周立祥　陈焕英　贺心良　李娜　齐风燕



MES结合ESRS预测无症状患者缺血性脑卒中的临床研究

周立祥陈焕英贺心良李娜齐风燕

253000山东省德州市中医院脑病科

【摘要】目的本研究探讨MES结合ESRS预测无症状患者发生缺血性脑卒中的应用价值。以及影响MES的相关因素。方法选取ESRS≥3分患者182例，所有患者行MES监测并随访。结果182例患者MES阳性27例(14.8%)。MES阳性组与阴性组高密度脂蛋白[(0.96±0.21) mmol/L比(1.06±0.24) mmol/L，t=2.616,P<0.05]及血小板计数[(274.9±98.9)×109/L比(218.9±65.1) ×109/L，t=2.937,P<0.05]有明显差异。颈内动脉系统(颈总动脉分叉至大脑中动脉M1段)重度狭窄(≥70%)患者MES阳性率(22/81,27.2%)较轻中度狭窄(<70%)患者(5/101,5.0%)高(χ2=18.698；P=0.000)。平均随访时间11.2个月(1～22个月)。总计发生缺血性脑卒中10例，其中3例TIA。MES阳性组缺血性卒中发生率18.5%(5/27),MES阴性组缺血性卒中发生率3.2%(5/155)。通过卡普兰-迈耶分析发现MES阳性组较阴性组发生缺血性脑卒中风险高(log rank=18.675,P=0.000)。结论MES与高密度脂蛋白、血小板数量及颈动脉狭窄程度相关；MES阳性组缺血性脑卒中发生率较阴性组明显升高。

【关键词】缺血性脑卒中颈动脉狭窄颅内栓塞经颅多普勒血小板数量

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.014

有栓子来源的患者(如颅内外大动脉狭窄、房颤、颈动脉内膜剥脱术等)均可检测到微栓子信号(MES)，是目前国内外研究缺血性脑血管病栓塞机制的重要方法。MES在评价斑块稳定性、脑卒中风险及抗血小板聚集治疗方面具有重要意义。MES阳性提示可能存在不稳定斑块，有近期发生缺血性脑卒中可能。目前关于MES与脑卒中关系的研究主要集中在症状性和无症状性颈动脉狭窄患者，而Essen脑卒中风险评分(ESRS)与MES相结合对卒中风险的预测未见报道。我们通过对ESRS≧3分的患者行MES监测并随访，探讨MES阳性率及影响因素并分析MES与缺血性脑卒中的关系。

1资料与方法

1.1研究对象为2012年10月至2014年10月在山东省德州市中医院神经内科门诊就诊患者182例，其中男性89例，女性93例，年龄(64.2±8.9)岁。

1.1.1纳入标准：(1)有脑血管病危险因素，并且ESRS≥3分；(2)既往无缺血性脑卒中病史；(3)颈动脉彩超发现颈动脉粥样硬化的证据；(4)病情允许且配合MES监测；(5)颞窗透声良好，能清晰显示血流频谱。

1.1.2排除标准:(1)严重脏器功能衰竭及晚期癌症患者；(2)颞窗透声差，无法行MES监测；(3)患者不同意或失访。

1.2研究方法

1.2.1收集患者信息：记录患者临床资料如性别、年龄、既往病史(高血压病、糖尿病、心脏病、外周动脉疾病)及吸烟史。选取其中ESRS≥3分的患者抽取空腹血在我院检查甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血糖、白细胞、血小板、国际标准化比值(INR)。收集患者影像学资料(颅脑CT、MR、颅脑CTA、MRA、DSA、经颅多普勒超声、颈动脉超声等)，根据上述相关资料判定颈内动脉系统(颈总动脉分叉至大脑中动脉M1段)狭窄程度，分为轻中度狭窄(<70%)和重度狭窄(≥70%)。

1.2.2MES监测：采用KJ-2V4型经颅多普勒超声仪，Spencer监护头架固定2MHz探头监测大脑中动脉，深度48～60 mm，两点之间距离≥6 mm，取样容积6～12 mm，MES相对强度阈值为4dB，尽可能降低增益值以确保频谱清晰；监测时间为1 h；通过2006专业经颅多普勒V1.3.3记录处理；由经过系统培训的专人行MES监测，监测完毕后脱机回放每一个MES，除外伪差与干扰，经2名神经内科医生同时确认MES；采用1995年国际MES监测专家认可的诊断标准：(1)时间短暂，持续时间<300ms;(2)信号强度高于背景信号>3dB；(3)单方向出现于血流频谱中；(4)伴有尖锐哨声或鸟鸣声。

1.2.3随访：所有入选患者均给予抗血小板聚集、调脂及治疗原发病的药物，采用门诊随访或电话随访方式，询问病情变化及是否按时服药。平均随访时间11.2个月(1～22个月)。随访终点事件为检测到MES侧颈内动脉系统出现缺血性脑卒中(脑梗死和/或TIA)，随访由对MES结果不知情医师完成。

