罗国雄　孟庆禹　刘侃　马明辉　武翀　姚远新　张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

论著

异时性上尿路上皮移行细胞癌23例报告

罗国雄1孟庆禹1刘侃1马明辉1武翀1姚远新1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探讨异时发生的上尿路上皮肿瘤的临床特点。方法：回顾性分析1994～2015年收治的24例术后肿瘤复发、对侧上尿路发生移行细胞癌患者资料。结果：术后肿瘤复发、对侧上尿路发生移行细胞癌的病例包括男4例，女19例，异时肿瘤间隔1～124个月，平均49.1个月。随访1～116个月，平均42个月。18例异时性上尿路肿瘤患者死亡，5例存活。结论：尿路上皮肿瘤具有多发性和复发性的特点，应加强早期发现、早期诊断方面的研究。

[关键词]上尿路肿瘤；移行性细胞癌

尿路上皮移行细胞癌transitional cell carcinoma(TCC)具有多源性和高侵袭性的特点。我们回顾性分析1994年7月～2015年7月收治的上尿路肿瘤患者资料，从中筛选出一侧上尿路肿瘤手术后对侧上尿路发生移行细胞癌的异时性尿路上皮肿瘤病例,结合文献复习报告如下。

1临床资料

1994 年7月～ 2015年7月，我们共收治24例一侧上尿路肿瘤手术后对侧上尿路发生移行细胞癌的病例，其中男4例，女19例，年龄46～79 岁，平均61岁。其中有22例患者以无痛性肉眼血尿就诊，1例患者以尿道烧灼感伴腹部坠胀入院。5例患者有膀胱癌手术史，8例患者有肾移植病史，6例伴有肾功能不全，1例为先天性孤立肾患者，18例患者有不同程度的贫血。患者24 h尿量为200～4 100 ml，肌酐58.2～992.5 μmol/L，血红蛋白80～130 g/L，4例行尿脱落细胞荧光原位杂交(FISH)检查，均为例阳性。20例患者行泌尿系B超检查，其中16例明确有双侧占位性病变。14例患者行CT平扫检查，均明确发现肿瘤性病变。10例行MRU检查，均明确占位性病变。8例患者行膀胱镜检查。1例行输尿管镜检查并活检确诊。

2结果

在23例患者中，有10例(43.5%)原发于输尿管，11例(47.8%)原发于肾盂，2例(8.7%)同侧肾盂输尿管同时发现肿瘤。继发部位中，肾盂占12例(52.2%)，输尿管占11例(47.8%)。复发间隔时间1～124个月，平均48.9个月。

在有肾移植手术史的8例患者中，6例左右两侧先后行肾输尿管全长切除术，1例先后行左肾输尿管全长切除术和右肾根治性切除术，1例先后行左肾根治性切除术和右肾根治性切除术。

在无肾移植病史的16例患者中，7例左右两侧先后行肾输尿管全长切除术；2例原发侧行肾输尿管全长切除术，继发侧行输尿管切除和肾造瘘术；1例原发侧行肾盂输尿管全长切除术，继发对侧肾盂癌后行肾盂癌绿激光汽化术；1例行原发侧肾输尿管全长切除术，继发侧肾盂癌行伽马刀治疗；1例原发侧行肾输尿管全长切除术，继发侧行左肾盂输尿管探查术；1例为先天性孤立肾患者，先后行右肾输尿管部分切除和再植术以及左输尿管切除术；3例患者原发侧行肾输尿管全长切除术，对侧复发后放弃手术治疗。随访期间，19例异时性上尿路肿瘤患者死亡，5例存活，随访时间1～116个月，平均42个月。其中3年生存率34.8%(8/23)，5年生存率21.7%(5/23)。

