李 芯, 蔡 磊， 王克明， 李 洁， 于 璐， 马继光



论著-鼻整形专题

闭合入路肋软骨颗粒游离移植隆鼻术的前瞻性临床对照研究

李 芯, 蔡 磊， 王克明， 李 洁， 于 璐， 马继光

目的 通过前瞻性临床对照研究，探索闭合入路自体肋软骨颗粒移植隆鼻术的临床效果及安全性。方法 共纳入53例受试者。肋软骨组(自体肋软骨颗粒游离移植隆鼻)37例，假体隆鼻组(假体隆鼻+耳郭软骨填充鼻尖)16例。于术前和术后半年根据照片测量患者面部角度，并让患者完成鼻整形结果评价调查问卷。通过SPSS 22.0软件对面部角度及问卷评分进行非参数检验及协方差分析。结果 本组53例受试者中，25例完成半年随访，平均随访6.6个月。两组术后鼻面角、鼻额角、鼻唇角、鼻小柱上唇角及鼻尖突出度差异无统计学意义(P>0.05)。术后问卷调查患者满意度均较高。肋软骨组无术后感染，软骨变形、外露等并发症发生；假体隆鼻组无感染，假体歪斜、卷曲等并发症发生。结论 闭合入路的自体肋软骨颗粒游离移植隆鼻术可塑造出良好的鼻部形态，远期无明显的并发症，可作为假体隆鼻失败者的有效矫治方法。

隆鼻术; 颗粒肋软骨; 闭合入路; 前瞻性临床对照研究

近年来，以肋软骨作为隆鼻材料的开放式鼻整形被越来越多的医师和患者接受[1-2]，然而，肋软骨卷曲及鼻小柱切口并发症也日益增多[3-6]。中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形十七科采用闭合入路的方法行肋软骨颗粒游离移植隆鼻术，对自2014年7月至2015年12月收治的53例患者进行随访，统计分析面部角度及鼻整形结果评价调查问卷。

1 临床资料

本组共53例受试者。肋软骨组(肋软骨颗粒隆鼻)37例，平均年龄(24.78±5.41)岁；假体隆鼻组(假体隆鼻+耳软骨填充鼻尖)16例，平均年龄(26.38±5.16)岁。其中肋软骨组17例完成随访，平均随访(6.68±0.84)个月，假体隆鼻组8例完成随访，平均随访(6.31±1.31)个月。入组的受试者中有9例为二次鼻整形修复的患者，均采用肋软骨颗粒隆鼻的方法进行修复。同时行其他美容手术者肋软骨组13例，假体隆鼻组5例。所有受试者均签署知情同意书；本试验经本院伦理审查委员会批准。

2 方法

2.1 肋软骨组

2.1.1 麻醉及切口设计 患者取平卧位，采用气管插管全身麻醉或局部麻醉镇静。局部浸润麻醉采用0.5%利多卡因+1∶40万肾上腺素。鼻整形手术使用闭合性入路，于患者一侧鼻孔沿着鼻翼软骨内侧脚与外侧脚边缘行皮肤切口。肋软骨采取术于右侧胸部第6肋设计切口，以局部麻醉注射器探到肋软骨结合部，自结合部向胸骨方向设计长约2.0 cm的切口。

2.1.2 肋软骨采取及雕刻 沿亚甲蓝设计线切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌层，显露肋软骨。以骨膜剥离子将第6根肋软骨小心分离、取下，长约3.0 cm，检查无气胸后，将肌肉、皮下组织及皮肤分层缝合。以排水法测量肋软骨的体积，将肋软骨的皮质部切成小于0.5 mm×0.5 mm的颗粒软骨，并装于1 ml注射器内备用(图1～4)。将肋软骨的髓质部切成数条细小的条状，用于支持鼻小柱，备用。

2.1.3 鼻整形手术 于左侧鼻翼缘切口切开皮肤及皮下组织，小弯钳分离皮下组织。以鼻背剥离子于鼻背筋膜下分离至合适的腔隙，将颗粒状肋软骨填充至鼻根、鼻背及鼻尖处，调整至合适形态，适当延长鼻尖。将若干细条状的软骨置于鼻小柱以支撑鼻尖。6-0单丝尼龙线缝合鼻翼切口。

2.1.4 术后护理 于切口侧鼻孔内放置碘纺纱条，24 h后拔除。铝塑鼻夹板外固定，每2 d更换鼻夹板，并清洁鼻部皮肤，外固定至少2周。术后7 d拆鼻部缝线，9 d拆胸部缝线。

