张燕，张玉梅，王雯智

(1.陕西省康复医院 妇产科，陕西 西安 710065；2.陕西省人民医院 妇产科，陕西 西安 710068)

桂枝茯苓丸对子宫内膜异位症患者MAPK、p-ERK和VEGF表达的影响

张燕1Δ，张玉梅1，王雯智2

(1.陕西省康复医院 妇产科，陕西 西安 710065；2.陕西省人民医院 妇产科，陕西 西安 710068)

目的 探讨桂枝茯苓丸对子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)患者血清丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)、磷酸化细胞外信号调节激酶(phosphorylated extracellular signal-regulated kinase ,p-ERK)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表达的影响。方法 选取2015年3月～2016年5月陕西省康复医院妇产科收治的126例EMT患者，将其随机分为观察组(n=63)和对照组(n=63)，2组均采用常规西药进行治疗，观察组同时服用桂枝茯苓丸，2组均治疗2个月。比较治疗前后2组血清MAPK、p-ERK和VEGF、肿瘤相关抗原125(tumor related antigen 125,CA125)水平及机体激素水平变化。结果 治疗结束后，观察组血清MAPK、p-ERK、VEGF、CA125较对照组降低显著(P<0.05)；观察组患者血清促卵泡激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol ,E2)、孕酮(progesterone ,P)水平较对照组降低明显(P<0.05)，黄体生成素(luteinizing hormone ,LH)水平在2组间差异无统计学意义；观察组盆腔包块直径较治疗前明显降低，且显著低于对照组(P<0.05)。观察组治疗总有效率96.82%与对照组84.13%差异显著(P<0.05)。结论 桂枝茯苓丸能够抑制MAPK、p-ERK蛋白活性，降低VEGF表达水平，阻断细胞间信号传导通路以及细胞因子与表面受体的结合，从而使细胞分裂和子宫内膜异常增殖得以控制。

子宫内膜异位症；MAPK；p-ERK；VEGF；激素

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是妇科常见疾病，发病率高达10%～15%[1]。临床表现为痛经、月经异常、不孕和盆腔包块等。治疗采取个体化手术治疗是主要方法，但术后存在高复发率和低妊娠率等问题。常规药物治疗中大量激素的使用，也会产生子宫萎缩等副作用[2]。桂枝茯苓丸可改善局部组织血液流变性，调节患者内分泌，使垂体和卵巢性激素分泌水平降低，从而抑制内膜细胞增殖及异常脱落[3]。本文对EMT患者采用桂枝茯苓丸联合西药进行治疗，探讨其对患者丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，MAPK)、磷酸化细胞外信号调节激酶(phospho-extracellular signal regulated kinase，p-ERK)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影响，分析其治疗机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月～2016年5月陕西省康复医院妇产科收治的EMT患者126例，所有患者于治疗前进行血清学检测，入选患者诊断符合《子宫内膜异位症诊断和治疗规范》标准[4](第14届全国妇科肿瘤学会会议)。采用随机、双盲、平行对照法将患者分为观察组(n=63)和对照组(n=63)。对照组年龄27～63岁，平均(44.58±8.63)岁；平均病程(5.47±2.36)年；美国生殖医学协会子宫内膜异位症分期(r-AFS)标准：Ⅰ～Ⅱ期47例、Ⅲ～Ⅳ期16例；痛经情况：轻度痛经或无痛经46例，中、重度痛经17例。观察组年龄25～66岁，平均(44.15±9.24)岁；平均病程(5.52±2.68)年；r-AFS分期：Ⅰ～Ⅱ期48例、Ⅲ～Ⅳ期15例；痛经情况：轻度痛经或无痛经42例，中、重度痛经21例。2组患者年龄、平均病程、疾病分期及痛经程度等一般资料经比较无统计学差异。所有纳入患者均签署知情同意书并经医院伦理会批准。

