王青雷

【摘要】 目的 分析检测血浆D-二聚体（DD）水平在急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）、急性肺栓塞（APE）和急性主动脉夹层（AD）鉴别诊断中的价值。方法 312例胸痛住院ACS患者（ACS组）， 其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）组210例， 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）组54例， 不稳定型心绞痛（UAP）组48例；28例APE患者作为APE组， 12例AD患者作为AD组， 行冠脉造影正常者35例作为对照组， 均检测DD并进行比较。结果 APE组、AD组、ACS组、对照组患者的DD水平分别为（3.98±3.49）、（4.13±3.56）、（0.17±0.17）、（0.12±0.08）mg/L， APE组、AD组高于ACS组及对照组， 差异具有统计学意义（P<0.01）。ACS组与对照组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。STEMI组、NSTEMI组、UAP组的DD水平分别为（0.16±0.11）、（0.15±0.10）、（0.14±0.09）mg/L， 三个亚组的DD水平均略高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 DD水平的高低有助于ACS、APE与AD的鉴别诊断。

【关键词】 D-二聚体；急性冠状动脉综合征；急性肺栓塞；急性主动脉夹层

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.032

ACS、APE及AD是三种以急性胸痛为主要症状表现， 危及生命的突发性疾病[1]。尽管三种疾病的临床表现具有很大的相似性， 但是在治疗上却是完全不同的。基于此， 本研究对ACS、APE与AD患者的DD水平进行了鉴别诊断， 探讨其应用价值， 并进一步探讨DD水平在不同类型的ACS亚组间的差别， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机选取2012年6月～2015年9月因急性胸病入院且最终确诊为ACS的患者312例（ACS组）， 其中男198例， 女114例；年龄35～72岁；平均发病时间（7.23±6.89）h。其中STEMI组210例， NSTEMI组54例， UAP组48例。将同期进行DD检查的APE（28例， APE组）及AD（12例， AD组）患者纳入研究。入选标准：①STEMI、AD与APE患者， 自发病到入院治疗时间<24 h；②NSTEMI与UAP患者在24 h内出现≥2次的胸痛。选择同期冠脉造影正常者35例作为对照组。

1. 2 DD水平检测 采用胶体金免疫渗透法， 测定选择特种蛋白金标检测仪（Ny-co CardR EADER Ⅱ）。采用DD检测试剂盒及配套试剂；肌酸激酶同工酶（CK-MB）及心肌肌钙蛋白I（cTnI）检测采用干化学荧光免疫法进行检测。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

APE组、AD组、ACS组、对照组的DD水平分别为（3.98±

3.49）、（4.13±3.56）、（0.17±0.17）、（0.12±0.08）mg/L， APE组、AD组高于ACS组及对照组， 差异具有统计学意义（P<0.01）。ACS组与对照组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。STEMI组、NSTEMI组、UAP组的DD水平分别为（0.16±0.11）、（0.15±0.10）、（0.14±0.09）mg/L， 三个亚组的DD水平均略高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

ACS患者、AD患者与APE患者无论是由哪种病因所引起的胸痛都需要给予高度的重视， 迅速准确的做出判断并给予治疗。DD是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后， 经纤溶酶水解产生的特异性降解产物[2， 3]。DD纤溶过程具有特异性， 可对体内的纤溶活性以及凝血活动予以反映， 因此可作为一种标记物[4]。由此可见， 可将血浆DD水平升高用来进行高凝状态的判定， 同时也可作为继发性纤溶与血栓形成的标记物。

当前， 大量临床研究已经证明， ACS患者存在凝血与纤溶平衡的紊乱[5]， 因此理论推测ACS患者应有血浆DD水平升高， 但DD水平与ACS的关系并不像推测中的那样明确， 在ACS中应用尚存在争议[6]；本次研究中， 通过对比ACS与冠脉正常者的血浆DD水平， 结果发现二者水平相当， 分析其原因， 可能是因ACS病变发生时冠脉直径在2～5 mm， 以至于引起的斑块破裂范围和血栓长度均低于直径的2～3倍， 并且与AD患者主动脉损伤及APE患者血栓体积比较所造成的血液及血流波动较小。由于ACS患者斑块破裂引发的症状有1～2周的延迟， 所以在患者发病时对其血浆DD水平进行检测并不能对连续变化做出反映。

