秦静　李巧玲　贺今

【摘要】 尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。肺癌是尘肺病常见的并发症， 尤以煤工尘肺并发肺癌为显著。尘肺病并发肺癌早期常无特异的临床表现， 大部分患者就诊时已属中晚期， 往往只能进行保守治疗， 失去手术的最佳时期， 以致生存时间很短。尘肺病并发肺癌发现较晚有很多原因， 最主要的是对于高危人群缺乏早期、有效、特异的诊断方法。现就近年来尘肺病并发肺癌的早期诊断方法研究进展进行综述， 旨在为寻找特异、快速、准确、有效、综合的诊断方法提供有效的依据。

【关键词】 尘肺；肺癌； 诊断方法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.216

尘肺病并发肺癌早期诊断方法有多种， 如影像学检查、内镜检查、实验室检查等检查方法， 在临床工作中， 选择一种或几种检查方法， 应根据患者的病情、年龄、尘肺级别等综合考虑。

1 影像学检查

1. 1 X 线胸片 我国粉尘作业工人常规的健康体检方法为X 线胸片检查， 此种方法是尘肺病诊断和分期的主要依据[1]。我国以高迁伏摄影胸部后前位胸片作为基准， 其他X线胸片， 如胸部数字X线摄影（DR）均作为补充， 在诊断困难或鉴别诊断时应用。高迁伏胸片在观察肿瘤的整体形态上较胸部CT有优势， 在炎性肿块、肺结核、肺脓肿、肺癌等的鉴别中， 有着胸部CT无法取代的作用[2]。

1. 2 螺旋 CT三维重组 尘肺并发肺癌在CT轴位图像上表现为肺内尘肺结节渐进性增大、病灶直径多 >1. 5 cm， 病灶轮廓粗糙、周围出现软组织块影伴边缘分叶和细小毛刺征；复发性阻塞性肺炎等肺癌的基本特征。CT三维重建后处理图像病灶基本特征显示清楚， 尤其能显示病灶与支气管的关系。CT不但能清晰显示尘肺结节病灶的基本特征， 三维重建图像还能从多平面较清晰显示肺内病灶与相关支气管的细微改变， 对尘肺病并发肺癌恶性伴随征象的检出率大大增加， 此方法对尘肺病并发肺癌的早期诊断有重要意义[3]。

1. 3 磁共振（PET-CT）检查 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。此检查可以实现解剖结构和功能两者图像的融合， 由计算机生成最大标准摄取值可以半定量病灶的葡萄糖代谢情况， 对肺单发结节的诊断有较高的敏感度， 对肺癌的诊断、分期和预后判断具有重要的临床意义[4]。PET-CT 融合了正电子发射计算机断层显像（PET） 的功能显像和CT 的高分辨率的优点， 使二者在肺癌原发灶的诊断方面互相印证、诊断的准确性大大提高。

2 内镜检查

2. 1 支气管内超声（EBUS）检查 EBUS有两种检查方式：一种是在支气管镜顶端放置旋转传感器， 这种传感器可以提供360度图像。另一种是在气管镜顶端放置线性传感器这种传感器可以提供50度图像。EBUS可提高孤立肺结节活检的阳性率， 提高早期支气管内肿瘤的检出率， 如原位癌的检出率， 在检出的同时， 可进行局部治疗。但是， 此种方法的缺点是有创， 而且容易产生并发症。

2. 2 电磁导航支气管镜（ENB） 此种检查方法的工作原理是通过获得的肺、支气管的数字图像， 创建其三维虚拟结构。由计算机控制定位探头， 将其引导至CT确定的病灶部位， 通过活检针进行活检[5]。ENB集螺旋CT仿真支气管镜与传统可弯曲支气管镜的优点于一身， 实时引导定位， 准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病灶和纵隔淋巴结获取标本行病理检查， 在未来还可以进行介入治疗。

2. 3 荧光支气管镜（FLB） 此种检查方法是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术进行检查的一种方法。所谓“荧光”是一种辐射冷光的特殊物理现象， 它的特殊在于辐射出的光是冷光， 不产生热量， 这样对检查者是一种保护。某些物体在特定波长光线的照射下， 辐射出的波长比原照射光长的光线， 辐射出的波长较长的光线就是荧光。这种检查方法大大提高了支气管镜对肺癌、癌前期病变早期定位的敏感性[6]。

3 实验室检查

3. 1 痰脱落细胞学检查 是诊断肺癌最常用的方法， 其简单、易行、无创、经济、患者无痛苦， 可反复取材， 对于肺癌的早期诊断、治疗及对肺癌普查发现部分早期肺癌有重要意义[7]。标本采集：①自然咳痰法：嘱患者连续漱口3次， 将口内的唾液吐尽， 深呼吸后用力咳痰， 反复 3～5 次， 咳出肺深部的痰液。为提高检测的阳性率， 连续送检3次。②雾化吸入咳痰法：当患者痰液较黏稠不能自然咳出或患者咳痰力量较弱， 可通过雾化吸入化痰药物， 如盐酸氨溴索等， 获得较好的痰标本。被检者尽量排尽上呼吸道的分泌物， 雾化吸入10～15 min后， 将痰咳入干净的玻璃器内。