纳入标准：月经周期正常且术前6个月内没有服用过激素类药物；无严重的心、肝、肾疾病及免疫系统疾病；育龄期妇女，无妇科急性炎症及其他妇科肿瘤。排除标准：合并盆腔炎及不规则阴道出血者；对治疗药物过敏者；拒绝或中途停止本次研究者；妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者均接受醋酸戈舍瑞林缓释植入剂(AstraZeneca UK Limited，国药准字J20120015)3.6 mg/次，1次/月，皮下注射。观察组患者同时服用桂枝茯苓丸(6 g/丸)进行治疗，1丸/次，2次/天。1个月/疗程，2组均连续治疗2个疗程。

1.2.2 观察指标及评定标准：治疗前后采集患者空腹静脉血4 mL，离心后取上清并分装，于-80 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清MAPK、p-ERK、VEGF水平，试剂盒均购自武汉博士德生物制剂有限公司，应用北京博欧实德生物技术有限公司的全自动酶标仪RT6000进行检测。采用放射免疫法测定性激素水平黄体生成素(luteinizing hormone ,LH)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol ,E2)及孕酮(progesterone ,P)水平，仪器为德国SIEMENS-IMMULITE 2000分析仪及配套试剂。采用化学发光法对血清CA125进行测定，仪器为德国罗氏诊断有限公司E170电化学免疫分析仪及配套试剂，其中阳性判断标准为CA125≥35 U/mL。

2 结果

2.1 治疗前后2组血清MAPK、p-ERK及VEGF表达水平比较 治疗前2组患者血清MAPK、p-ERK、VEGF表达水平无差异；治疗后2组患者血清MAPK、p-ERK、VEGF表达水平均较治疗前显著降低(P<0.01)，且观察组明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

组别 例数时间MAPK(μg/mL)p⁃ERK(μg/mL)VEGF(ng/mL)对照组63治疗前6 79±1 242 24±0 2233 09±3 35治疗后5 65±1 48∗1 58±0 27∗19 27±3 53∗观察组63治疗前6 86±1 212 26±0 234 26±3 19治疗后4 23±0 83∗#0 98±0 29∗#7 28±2 25∗#

*P<0.01，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.01，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 治疗前后2组性激素水平比较 治疗前2组患者体内FSH、LH、E2、P水平无明显差异，治疗后观察组FSH、LH、E2、P水平及对照组FSH、E2、P水平均有明显降低(P<0.05或P<0.01)，且2组间FSH、E2、P水平差异显著(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组血清激素水平比较±s)

*P<0.05，**P<0.01, 与治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，##P<0.01, 与对照组比较，compared with control group post-treatment

2.3 治疗前后2组血清CA125水平和盆腔包块直径的比较 治疗前2组血清CA125水平和盆腔包块直径无显著性差异。治疗后2组血清CA125水平和盆腔包块直径均有所降低，且观察组明显低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 治疗前后2组血清CA125水平及盆腔包块直径比较±s)

*P<0.05，**P<0.01, 与治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；##P<0.01, 与对照组比较，compared with control group post-treatment

3 讨论

EMT的发病机制尚未明确，目前临床治疗以消除病灶、缓解疼痛、减少和避免复发为主。腹腔镜手术切除效果虽好，但其术后复发率高，难以清除所有病灶，且过度电凝卵巢，致使卵巢储备功能减弱甚至出现卵巢早衰等情况，无法进行根治[5]。西药主要为对症治疗及激素抑制治疗，促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist ,GnRH-a)是目前公认治疗EMT最有效的药物，通过垂体降调作用使卵巢分泌激素水平下降，但会出现肝肾功能损害、胃肠道反应及因激素水平降低引起的围绝经期症状、骨质疏松等副作用[6]。EMT属中医“癥瘕”“血瘀”等范畴，主要由劳损气血、七情抑郁以及手术创伤等造成气血凝结引起，临床多采用温经散寒和活血化瘀法进行治疗，中西医结合能充分发挥各自的优势，综合提高治疗效果[7]。《金匮要略》[8]早有记载桂枝茯苓丸可破瘀散结、消痈止痛，方中桂枝具有温通血脉、宣通心阳、辛散瘀血等功效，茯苓可健脾祛痰行水，2者为君药，白芍可辅以养血柔肝、缓急止痛，桃仁、丹皮均具有活血化瘀、散结之能效，适用于寒凝血瘀型患者[9-10]。