2.2 假体隆鼻组

在局部麻醉下采用假体隆鼻结合耳软骨填充鼻尖的手术方法，耳郭软骨大小约为1.0 cm×1.0 cm，用于填充鼻尖防止假体顶破皮肤。术后7 d拆线。

2.3 面部角度测量及问卷调查

于术前和术后半年根据照片测量患者面部角度，包括鼻面角、鼻额角、鼻唇角、鼻小柱上唇角及鼻尖突出度；并让患者完成鼻整形结果评价调查问卷。

2.4 统计学处理

3 结果

3.1 面部角度

肋软骨组术前术后的面部角度经非参数检验发现差异均无统计学意义；假体隆鼻组鼻额角术后较术前增大，差异有统计学意义(P<0.05)，其余面部角度差异无统计学意义(图5～9)。

采用协方差分析比较两组术后面部角度的差异，结果显示鼻面角、鼻额角、鼻唇角、鼻小柱上唇角及鼻尖突出度差异均无统计学意义(表1)。

3.2 问卷满意度

协方差分析显示，假体隆鼻组术后半年问卷满意度评分为23.00±2.45，肋软骨组问卷评分为20.23±1.64，假体隆鼻组优于肋软骨组，且差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 并发症

肋软骨隆鼻组无术后感染，肋软骨变形、外露、卷曲等并发症发生，胸部切口瘢痕较隐蔽。假体隆鼻组亦无感染，假体歪斜、外露等并发症发生。

4 典型病例

例1，患者女性，28岁，因1年前外伤造成歪鼻、驼峰鼻畸形，要求行鼻整形手术改善而就诊。术前见鼻尖稍向右偏，鼻根较低，鼻背可见“驼峰”，鼻尖圆钝，仰头位双侧鼻孔不完全对称。全身麻醉下采用闭合入路驼峰鼻矫正+歪鼻矫正+自体肋软骨颗粒移植隆鼻术。术后7 d拆线，铝塑鼻夹板外固定2周。术后10个月随访时鼻部形态满意(图10a,b)。

表1 肋软骨组与假体隆鼻组术后面部角度比较Tab 1 Postoperative facial angle comparisons between the costal cartilage group and the prosthesis group ±s

例2，患者女性，19岁，因短鼻，鼻部形态不满意来我院要求行自体肋软骨鼻综合整形术。术前见鼻长度不足，鼻根鼻背低平，鼻尖圆钝上旋，鼻孔外露，鼻唇角130°，仰头位见双侧鼻孔呈外八字畸形。采用全身麻醉下闭合入路自体肋软骨颗粒移植隆鼻术。术后随访6个月，鼻长明显延长，鼻小柱延长，双侧鼻孔形态较术前明显改善(图10c,d)。

图1～3 颗粒肋软骨制备 图4 术中注射法颗粒肋软骨隆鼻 图5～9 肋软骨组与假体隆鼻组术前术后面部角度的变化(红色星表示差异有统计学意义P<0.05)

Fig 1-3 Prepared diced costal cartilage. Fig 4 Intraoperative view of diced cartilage rhinoplasty by injection. Fig 5-9 Preoperative and postoperative changes of facial angle analysis between the coastal cartilage group and the prosthesis group (Red star indicated statistical significance (P<0.05).

图10 颗粒肋软骨游离移植隆鼻手术前后对比 a.术前(例1) b.术后10个月(例1) c.术前(例2) d.术后6个月(例2)

Fig 10 Comparison between preview and postview of the patients treated by diced cartilage rhinoplasty. a. preview (Cae 1). b. postview at 10 months (Case 1). c. preview (Case 2). d. postview at 6 months (Case 2).

5 讨论

2000年，土耳其学者Erol[7]报道了2365例患者采用可吸收止血纱布包裹切碎的肋软骨颗粒进行隆鼻的方法，并被称为“土耳其软糖”。因其较好的避免了肋软骨卷曲的发生，临床效果良好，该术式得到了逐步的发展。2008年，Daniel[8]报道了以颞深筋膜包裹肋软骨颗粒的方法。2015年，Yu等[9]发表了以纤维蛋白黏合剂将压碎的肋软骨黏合用于垫高鼻背的技术。2016年，Cerkes和Basaran[10]报道利用腹直筋膜包裹切碎的肋软骨颗粒用于垫高鼻背。本研究探索了颗粒肋软骨游离移植隆鼻的方法，希望能够规避肋软骨卷曲发生。另外，由于在亚洲人开放式鼻整形的鼻小柱切口也有瘢痕增宽、凹陷，形成切迹，以及色素沉着等并发症发生[11]，所以本研究的颗粒肋软骨隆鼻术采用闭合入路[12]。在上述的文献中多是采用筋膜包裹颗粒肋软骨，采用开放式切口，然而亚洲人的开放式切口容易遗留鼻小柱瘢痕，因此，笔者希望能够采用闭合式入路，不用筋膜包裹软骨颗粒，而是通过注射的方法完成手术。