3. 2 血清学肿瘤标志物检测 癌胚抗原（CEA）、血清糖类抗

原153（CA153）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）。

理想的肿瘤标志物有以下优点：①特异性强；②灵敏度高；③有助于评价治疗效果；④对肿瘤的复发或转移提供参考；⑤在一定程度上反应恶性肿瘤的大小。CEA 是一种具有人类胚胎抗原特异性的酸性糖蛋白， 当人体产生肿瘤时， 肿瘤细胞快速生长会大量分泌CEA 进入血液。它对腺癌较敏感， 早已应用于临床。CA 主要存在于癌组织中。主要有CA125、CA153、CA199， 这些肿瘤标准物在临床上应用时间较长、种类也较多。CA125在肺癌表达最活跃， 它在肺组织浆膜上皮细胞、呼吸道黏膜柱状上皮细胞和腺体分泌， 当肺瘤细胞中CA125 大量分泌而进入血液。CA199 是肿瘤细胞神经节苷脂， 在胰头癌中呈高度表达， 是消化道肿瘤的常见标志物。CA153增高常见于乳腺癌， 常用于乳腺癌疗效观察和评估预后。在转移性肺癌、肝癌、胰腺癌时， 也有不同程度的增高。NSE 是小细胞肺癌（ SCLC） 的特异性肿瘤标志物， 在肺癌病例中其阳性率为 15%～30%， 但在SCLC 中为 60%～80%。大量报道肺癌标志物单一指标检测的灵敏度及特异性均难以满足临床对肺癌的诊断、鉴别诊断、疗效及预后评估的要求， 多项肿瘤标志物联合检测对于提高肺癌诊断敏感性已经成为共识[8]。

3. 3 基因检测

3. 3. 1 p53、 p27kip1基因蛋白 p53基因蛋白有两种类型， 即野生型和突变型。野生型p53是一种抑癌基因， 其能在一定程度上抑制癌基因的发生、发展。突变型p53没有抑癌功能， 但是它能抑制野生型 p53活性， 甚至使之失活， 从而引起细胞转化、癌变。在肺癌中p53基因蛋白表达阳性率

常>50%。p27kip1基因蛋白与肿瘤的发生、发展有密切关系[9]， 它是通过抑制细胞周期依赖性蛋白激酶而抑制细胞周期的。因为含硅粉尘能增加某些致癌物质的作用， 游离二氧化硅对致癌物质有聚集作用， 使矽肺易并发肺癌。也就是说因接触高浓度二氧化硅所致的矽肺患者若同时又长期接触煤尘， 比单纯接触二氧化硅的人群更易并发肺癌。

3. 3. 2 C-erbB-2 基因 属于癌基因， 它定位于人染色体17q21上， 具有酪氨酸激酶活力， 可与特异性配体结合， 促进细胞有丝分裂并可促其发生恶性转化。人体的正常细胞如果受到癌基因的作用， 在癌基因与抑癌基因调控失衡的情况下， 身体内的癌基因就会被激活， 发生过度表达并导致细胞发生恶性转化。研究表明[10]， 煤工尘肺并发肺癌者C-erbB-2阳性表达率比单纯肺癌组高， 其原因可能是粉尘的局部刺激作用和其中的某些化学物质增加了肺癌的潜在发病机会。C-erbB-2表达与淋巴结转移密切相关， 表明C-erbB-2表达在促使肺癌转移中起着重要的作用。C-erbB-2是判断有无淋巴结转移的重要参考指标， 同时也是煤工尘肺并发肺癌的重要调控基因。

4 讨论

尘肺病是目前我国发病人数最多、危害最严重的职业病。该疾病无有效的根治方法， 长期的病痛折磨， 不仅给患者带来了身体的痛苦， 而且患者容易产生悲观、失望、抑郁等情绪。尘肺病使患者劳动能力降低和生活质量下降， 同时也给这个家庭带来了沉重的负担。我国一直重视尘肺病的防治和保障职业病患者的合法健康权益。尘肺病一旦并发肺癌， 可促使尘肺结节融合， 加速尘肺的进展， 而尘肺又加快肺癌的生长， 二者互为因果。尘肺病并发肺癌早期诊断方法较多， 应根据患者的病情， 适当选择适合患者的一种或几种检查方法， 提高患者肺癌的早期诊断率， 为进一步治疗争取宝贵

时间。

参考文献

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[5] 何安南.支气管镜检查在早期肺癌中的诊断价值.实用老年医学， 2012， 26（1）：74-75.

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[10] 彭俊华， 祝传丹， 申永来， 等.煤工尘肺并发肺癌患者C-erbB-2基因表达的研究.中华劳动卫生职业病杂志， 2003， 21（3）：169-171.

[收稿日期：2015-12-14]