有研究表明[11-12]肿瘤的发生发展与细胞内信号传导通路密切相关，丝裂原活化蛋白激酶信号通路(MAPK通路)可将细胞外信号刺激传递至细胞内，当受到细胞因子及胞外压力刺激时，MAPK激活MEK-2，进一步磷酸化激活成为p-ERK，p-ERK进入细胞核后，诱导相关基因的表达，最终导致细胞增殖。本研究结果显示治疗后2组患者MAPK、p-ERK均有所下降，且观察组显著低于对照组，表明桂枝茯苓丸抑制了细胞外信号调节激酶的合成与分泌，抑制了信号通路的传导，从而阻止了异常增殖细胞在盆腹腔腹膜及器官内种植、生长、粘附。VEGF可促进组织血管的生成，为异位内膜的生长提供养分，同时VEGF能够促进组织增殖分化，多种癌症组织中均表现血清VEGF水平升高[13-14]。本研究应用桂枝茯苓丸干预后，观察组VEGF水平有明显降低，与仅激素治疗的对照组相比差异显著(P<0.05)。EMT是一种雌激素依赖性疾病，多数患者机体雌激素水平过高。本研究对服药后患者的雌激素水平进行考察，结果显示2组患者经治疗后体内雌激素水平均有所降低，其中观察组患者血清FSH、E2、P水平较对照组降低明显(P<0.05)。说明GnRH-a及GnRH-a联合桂枝茯苓丸均可降低患者雌激素水平，致使异位的内膜萎缩，联合用药效果更佳，FSH、LH、E2和P水平的降低，抑制了患者卵巢和垂体的功能，使残存的子宫内膜异位病灶发生坏死而被吸收。CA125存在于胚胎腔上皮，在输卵管内膜、子宫颈管内膜、胸膜及腹膜中均可检出CA125，其在血清中表达的高低能够反映肿瘤细胞的活性与浸润能力。有研究表明[15]EMT患者血清中CA125较正常人显著增加，且随着病情严重程度而上升。本文研究结果显示，经过治疗，2组患者盆腔包块直径与血清CA125水平明显降低，且观察组降低更为显著(P<0.05)。

综上，EMT患者治疗中加用桂枝茯苓丸，能够抑制MAPK及p-ERK蛋白活性，降低VEGF表达水平，从而阻断细胞间信号传导通路以及细胞因子与表面受体的结合，使细胞分裂和子宫内膜异常增殖得以控制，但关于桂枝茯苓丸的具体作用机制以及药理作用还有待进一步深入研究。

[1] Castro J, Araya G, Inostroza P, et a1. Differential expression of upstream stimulatory factor (USF) 2 variants in eutopic endometria from women with endometriosis: estradiol regulation [J]. Biol Res,2015(48):56.

[2]施鹏. 腹腔镜联合GnRH-α治疗子宫内膜异位症的疗效观察[J]. 中国妇幼保健, 2014, 29(1): 149-151.

[3]沈伟玲. 桂枝茯苓胶囊联合米非司酮治疗子宫内膜异位症的临床疗效及对血清性激素的影响[J]. 中医临床研究, 2013, 5(9): 28-29.

[4]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊治指南[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50(3): 161-167.

[5]Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control[J].HumReprod Update, 2009, 15(4): 441-461.

[6]陈静. GnRH-a对子宫内膜异位症患者术后的疗效及IL-8水平的影响[J]. 实用预防医学, 2011, 18(2): 299-300.

[7]郑玮琳, 梁雪芳, 曹立幸, 等. 子宫内膜异位症血管生成信号通路中西医研究进展[J]. 时珍国医国药, 2016, 27(3): 700-703.

