常慧



血浆脑钠肽、肌钙蛋白Ⅰ联合D-二聚体检测对急性肺栓塞患者的临床意义

常慧①

【摘要】目的：探讨检测急性肺栓塞（APE）患者血浆脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）与D-二聚体（D-dimer）水平的临床意义。方法：76例APE患者根据栓塞面积分为大面积APE组（n=36）与非大面积APE组（n=40），测定两组患者的BNP、cTnⅠ、D-二聚体水平，同时采用超声心动图检测右心功能，并统计病死率。结果：大面积APE组BNP、cTnⅠ值显著高于对非大面积APE组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），两组D-二聚体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。大面积APE患者患右心功能不全发生率及病死率分别为69.4%与22.2%，均显著高于非大面积APE组的15.0%与2.5%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：通过对APE患者血浆BNP、cTnⅠ水平的检测可对患者进行危险分层及预后评估，D-二聚体水平的检测可作为诊断APE的排除指标。

【关键词】急性肺栓塞； 脑钠肽； 肌钙蛋白Ⅰ； D-二聚体

①新汶矿业集团孙村煤矿医院 山东 泰安 271219

Medical Innovation of China，2016， 13（16）：142-144

First-author's address：Tai'an Xinwen Mining Group Suncun Coal Mine Hospital，Tai'an 271219，China

急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）指的是血栓、脂肪、羊水、空气等多种内源性或外源性栓子导致肺动脉系统栓塞而引起肺循环功能与呼吸功能障碍的一种临床综合征。该病已成为世界仅次于冠心病和肿瘤的第三位导致人类死亡的原因，其中肺血栓栓塞是最为常见的类型，在急性肺栓塞中占较高的比例，肺血栓栓塞的栓子主要来源于静脉系统或右心［1］。APE发生时，可导致肺动脉的广泛阻塞，同时由于神经体液因素以及呼吸功能障碍所致的低氧血症，使肺动脉收缩，增加肺循环阻力，引发肺动脉高压，进而导致右心室的后负荷增加，右心室扩大、急性肺源性心脏病等不良后果［2］。笔者通过检测APE患者BNP、cTnⅠ与D-dimer水平探讨其在该病患者中的临床价值，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取本院于2012年3月-2015年6月期间收治的APE患者76例，其中男45例，女31例，年龄22～68岁，平均年龄（47.6±5.7）岁。所有患者均符合2008年制定的欧洲肺栓塞诊治指南中关于APE的诊断标准，且均经肺动脉CTA检查确认诊断［3］。排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、急慢性感染性疾病、急性冠脉综合症、急性脑血管疾病，所有患者均无慢性肺栓塞或肺动脉高压，无慢性阻塞性肺疾病，无肝、肾功能不全，排除合并免疫功能低下者。所有患者精神状态良好，能够配合治疗与检查。将上述所有患者根据APE病情轻重分为大面积APE组（n=36）与非大面积APE组（n=40）。大面积肺栓塞在临床主要以低血压和休克为主要表现，诊断标准：体循环收缩压＜90 mm Hg，或较患者基础血压降低≥40 mm Hg持续时间≥15 min；影像学检查示栓塞部位≥2个肺叶或7个肺段，并能除外新发生的心律失常以及低血容量或感染中毒所致低血压［4］。两组患者在性别、年龄、基础疾病等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1生化指标检测 所有患者入院后即采集空腹静脉血，分别进行BNP、cTnⅠ与D-dimer检测。⑴BNP：离心机离心取血清于-80 ℃冰箱冻存待测，采用ELISA法，使用美国博适公司Triage BNP快速定量检测仪及其配套试剂进行检测，参考值为＜100 ng/L。⑵cTnⅠ：无需离心，采用美国雅培AXSYM型cTnⅠ快速定量检测仪及其配套试剂，正常值为＜0.3 ng/mL。⑶D-dimer：标本无需离心，使用美国Instrumentation公司提供的HemosIL D-dimer快速定量检测仪及其配套试剂，正常参考值为＜500 ng/ml。