1.3统计学处理

2结果

2.1MES阳性率及影响因素

182例入选患者中有27例MES阳性(14.8%)。在MES监测前182例患者中有157例(86.2%)已应用抗血小板聚集药物(阿司匹林或氯吡格雷)，103例(56.6%)已应用他汀类药物,132例(72.5%)已应用改善循环药物(如丹参)。MES阳性率按MES监测前应用药物时间的不同分组：用药1 d以内(11/67,阳性率16.4%)，用药2～3 d(9/64,阳性率14.1%)，用药4 d及以上(7/51，阳性率13.7%)，三者之间无明显差异(χ2=0.397；P=0.879)。MES阳性组和阴性组在一般情况和既往史方面无明显差异(P>0.05),见表1。甘油三酯、总胆固醇、HDL、LDL、hs-CRP、血糖、白细胞、血小板、INR检查见表2，MES阳性组和阴性组在HDL及血小板计数方面有明显差异(P<0.05)，其余均无明显差异(P>0.05)。颈内动脉系统重度狭窄患者MES阳性率(22/81,27.2%)较轻中度狭窄患者(5/101,5.0%)明显增高(χ2=18.698；P=0.000)。

2.2MES与缺血性脑卒中

182例患者平均随访时间11.2个月(1～22个月)。总计发生缺血性脑卒中病10例，其中3例TIA发作，7例急性脑梗死(2例因急性脑梗死死亡)。另有4例患者死亡；3例死于癌症，1例死亡原因不明(研究按非缺血性脑卒中处理)。27例MES阳性患者中 共有5例发生缺血性脑卒中(其中2例TIA发作，1例因急性脑梗死死亡)，缺血性脑卒中发生率18.5%。155例MES阴性患者中 共有5例发生缺血性脑卒中(其中1例TIA发作，1例因急性脑梗死死亡)，缺血性脑卒中发生率3.2%。通过卡普兰-迈耶分析发现MES阳性患者较MES阴性患者更易发生缺血性脑卒中(log rank=18.675,P=0.000)。

表1　182例患者临床资料比较

注：★为t，其余为χ2。

表2　MES阳性组与MES阴性组各指标比较

与MES阴性组比较，与MSE阴性组比较；*P<0.05，△P>0.05。

3讨论

流行病学资料表明，我国脑血管病在人口死因顺序中居第1、2位。全国每年新发脑血管病患者约为200万人，其中70%为缺血性脑卒中，因此 采用方便快捷的方法预测缺血性脑卒中非常重要，特别是对于存在高危因素的无症状患者意义更加重大。动脉粥样硬化是各种缺血性脑卒中的重要病因，其发病机制之一为斑块表面的纤维帽破裂，粥状物自裂口逸入血流，遗留粥瘤样溃疡，排入血流的坏死物质和脂质形成胆固醇栓子，引起动脉管腔闭塞；同时斑块破裂形成溃疡，胶原暴露，可促进血栓形成。MES是动脉粥样硬化斑块易损性的可靠标志，是预测缺血性脑卒中发生、再发及药物疗效评价的重要标志[1]。

脉狭窄程度等方面的差异进行了统计分析，发现颈内动脉系统重度狭窄(≥70%)患者MES阳性率较轻中度狭窄(<70%)高，而其他因素均未见明显差异。颈内动脉系统重度狭窄患者易于监测到MES可能是由于狭窄处血流速度快，粥样硬化斑块所受切应力大，容易碎裂、脱落，从而形成微栓子[2]。有研究[3]表明阿司匹林、氯吡格雷双抗抗血小板聚集可使颅内外大动脉狭窄患者MES的检出率显著降低，提示大动脉狭窄患者MES可能与血小板有关。本研究结果也发现MES阳性组血小板计数高于MES阴性组，表明 MES可能与血小板数量有关。本研究结果还发现MES阳性组HDL偏低，可能是由于该组患者HDL的内皮保护、抗炎等抗动脉粥样硬化作用减弱，导致血小板易于在血管内皮下粘附聚集，形成微栓子。另外，有研究发现MES与hs-CRP及白细胞数量有关[4]。

在一项关于无症状颈动脉狭窄(≥70%)患者微栓子脑预测卒中的多中心瞻性研究发现MES阳性的无症状颈动脉狭窄患者未来2年内发生同侧脑梗死是MES阴性患者的5.57倍[5]。本研究通过对ESRS≥3的患者182例进行MES监测，并平均随访时间11.2个月(1～22个月)。通过卡普兰-迈耶分析发现MES阳性患者(缺血性卒中发生率18.5%)较MES阴性患者(缺血性卒中发生率3.2%)更易发生缺血性脑卒中。与Markus的研究结果相似。

综上所述， MES与颈动脉狭窄程度、血小板数量及HDL等因素有关。TCD可以有效的检测到MES，根据病史可以对患者进行ESRS；二者结合可以简便有效地对患者发生缺血性脑卒中的风险进行预测，并及时干预，可以减少或阻止急性缺血性脑卒中的发生。

参考文献

[1]申丽红,梁小乐,高旭光.TCD监测微栓子与急性脑梗死OCSP分型的关系及临床价值探讨[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,05(10):34-36.

[2]伊朋,马爱军,姜雪松,等.经颅多普勒微栓子监测93例脑梗死患者分析报告[J].中国超声医学杂志,2013,29(4):289-292.

[3]Wong KS,Chen C,Fu J,et al.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis (CLAIR study):a randomised,open-label,blinded-endpoint trial[J].The Lancet Neurology,2010,9(5):489-497.

[4]马翠苓,潘旭东,马爱军,等.大动脉粥样硬化性脑梗死患者趋化因子CXCL16水平与微栓子检测的相关性[J].中国脑血管病杂志,2012,9(3):118-122.

[5]Markus HS,King A,Shipley M,et al.Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES):a prospective observational study[J].The Lancet Neurology,2010,9(7):663-671.

(2015-12-17收稿)

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2016)03-0197-03