[8]范永升. 金匮要略(供中医类专业用)(普通高等教育十五国家级规划教材)[M]. 中国中医药出版社, 2006.

[9]李晓丽, 崔晓萍. 桂枝茯苓丸治疗子宫内膜异位症探析[J]. 现代中医药, 2010, 30(4): 34-35.

[10]苏春兰. 桂枝茯苓丸对子宫内膜异位症患者血清中IL-10和IL-17的影响[J]. 北方药学, 2015, 12(9): 97.

[11]Gutin J, Sadeh A, Rahat A, et a1.Condition-specific genetic interaction maps reveal crosstalk between the cAMP/PKA and the HOG MAPK pathways in the activation of the general stress response. [J]. Mol Syst Biol,2015,11(10):829.

[12]Chen XH, Ling XM, Shi S. microRNA-106a induces the proliferation and apoptosis of glioma cells through regulating JNK/MAPK pathway[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(7):1221.

[13]Greaves E, Collins F, Esnal-Zufiaurre A, et a1. Estrogen recep-tor(ER) agonists differentially regulate neuroangiogenesis inperitoneal endometriosis via the repellent factor SI IT3[J]. En-docrinology, 2014, 155(10): 4015-4026.

[14]Santoro L, D’Onofrio F, Campo S, et a1. Regression of endothelial dysfunction in patients with endometriosis after surgical treatment: a 2-year follow-up study [J]. Hum Reprod,2014,29(6):1205-1210.

[15]周静, 戴星, 胡鸣, 等. 血清HGF和CA125水平检测对子宫内膜异位症诊断价值的探讨[J]. 重庆医学, 2012, 41(16): 1589-1590, 1592.

(编校：王俨俨)

Effect of Guizhi Fuling pills on MAPK，p-ERK and VEGF levels in endometriosis

ZHANG Yan1Δ, ZHANG Yu-mei1, WANG Wen-zhi2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology, Shaanxi Kangfu Hospital, Xi’an 710065, China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, Shanxi People’s Hospital, Xi’an 710068, China)

ObjectiveTo investigate the effect of Guizhi Fuling pills on the expressions of serum mitogen-activated protein kinase (MAPK), phosphorylated extracellular signal-regulated kinase (p-ERK) and vascular endothelial growth factor (VEGF) in patients with endometriosis (EMT).Methods126 patients with EMs in Department of Obstetrics and Gynecology of Shaanxi Kangfu Hospital from March 2015 to May 2016 were randomly divided into observation group(n=63) and control group(n=63). The 2 groups were treated with conventional western medicine, and observation group were combined with Guizhi Fuling pill. Both groups were treated for 2 months. Before and after treatment, serum MAPK,p-ERK,VEGF, tumor related antigen 125 (CA125) and hormones between two groups were compared [re- and post- treatment.ResultsAfter treatment, the serum MAPK, p-ERK, VEGF and CA125 levels of observation group decreased significantly compared with control group (P<0.05). The serum follicle stimulating hormone(FSH), estradiol(E2)and progesterone(P)levels in observation group were significantly lower than those in control group(P<0.05). There was no difference between 2 groups on the level of luteinizing hormone(LH).The diameter of pelvic mass in observation group significantly reduced than before treatment，and significantly lower than the control group after treatment(P<0.05). The total effective rate of observation group96.82% and the control group 84.13% was significantly different(P<0.05).ConclusionGuizhi Fuling pill could inhibit protein activity of MAPK and p-ERK, reduce the expression of VEGF, block intercellular signaling pathway and connecting of cytokines with surface receptors, consequently, the cell division and the abnormal proliferation of the endometrium could be controlled.

endometriosis; MAPK; p-ERK; VEGF; hormone

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.07.41

张燕，通信作者，女，本科，主治医师，研究方向：妇科、产科诊断与治疗工作，E-mail：gaofeidoc888@163.com。

R711.71

A