1.2.2超声心动图检查 采用飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪进行彩色超声心动图检查，探头频率为2.5～3.5 MHz，患者左侧卧位，平静呼吸，常规测量左（LV）右心室（RV）大小，计算RV/LV，观察肺动脉主干与双侧肺动脉分之是否存在血栓，同时了解右室壁运动、估测肺动脉压力。若室间隔存在反常运动或右心室扩大或右室功能减低或肺动脉压＞30 mm Hg，即可诊断为右心功能不全［5］。

1.2.3肺动脉CTA检查 采用飞利浦256层螺旋CT，高压注射器以4.5～5.0 mL/s的注射速度将浓度为350～370 mg/mL的造影剂50 mL快速注入患者肘静脉，待锁骨下静脉CT值≥150亨氏单位时开启CT扫描，扫描后使用工作站进行三维重建。肺动脉内见低密度充盈缺损、部分或全部包绕在不透光血流之间或完全性充盈缺损、远端血管不显影时，诊断为肺栓塞［6］。

1.3观察指标 比较两组的BNP、cTnⅠ与D-dimer水平，右心功能不全发生率及病死率。

1.4统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组的BNP、cTnⅠ与D-dimer水平比较 经上述检测及对比分析，大面积APE组患者BNP及cTnⅠ水平均显著高于非大面积APE组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者D-dimer水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者BNP、cTnI与D-dimer水平比较（±s）

表1　两组患者BNP、cTnI与D-dimer水平比较（±s）

组别　BNP （pg/mL）cTnⅠ（ng/mL）D-dimer （μg/L）大面积APE组（n=36）506.32±61.23 11.87±2.32 545.43±62.32非大面积APE组（n=40）96.35±17.45 0.14±0.09 547.87±63.01 t值　2.0296　 2.0301　 2.0266 P值　　＜0.05　　＜0.05　　＞0.05

2.2两组右心功能不全发生率及病死率比较 大面积APE组右心功能不全发生率为69.4%（25/36），显著高于非大面积APE组的15.0%（6/40），两组比较差异有统计学意义（ 字2=23.2546，P＜0.01）；同时大面积APE组病死率为22.2%（8/36），显著高于非大面积APE组的2.5%（1/40），两组比较差异有统计学意义（ 字2=7.0594，P＜0.01）。

3　讨论

引起肺栓塞的原因较多，主要包括非血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中以血栓栓塞最为常见，在肺栓塞中占绝大部分，故通常所说的急性肺栓塞（APE），该病患者肺栓塞的栓子主要来自右心或静脉系统。APE发生时，可导致肺动脉的广泛阻塞，进而通过机械阻力以及神经体液、低氧血症使肺动脉收缩，可导致肺循环阻力的增加，肺动脉高压随之发生。肺动脉高压严重到一定程度即可造成右心后负荷加重，进而右心扩大，急性肺原性心脏病随之而来。已有研究表明，APE已成为当今仅次于肿瘤和冠心病的第三大致死原因［7］。未经正规有效治疗的APE患者的病死率可高达30%以上，而积极有效的治疗则可使之降到2%～8%［8］。近年来随着医学技术的不断进步，我国对APE的认识已有了明显提高，但因该病临床表现较为隐匿，同时其发病机制较为复杂，造成漏诊及误诊较多。该病在临床的表现相对较为复杂，且变化多端。虽然有被称为APE三联征的呼吸困难、胸痛及咯血，但实际临床工作中同时出现上述三联征的患者不足1/3。因此，对于不明原因呼吸困难的患者应提高警惕，注意该病的可能性［9］。

由于APE缺乏特异性临床表现，临床较容易漏诊和误诊，故若能够及时进行病情评估，并对疾病预后作出准确评价，对于治疗方案的制定将具有重要临床意义。BNP作为利钠肽家族的一员，早在1988年被首次发现，其主要由心房、心室的心肌细胞合成和分泌，而当心房或心室的心肌细胞被异常牵拉时，BNP即可释放入血，该指标的异常增高能够反映心肌细胞受损情况。以往对于BNP的研究多局限于循环系统，随着研究的深入，近年来发现该指标在不少肺血管疾病以及急性肾功能障碍患者中也出现明显增高现象［10-11］。本研究中，大面积APE患者血BNP水平显著高于非大面积APE患者，正常情况下BNP在心室的储备较少，仅在心室壁张力异常增高时方可导致其释放入血。大面积APE患者由于栓塞范围较为广泛，体内低氧血症更加明显，肺动脉高压病情越重，进而使右心后负荷更重，右心室心肌细胞所受到的异常牵拉力更大，导致BNP水平更高。也就是说，BNP能够在一定程度上反映APE的病情严重程度。

