常和猝死的可能，从而增加死亡率。Koch等[6]人也在研究中发现196例合并有糖尿病的血液透析患者中,部分存在复发性的严重IDH的患者更容易发生心肌梗死。不仅如此，IDH的频繁发生，还可能增加血液透析患者内瘘失功的可能。Agarwal[7]在研究中指出，IDH的频繁发作，可能是血管通路血栓形成的重要原因。Chang[8]在另外一个针对1 426例血液透析患者的平均随访3.1年的研究中发现，发生的2005起血管通路血栓事件里，绝大部分都与透析中出现的低血压是有关联的，其中合并有IDH的自体动静脉内瘘血栓形成率提高了近4倍。因此他也明确提出，透析前以及透析中的低血压增加了血管通路血栓的形成率。据此开始，越来越多的研究认为IDH可能是血透患者预后不佳潜在的混合因素之一。

引起IDH发生的危险因素是很多的,它们可能单独或者合并出现，引起血压的波动，导致IDH。巴西Batista等[9]人，在针对巴西88 881例的死亡患者中调查发现，患有糖尿病的终末期肾病患者，死亡率较非糖尿病的终末期患者明显提高。而Racki等[10]人的研究进一步发现，在血透患者中，合并有糖尿病的血透患者生存率也是明显降低的，他们的心血管事件发生率更高，而造成这种后果的原因，不仅仅是来自高血糖本身，可能还与DM造成动脉粥样硬化等因素有关。由此，我们可以推断，合并有糖尿病的患者，因为血管硬化的因素，可能更容易在血透透析过程中，出现对容量改变的不耐受而导致IDH的产生。同时，Tislér等[11]人在针对958例血透患者持续10个月的随访中发现，年龄较大的血透患者(64.4岁对56.9岁)出现透析中低血压的可能明显增加(P<0.001)，经过多变量的分析后证实，年龄是IDH的独立预测因子。在本研究中，我们也发现年龄、糖尿病和IDH具有密切的相关性。将糖尿病、年龄>65岁以及超滤/体重比>4%作为分组标准后，进行统计学分析后发现，以上三个因素发生IDH事件的可能性明显高于对照组。同时经过多因素logistic回归分析后发现，年龄(OR=1.005，95%CI 1.004～1.007，P<0.05)，糖尿病(OR=1.209，95%CI 1.122～1.303，P<0.05)，超滤/体重比>0.04(OR=1.605，95%CI 1.532～1.682，P=0.000)，均为IDH的主要危险因素。同时，我们也发现，患者如合并有冠心病或左心室肥厚等心衰的心血管疾病，并没有明显引起IDH的发生率增加(OR=1.004，95%CI 0.930～1.085，P=0.917)，提示出心血管疾病可能不是引起IDH的主因。

综上分析，血液透析中无症状性低血压现象仍较为频繁(38.7%)，需要引起重视。超滤/体重>4%，糖尿病，年龄是血液透析患者在透析中发生无症状的低血压的独立危险因素。希望通过本研究，有助于降低中国血液透析患者的IDH发生率，从而改善透析患者的预后。但本研究为单中心的回顾性分析，具有一定的局限性，还有待于进行多中心的前瞻性研究进一步证实。

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[作者单位] 安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000 王宏伟(1983-)，男，医师，大学。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.014

[中图分类号]R 651.15

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)04-0414-03

(收稿日期：2016-04-21) 2016-01-17)

Clinical diagnosis and treatment of cognitive impairment in simple prefrontal laceration patients：an analysis of ontcome

WANG Hong-wei，WANG En-huan，ZHOU Zhong-yang，et al.

(Department of Neurosurgery，The Third People's Hospital of Bengbu，Anhui 233000,China)

【Abstract】Objective:To explore the clinical features,diagnosis and treatment of mild cognitive impairment in prefrontal laceration patients.Methods:MMSE,LOTCA,MoCA,TCD and MRS were used to evaluate neurocogintive function in 40 cases of patients with mild cognitive impairment in simple prefrontal laceration between 2009 and 2014 in our department.All the cases were randomly divided into 2 groups (a combined treatment group and a contrast group).The combined treatment group was treated with oxiracetam, edaravone combined with hyperbaric oxygen therapy.Results:The scores were improved compared with those before treatment,and the combined treatment group's improvement was more obvious.Conclusion：Timely administration of oxiracetam,edaravone combined with hyperbaric oxygen treatment can significantly improve the cognitive function of patients with prefrontal laceration.

【Key words】Frontal lobe; Laceration of brain; Cognitive function