表1　24例上尿路肿瘤患者原发及复发部位统计表

3讨论

上尿路肿瘤占所有尿路上皮肿瘤的5%～10%[1]，发病相对罕见。约17%的上尿路肿瘤会伴有膀胱肿瘤[2]。在伴发膀胱肿瘤的上尿路尿路上皮癌患者中，膀胱癌的复发率为22%～47%[3]，而复发于对侧上尿路的复发率则仅为2%～6%[4]。Crocetti等[5]对异时性肿瘤进行了定义：2个月时间为界，出现的同一类型肿瘤为同时性肿瘤，超过这个时间为异时性肿瘤。本文讨论的重点在异时性发生的上尿路肿瘤上尿路复发。膀胱来源的异时性尿路肿瘤在临床上并不少见，但异时性发生的上尿路肿瘤上尿路复发相对罕见。Hafner等[6]通过对不同部位同时或异时发生的尿路上皮细胞基因变化的研究，发现多中心性发生的尿路上皮肿瘤常常是单克隆性的。由此推论，尿路上皮肿瘤的复发多是由于肿瘤细胞的脱落种植引起的。

Kang等[7]认为肾功能不全、尿毒症和伴发膀胱肿瘤是对侧上尿路复发尿路上皮癌的重要危险因素。据Zhang等[8]报道，肾移植术后接受免疫治疗10年的人群中，恶性肿瘤的发生率在15%左右，其中尤以尿路上皮癌最为常见。Fang等[9]的研究认为，肾移植手术史是对侧上尿路复发肿瘤的一个独立危险因素。本研究中24例患者中8例有肾移植手术史、6例伴有肾功能不全。

间歇无痛性全程肉眼血尿是尿路上皮恶性肿瘤的主要临床特征，本组24例有23以无痛性全程肉眼血尿就诊。由于有原发侧尿路肿瘤病史的提示，可针对性的进行影像学、脱落细胞学及内腔镜检查。通常首选逆行肾盂造影和MRU检查。因患者多伴有肾功能不全，静脉尿路造影及增强CT 检查不作推荐。核医学显像有助于进一步判断患者肾功能。FISH对血尿的定性诊断又具有一定的帮助，本组4例行FISH检查，均为阳性。

肾输尿管全长切除术是治疗上尿路上皮性肿瘤的主要术式。但对于因原发侧上尿路肿瘤行肾输尿管术后的孤独肾患者，对侧复发肿瘤的处理需结合患者肾功能、肿瘤分期分级、肿瘤的部分及术者经验综合处理[10～12]。本组有肾移植手术史的8例患者中，6例左右两侧先后行肾输尿管全长切除术。对于有肾移植手术史的患者，田野等[13，14]认为，肾移植术后发生一侧上尿路上皮肿瘤后，对侧上尿路发生上皮肿瘤的概率很高，在患者身体状况允许的情况下，行对侧上尿路预防性切除非常必要。但对高级别、体积很大、多灶性肿瘤患者，腹腔镜下手术存在相对禁忌证。在术后随访中，Kang等[7]认为对于具有术后对侧上尿路复发肿瘤相关高危因素(尿毒症，伴膀胱癌)的人群，在肾功能良好的情况下，定期进行静脉肾盂造影或逆行尿路造影是必要的。而Holmäng等[15]也认为若患者不伴发膀胱癌，不建议在随访中进行定期尿路造影检查，同时对于伴有膀胱癌的患者，对膀胱癌进行积极早期的干预会有效地改善预后。

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Clinical features of metachronous urothelial TCC(report of 23 cases)

Luo Guoxiong1Meng Qingyu1Liu Kan1Ma Minhui1Wu Chong1Yao Yuanxin1Zhang Xu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

AbstractObjective:To investigate the features of metachronous urothelial transitional cell carcinoma(TCC)and its metachronous characteristics.Methods:A retrospective analysis of patients in our hospital with transitional cell carcinoma of the urinary tract during 1994-2015,and 24 cases developedcontralateralup urinary tract transitional cell cancer.Results:4 cases are males in 24 cases and 19 casesare females,time interval to recurrenceis 1-124 months,with an average of 49.1 months.Follow-up time arranged from 1 to 116 months,average 42 months.18 casesdied,and five cases survived.Conclusions:Urothelial tumors have multifocal features and high recurrence rate which should be strengthened research in early detectionand early diagnosis.

Key wordsurinary tractcarcinoma; transitional cell

通信作者：张旭，xzhang@foxmail.com

收稿日期：2015-10-23

[中图分类号]R737.1

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)02-116-03

Corresponding author:Zhang Xu,xzahng@foxmail.com