肌钙蛋白主要存在于骨骼肌与心肌细胞的细丝中，通过钙离子的介导对肌肉收缩起到调节作用。肌钙蛋白主要有三个部分，即cTnⅠ、cTnC以及cTnT。肌钙蛋白复合物于心肌受损后释放入血，4～6 h后血液浓度开始增高，而增高之后cTnⅠ则可在血液中保持大约6～10 d的时间，这就为APE患者的检测提供了时间窗。由于cTnⅠ只在心肌细胞的收缩蛋白Ⅰ中存在，而其他组织细胞均无这一物质，因此该指标对心肌损伤的敏感性与特异性均较高，可作为评价心肌损伤的首选指标［12-13］。本研究中，大面积APE患者cTnⅠ水平显著高于非大面积APE患者，说明大面积APE患者心肌损伤更为严重，而心肌损伤严重者，其心功能必然较差，其预后也将不如非大面积APE患者，故病死率高于非大面积APE患者。

D-dimer是交联纤维蛋白在凝血酶与第十二凝血因子共同作用下的一种特异性降解物，是在多种生理或病理状态下凝血系统激活，通过一系列的生化反应而生成。D-dimer水平的增高能够反映凝血系统与继发纤溶系统的激活以及体内凝血酶活性剂纤溶蛋白水平，是肺栓塞、DIC以及血栓形成等高凝状态的一个重要判断指标。不少研究证实D-dimer 在APE患者中阴性预测值较高，且对包括肺栓塞在内的很多心血管疾病的预后评估与诊断具有重要意义［14-15］。本研究中两组患者D-dimer水平无统计学差异，故不能证实大面积APE与非大面积APE患者的D-dimer升高幅度存在差异。同时由于手术、感染、肿瘤、组织坏死等多种因素均可影响D-dimer水平，且受到年龄与性别的影响，故不能用于APE患者的病情和预后评估。

综上所述，APE患者血浆BNP、cTnⅠ水平检测对患者的病情及预后的评估具有重要临床价值，D-二聚体可作为APE诊断排除指标。APE的诊疗过程中部分生物学指标的检测以及影像学检查，能够在一定程度上影响治疗方案的制定，降低患者病死率及漏诊误诊率，提高患者生存率，值得临床推广。

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Clinical Significance of Brain Natriuretic Peptide（BNP），Cadiac TroponinⅠ（cTnⅠ），and D-dimer Detection in the Acute Pulmonary Embolism（APE ）

CHANG Hui

【Key words】APE； BNP； cTnⅠ； D-dimer

【Abstract】Objective：To discuss the clinical significance of BNP， cTnⅠ and D-dimer detection in patients with APE.Method：76 patients with APE were divided into the massive APE group of 36 cases and the non massive APE group of 40 cases according to the embolization area， then the levels of BNP，cTnⅠ and D-dimer， right heart function and mortality of two groups were contrasted.Result：The levels of BNP and cTnⅠ in the massive APE group were significantly higher than the non massive APE group，the differences were statistically significant（P＜0.05），but no significantly on D-dimer（P＞0.05）.The incidence of right heart function failure and the fatality rate in the massive APE group was respectively 69.4% and 22.2%， significantly higher than 15.0% and 2.5% in the non massive PE group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion：Detection of plasma BNP and cTnI levels can estimate the risk stratification and prognosis in patients with APE， the detection of D-dimer level can be used as an exclusion marker for excluding diagnosis of APE.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.040

通信作者：常慧

收稿日期：（2016-02-17） （本文编辑：周亚杰）