近年来，国际上关于颗粒肋软骨隆鼻术的文献逐渐增多[13-14]，也反应了整形科医师为了避免肋软骨卷曲不断探索，本研究阐述的闭合入路的颗粒肋软骨移植隆鼻术在临床应用上不仅适用于初次隆鼻的求美者，更适合二次鼻整形的修复者，对于短鼻的纠正效果较好。但是，对于鼻背皮肤较薄的患者应慎用，以避免远期鼻背颗粒软骨显露的可能。另外，在肋软骨的处理上，皮质部的肋软骨更容易卷曲，应将其切碎成0.5 mm×0.5 mm以下的细小颗粒，颗粒越小成活性越好，鼻背显露颗粒感的风险越低。

在本研究中根据术前术后照片测量角度测量发现，除了假体隆鼻组的鼻额角在术后有显著性改变，其余均无统计学意义，这也提示我们鼻部形态的评价也许不能够只依据面部角度的变化，鼻作为一个三维复杂的面部结构，应该需要更立体的综合评价体系，方能更好地评价术后形态的改善。另外，在患者问卷评分的调查中发现，假体隆鼻组的问卷评分高于肋软骨隆鼻组，我们认为，这与肋软骨术后较长时间的恢复以及供区的疼痛有关。此外，假体隆鼻的并发症，如假体透光、鼻尖皮肤变薄、假体顶破皮肤大多发生在数年后，而本研究的随访时间为半年，这期间一般假体隆鼻并不会有明显的并发症发生。

在肋软骨综合鼻整形逐渐盛行的今天，我们还需要进一步研究的是如何减少供区的副损伤。首先对肋软骨的切口设计应尽量小，缝合尽量仔细，切口尽量隐藏在乳房下皱襞，这样才能有更多的患者接受肋软骨鼻整形。另外，本研究描述的颗粒肋软骨隆鼻术因未包裹筋膜对软骨颗粒进行固定，因此术后的鼻夹板外固定尤为重要。我们通常采用铝塑鼻夹板外固定至少2周，每2 d更换鼻夹板以保证外固定的力度及切实，同时清洁鼻部皮肤，避免粉刺形成。最后，对于鼻背皮肤较薄的患者，不妨采用颞深筋膜或腹直肌筋膜包裹颗粒肋软骨的方式，以降低鼻背显露肋软骨不规则形态的可能性，不过这种情况只能采用开放式入路，下一步是探索通过埋没导引缝合技术采用双侧鼻翼缘切口完成包裹筋膜的颗粒肋软骨隆鼻术。

[1] 纪 强, 杨建荣, 郭孟杰, 等. 自体肋软骨隆鼻术的效果观察[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(10):593-595.

[2] 邓 萌, 范金财. 自体软骨在鼻整形手术中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2015,26(6):362-364.

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[6] Calvert JW, Brenner K, DaCosta-lyer M, et al. Histological analysis of human diced cartilage grafts[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(1):230-236.

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[8] Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current techniques and applications[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,122(6):1883.

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[14] Idone F. Rectus abdominis fascia versus profunda temporal fascia to wrap diced cartilage grafts in nasal dorsum augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2016 Jun 10.

Diced cartilage grafts for nasal augmentation via endonasal approach: a prospective clinical control study

LIXin,CAILei,WANGKe-ming,LIJie,YULu,MAJi-guang.

(17thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)Correspondingauthor:MAJi-guang,Email:majiguang@psh.pumc.edu.cn

Objective To investigate the effect and safety of diced cartilage grafts for nasal augmentation via endonasal approach after long-term follow-up. Methods Fifty-three patients were divided into two groups; 37 cases in the costal cartilage group (rhinoplasty with free grafting autoallergic costal cartilages granules) and 16 cases in the prosthesis rhinoplasty (prosthesis combined with auricular cartilage filling in the nasal tip) group. All photos and questionnaires were analyzed, and all complications were recorded before and after surgery. Two related sample tests and analysis of covariance were performed through SPSS 22.0. Results Of 53 cases, 25 were followed up for 6 months (the average follow-up period was 6.6 months). There was no statistical significance between the two groups based on photo and questionnaire analysis(P>0.05). No serious complications, include postoperative infection, cartilage deformities,or exposure, were recorded. Conclusion Diced cartilage grafts for nasal augmentation via endonasal approach is an effective and suitable surgery without apparent long-term complications, especially for surgeries that are unsuccessful with prosthesis rhinoplasty.

Rhinoplasty; Diced Cartilage; Endonasal approach; Prospective clinical control study

协和青年基金(33320140098) 作者单位：100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十七科

李 芯(1985-)，女，北京人，主治医师，博士.

马继光，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十七科，电子信箱：majiguang@psh.pumc.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.003

R622

A

1673-7040(2016)10-0584-05

2016-08-05)