文献报道[7]， DD结果阳性不能诊断APE， 临床疑似APE且DD检测结果阳性的患者应行APE影像学检查， 如果有中低危APE风险或不太可能为APE， 且DD结果低于年龄校正的临界值（年龄>50岁患者为年龄×10）的患者， 则可排除PE。《2014年ESCAPE诊治指南》亦指出， 在APE 低中危患者的排除中， 将DD指标水平确定在<500 μg/L。以上结论提示DD对APE的阴性预测价值高， 能够可靠排除APE， 而阳性结果不能直接诊断APE， 需结合其他影像学检测进一步明确。国外文献[8]报道一项前瞻性多中心研究中， 对220例可疑病例纳入了研究， 其中最后确诊AD患者有87例， 500 ng/ml为DD质量浓度临界值， 患者在症状出现的24 h内， 阴性似然比为0.07， 由此将主动脉夹层予以了排除；相关Meta研究分析报道指出， DD临界值取500 ng/ml时， 综合灵敏度、特异度及其95%可信区间分别为0.97（0.94， 0.98）、0.61（0.53， 0.69）， 可作为排除AD的血清学指标， 若DD水平<500 ng/ml，

对于非高危患者， 则无需行进一步检查。当前研究认为， 进行血浆DD水平检测可用于临床上对主动脉夹层与静脉血栓栓塞症的排除， 可发挥重要的作用。

本研究所有APE患者及AD患者DD均明显升高， 与ACS患者DD水平比较差异有统计学意义（P<0.01）， DD处于最高水平的是AD患者， 但与APE二者之间差异无统计学意义（P>0.05）， 如DD正常或轻度增高则大致可排除AD及APE， 如DD明显增高则应通过临床表现、心肌酶学、血气分析及其他影像学检查进一步鉴别出APE及AD。DD检测方法具有快捷、简单与敏感性高等优势， 在检测过程中， 样本采集技术并不会对其造成影响， 针对因急性胸痛到院就诊的患者， 可通过血浆DD水平的检测短时间内做出倾向性的诊断， 对ACS、APE与AD三种疾病做出更快且准确的诊断， 这对减少误诊、挽救患者生命具有重要意义。

参考文献

[1] 叶苹， 罗燕飞， 范小斌， 等. 肌钙蛋白I和D-二聚体联合检测诊断急性心肌梗死的价值. 广州医学院学报， 2012， 40（6）：54-55.

[2] 王名南， 吴小帆， 黄德秋， 等. 血浆D-二聚体、cTnI联合检测在急性肺栓塞中的诊断价值. 中外医疗， 2012， 31（2）：106-107.

[3] 李岳， 邱强. 急性冠脉综合征患者血清胎盘生长因子水平的研究. 临床和实验医学杂志， 2012， 11（5）：347-348.

[4] 张繁之， 黄清， 罗骏， 等. D-二聚体在主动脉夹层中的诊断价值. 天津医药， 2012， 40（3）：283-284.

[5] Olivotti L， Spallarossa P， Piana A， et al. Maximal endothelial tissue plasminogen activator release is not impaired in patients with acute coronary syndromes before heparin treatment. Blood Coagul Fibrindysis， 2001， 12（4）：261-267.

[6] Shitrit D， Shitrit BG， Rudensky B， et al. Determinants of ELISA D-dimer sensitivity for unstable angina pectoris as defined by coronary catheterization. Am J Hematol， 2004， 76（2）：121-125.

[7] Le GG， Righini M， Wells PS. D-dimer for pulmonary embolism. JAMA， 2015， 313（16）：1668-1669.

[8] Suzuki T， Distante A， Zizza A， et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer： the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers （IRAD-Bio） experience. Circulation， 2009， 119（20）：2702-2707.

[收稿日期：2016-04-12]